M
it dem Beschluss des Bundesaus- schusses der Ärzte und Kranken- kassen zur Änderung der Krebs- früherkennungsrichtlinien vom 24. März dieses Jahres ist der entscheidende Schritt zur Einführung eines flächen- deckenden Mammographie-Screening- Programms getan. Ziel der Vertrags- partner ist es, schrittweise bis zum Jahr 2005 bundesweit ein organisiertes, be- völkerungsbezogenes und qualitätsgesi- chertes Mammographie-Screening-Pro- gramm auf der Grundlage der europäi- schen Leitlinien in die vertragsärztliche Versorgung einzuführen. Dieses Pro- gramm soll langfristig zu einer deutli- chen Senkung der Brustkrebssterblich- keit (angestrebt sind 30 Prozent) bei den anspruchsberechtigten Frauen führen.Mit dem Allparteien-Beschluss des Deutschen Bundestages im Sommer 2002 wurde der eindeutige politische Wille, das Mammographie-Screening gegebenenfalls auch über ein Präventi- onsgesetz den anspruchsberechtigten Frauen ab dem Jahr 2003 zu eröffnen, dokumentiert. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sahen sich daraufhin gezwungen, den bis dahin ver- folgten Weg, in Modellvorhaben die Voraussetzungen für die Einführung eines Mammographie-Screening-Pro- gramms zu überprüfen, zu verlassen. Im Herbst 2002 stellten KBV und Kassen in einem Eckpunktepapier klar, dass das Mammographie-Screening in die ambu- lante vertragsärztliche Versorgung un- ter Beachtung der Inhalte der europäi- schen Leitlinien und der bisher vorlie- genden Ergebnisse aus dem Modellvor- haben flächendeckend ab 2003 einge- führt werden soll. Derzeit erfolgt die
konkrete Ausgestaltung der vertragli- chen Regelwerke sowie die Übertra- gung der bisherigen Modellvorhaben in die Regelversorgung. Gleichzeitig beginnt in verschiedenen Regionen Deutschlands der Aufbau von Organisa- tionseinheiten, die das Mammographie- Screening-Programm anbieten können.
Ziel ist es, im Jahr 2005 circa 80 bis 100 regionale Screening-Einheiten aufge-
baut zu haben, sodass flächendeckend den anspruchsberechtigten Frauen zwi- schen dem 51. und dem vollendeten 70.
Lebensjahr ein organisiertes qualitäts- gesichertes Mammographie-Screening- Programm zur Verfügung steht.
Erfolgreich ist das Mammographie- Screening nach Auffassung der KBV und der Krankenkassen, wenn es gelingt, die Brustkrebsmortalität um 30 Prozent zu senken und eine Teilnahmequote von mindestens 70 Prozent zu erreichen.
In der Gesetzlichen Krankenversi- cherung versicherte Frauen haben von Beginn des 51. Lebensjahres an bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres alle 24 Monate Anspruch auf Leistungen des Mammographie-Screening-Programms – unbeschadet ihres bisherigen Anspru- ches auf Leistungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen der Brust. Die- ser Anspruch besteht aber erst dann,
wenn die entsprechenden Voraussetzun- gen in der vertragsärztlichen Versorgung geschaffen sind.
Die Inhalte des Mammographie- Screening-Programms umfassen:
organisierte Einladung, Informati- on und Motivation,
Anamneseerhebung,
Screening-Mammographie,
Abklärungsdiagnostik.
Die Erfüllung dieses Anspruchs er- fordert in der ambulanten vertragsärzt-
Mammographie-Screening
Flächendeckendes Angebot bereits im Jahr 2005
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die
Spitzenverbände der Krankenkassen verfolgen das Ziel, die Brustkrebssterblichkeit um 30 Prozent zu senken.
Andreas Köhler Bernhard Gibis Armin Mühlich
Grafik
lichen Versorgung den Aufbau eigenstän- diger Organisationseinheiten, die die Inhalte in einer organisierten Scree- ning-Kette umfassend anbieten. Hierzu wird ein nationales Versorgungspro- gramm aufgebaut, das von den Spitzen- verbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesverei- nigung in einer Kooperationsge- meinschaft überwacht wird. Das na- tionale Versorgungsprogramm wird in 20 bis 23 regionale Versorgungs- programme gegliedert, wobei die räumliche Gliederung im Wesentlichen den Gebietsgren- zen der Kassenärztlichen Verei- nigungen entsprechen wird.
In einem regionalen Versor- gungsprogramm wird in Ab- hängigkeit von der Anzahl der anspruchsberechtigten Frauen je 800 000 bis 1 000 000 Ein- wohner eine Screening-Einheit entstehen. So wird beispielswei- se das regionale Versorgungspro- gramm der Kassenärztlichen Vereini- gung Berlin drei Screening-Einheiten vorsehen.
Eine Screening-Einheit besteht aus der Mammographie-Einheit, der Be- fundungs-Einheit und dem Assess- ment-Zentrum. Daneben arbeitet eine Screening-Einheit eng mit derjenigen Organisation zusammen, die das Einla- dungssystem steuert. Zusätzlich ist die Screening-Einheit mit der evaluieren- den Stelle, der Referenzpathologie und dem Referenzzentrum zur Zusammen- arbeit verpflichtet.
In der Mammographie-Einheit findet die eigentliche Screening-Mammogra- phie statt. Vor der Mammographie er- folgt die Anamneseerhebung durch die Frau anhand eines standardisierten Fra- gebogens. In der Befundungs-Einheit wird die Doppelbefundung der Mam- mographie-Aufnahmen durchgeführt.
Ergibt sich aus der Screening-Mam- mographie der Verdacht auf eine maligne Erkrankung, erfolgt eine weitergehende diagnostische Abklärung im Assessment- Center. Die diagnostische Abklärung be- steht in der Regel aus mammographi- schen Zielaufnahmen, der Mamma-So- nographie, den Biopsieverfahren, selte- ner dem Mamma-MRT und der histologi- schen Untersuchung. Das Ergebnis der Abklärungsdiagnostik wird der Frau mit-
geteilt. Bestätigt sich der Malignomver- dacht, werden die notwendigen therapeu- tischen Konsequenzen veranlasst. Mit dem Assessment-Center arbeitet der hi- stologisch tätige Arzt eng zusammen.
Auch für die histologischen Befundungen wird eine Doppelbefundung mit Refe- renzpathologien angestrebt.
Besondere Aufgaben hat der ver- antwortliche Arzt einer Screening-Ein- heit. Er
organisiert die Doppelbefundung der Mammographie-Aufnahmen,
nimmt die abschließende Beurtei- lung vor und führt eine Drittbefundung bei unterschiedlichen Beurteilungser- gebnissen durch,
organisiert die Abklärungsdiagno- stik,
führt die Fallkonferenzen durch,
führt die Maßnahmen zur Quali- tätssicherung durch,
führt die in der Screening-Einheit vorhandenen Dokumentationsdaten zusammen und leitet sie an die zustän- digen Stellen weiter,
arbeitet eng mit den Referenzzen- tren zusammen.
Referenzzentren sind organisatorisch der Kooperationsgemeinschaft unter- stellt und betreuen gebietsübergrei- fend mehrere regionale Versorgungs- programme. Krankenkassen und KBV gehen davon aus, dass im Jahr 2005 circa sechs Referenzzentren aufgebaut sein müssen. In den Re- ferenzzentren, die üblicherweise an Screening-Einheiten ange- gliedert sind, findet neben den Schulungsmaßnahmen für die am Screening-Programm teil- nehmenden Ärzte auch die Versorgungsforschung zur Wei- terentwicklung des Mammogra- phie-Screening-Programms zum Beispiel im Hinblick auf die digitale Auf- nahmetechnik statt.
Die Kooperationsgemeinschaft so- wie die Referenzzentren werden auch verantwortlich für das nach den EU- Leitlinien notwendige Zertifizie- rungsprogramm sein. Sie beraten zudem die Kassenärztlichen Vereini- gungen in ihrer Aufgabenstellung und überprüfen das Qualitätsmanagement des regionalen Versorgungsprogramms und der Screening-Einheiten.
Die im Rahmen der Doppelbefun- dung der histologischen Untersuchun- gen zu entwickelnden Referenzpatho- logien werden eng mit den Referenz- zentren kooperieren. Während das As- sessment-Center innerhalb einer Scree- ning-Einheit eine eigenständige räumli- che und organisatorische Struktur hat, in der sich alle an der Screening-Kette beteiligten Vertragsärzte zusammenfin- den, ist die Organisation der Mammo- graphie-Einheiten an die Gewährlei- stung einer wohnortnahen Versorgung gebunden. So kann es zentrale Struktu- ren der Mammographie-Einheit an ei- nem entsprechend geeigneten Standort in der Region, losgelöst von der kurati- ven Versorgung, geben. Daneben ist auch der Einsatz mobiler Mammogra- phie-Einheiten möglich. Auch die An- bindung einer Mammographie-Einheit an eine radiologische oder gynäkologi- sche Praxis ist denkbar, wenn eine voll- ständige räumliche und organisatori- sche Trennung der Versorgung des Screening-Programms von der kurati- ven Versorgung gegeben ist.
Mögliche Verteilung der Screening- Einheiten in Deutschland
Die Befundungseinheit kann einer- seits räumlich an die Mammographie- Einheit gebunden sein, andererseits an das Assessment-Center. Unabhängig da- von müssen Mammographie-Einheit, Be- fundungs-Einheit und Assessment-Cen- ter eine durchlaufend organisierte und dem internen Qualitätsmanagement und der externen Qualitätssicherung unterlie- gende Struktur darstellen. Die Absiche- rung der Qualität in der gesamten Scree- ning-Kette unterliegt dem programmver- antwortlichen Vertragsarzt. Die gesamte Struktur wird durch die Kooperationsge- meinschaft oder durch die Referenzzen- tren, gegebenenfalls auch durch eine be- auftragte externe Stelle zertifiziert.
Für die Qualitätssicherung werden besondere Anforderungen an die fach- liche Befähigung sowie die technischen Voraussetzungen definiert. Es wird spe- zifische, auch für die nichtärztlichen Mitarbeiter in der Mammographie-Ein- heit notwendige und ständig zu über- prüfende Voraussetzungen geben für:
– die Erstellung von Mammographie- Aufnahmen und deren Beurteilung,
– die im Assessment-Center stattfin- dende Ultraschall-Diagnostik,
– Biopsie, eventuell Kernspintomo- graphie sowie
– die Beurteilung von histologischen Präparaten.
Für angestellte Krankenhausärzte werden ebenfalls Anforderungen an die fachliche Befähigung beschrieben, so- fern sie an multidisziplinären Fallkonfe- renzen teilnehmen werden. Als techni- sche Voraussetzungen, die einer ständi- gen Qualitätsüberprüfung unterliegen, werden Anforderungen an die apparati- ve Ausstattung der Röntgeneinrichtun- gen, die Konstanz der diagnostischen Bildqualität der Mammographie-Auf- nahmen, die apparative Ausstattung der Ultraschall-Diagnostikgeräte sowie die diagnostische Bildqualität der Ultra- schall-Aufnahmen definiert.
Von besonderer Bedeutung sind die Anforderungen an die fachliche Befähi- gung zur Beurteilung von Mammogra- phie-Aufnahmen. Sie sind belegt, wenn der Arzt
>die für den Strahlenschutz erfor- derliche Fachkunde der Kassenärztli- chen Vereinigung vorlegt,
>die fachlichen Voraussetzungen zur Ausführung und Abrechnung von Lei-
stungen der kurativen Mammographie gegenüber der Kassenärztlichen Verei- nigung nachgewiesen hat,
>an einem interdisziplinären Kurs zur Einführung des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening teilgenom- men hat,
>einen Spezialkurs zur Beurteilung von Screening-Mammographie-Aufnah- men absolviert hat,
>gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung eine Tätigkeit von minde- stens 40 Stunden an fünf aufeinander folgenden Tagen in einem von der Ko- operationsgemeinschaft anerkannten Referenzzentrum nachweisen kann.
Die Kassenärztliche Vereinigung wird daraufhin eine Genehmigung zur Beur- teilung von Screening-Mammographie- Aufnahmen aussprechen, die zunächst für zwölf Monate gilt. In diesem Zeit- raum muss der Arzt die Beurteilung von Screening-Aufnahmen von mindestens 3 000 Frauen unter Supervision (in Form der bereits erwähnten Drittbefundung) nachweisen. Gleichzeitig muss er in die- sem Zeitraum erfolgreich an der Beur- teilung einer von der Kooperationsge-
meinschaft erstellten Fallsammlung von Screening-Mammographie-Aufnahmen teilgenommen haben.
Zur Aufrechterhaltung der Genehmi- gung muss der Arzt nach einem Jahr nachweisen, dass er bei mindestens 5 000 Frauen innerhalb von jeweils zwölf Monaten Screening-Mammogra- phie-Aufnahmen beurteilt hat. Kann diese Forderung nicht erfüllt werden, muss der Arzt die Beurteilung der Scree- ning-Mammographie-Aufnahmen von mindestens 3 000 Frauen innerhalb ei- nes Zeitraumes von zwölf Monaten un- ter Supervision nachweisen. Darüber hinaus muss der Vertragsarzt für die Fortdauer seiner Genehmigung inner- halb von drei Kalenderjahren an einer anerkannten Fortbildungsveranstaltung von mindestens 15 Stunden Dauer teil- genommen haben und regelmäßig an den vorgeschriebenen Konsensuskonfe- renzen, Sprechstunden zur Abklärungs- diagnostik und multidisziplinären Fall- konferenzen teilnehmen. Zusätzlich ist eine erfolgreiche Teilnahme an Verfah- ren zur Selbstüberprüfung gefordert.
Die hohen Anforderungen an die Qualität, insbesondere der persönlichen
DÄ: Mit dem Mammographie-Screening wird erstmals ein bevölkerungsbezogenes Präventionsprogramm in der ambulanten Versorgung eingeführt. Sind die Vertragsärzte darauf vorbereitet?
Eckert:Das Problem besteht nicht in der Einführung an sich, sondern in der Schnellig- keit, mit der dieses Programm eingeführt wer- den wird. In kürzester Zeit sind große organisa- torische Aufgaben zu bewältigen, die ein abge- stimmtes Verfahren der beteiligten Vertrags- ärzte ermöglicht. Von den Ärzten haben wir aber ein sehr positives Echo bekommen, und in den meisten KVen laufen bereits Vorbereitun- gen für die Einführung.
DÄ: Die Qualitätsanforderungen sind sehr hoch. Skeptiker könnten darin eine schwer zu nehmende Hürde für ein flächendeckendes Angebot sehen.
Eckert: Die Qualitätsanforderungen sind nicht nur auf Drängen der Politik, sondern ganz besonders vonseiten der KBV so hoch gesteckt worden. Es werden heute bereits flächen- deckend kurative Mammographien durchge- führt. Deren Qualität ist durch den rein präven- tiven Ansatz im Screeningverfahren zu verbes- sern. Dazu gehören eine Mindestanzahl von Befundungen durch den untersuchenden Arzt,
obligate Doppelbefundungen und ein straffes System der Informationsvernetzung. Wir sind sicher, dass nach den Schulungen in kürzester Zeit das flächendeckende Mammographie- Screening Bestandteil unseres ambulanten Versorgungsangebots sein wird.
DÄ:Mit welchen Kosten rechnen Sie für das Screening, und wie wird es finanziert?
Eckert:Die hohen Qualitätsanforderungen bedingen einen auch über das übliche Maß hin- aus hohen Kostenansatz. Nach flächendecken- der Einführung rechnen wir mit jährlich circa 450 bis 530 Milliionen Euro für das Mammogra- phie-Screening. Der einzelne Screening-Fall wird etwa 132 Euro betragen. Die Krankenkassen ha- ben zugesichert, diese Kosten außerhalb des Ho- norarbudgets der Vertragsärzte zu übernehmen.
Nachgefragt
Dr. med. Wolfgang Eckert ist Mitglied im Vorstand der Kas- senärztlichen Bun- desvereinigung und Vorsitzender der KV Mecklenburg-Vor- pommern.
Foto: Bernhard Eifrig
Voraussetzungen, machen im Hinblick auf den Bevölkerungsbezug (Einla- dungswesen) eine Versorgungsplanung notwendig. Die Deutschlandkarte zeigt die Überlegungen zum Aufbau regiona- ler Versorgungsprogramme und der hierzu notwendigen Screening-Einhei- ten. Diese Screening-Einheiten werden von der KVen in Verbindung mit der Kooperationsgemeinschaft ausgeschrie- ben. Entsprechend qualifizierte Ver- tragsärzte können sich bewerben. Im Bewerbungsverfahren soll Gruppen von Vertragsärzten, die im Sinne von Apparategemeinschaften zusammen- wirken wollen, der Vorrang vor einzel- nen Vertragsärzten gegeben werden. In jedem Fall muss aber für eine Scree- ning-Einheit ein programmverantwort- licher Arzt durch die Kassenärztliche Vereinigung auf Vorschlag der Gruppe der Vertragsärzte benannt werden.
Derzeit werden sowohl für das Aus- schreibungsverfahren als auch für die ge- forderte räumliche Abgrenzung die ent- sprechenden Voraussetzungen in den Bundesmantelverträgen erarbeitet. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KBV formulieren gerade die konkreten vertraglichen Regelungen mit dem Ziel, entsprechende Beschlüsse im dritten Quartal 2003 zu fassen. Un- mittelbar danach können die Ausschrei- bungen der Screening-Einheiten in den regionalen Versorgungsprogrammen be- ginnen. Sobald ein regionales Versor- gungsprogramm zertifiziert ist, können in der Gesetzlichen Krankenversiche- rung Leistungen des Mammographie- Screenings angeboten werden. Parallel hierzu werden Vertragsverhandlungen mit der privaten Krankenversicherung aufgenommen, um auch privatversicher- te Frauen in das Mammographie-Scree- ning-Programm einzubinden. Schließ- lich sind im Zusammenhang mit der Röntgenverordnung und dem Daten- schutz noch begleitende Regelungen zu treffen, um das nationale Versorgungs- programm ins Leben rufen zu können.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1240–1243 [Heft 19]
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Andreas Köhler Kassenärztliche Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Straße 3, 50931 Köln E-Mail: AKoehler@kbv.de
D
as Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin ist in Deutschland in allen Impffragen die entscheidende In- stanz. Von ihm werden im Namen der Ständigen Impfkommission (STIKO)1 regelmäßig für alle impfenden Ärzte ver- bindliche Verlautbarungen herausgege- ben. Diese Empfehlungen haben auch in- sofern Relevanz, als damit ein Rechts- schutz für den impfenden Arzt und den Patienten gewährleistet ist. Wer die Ver- lautbarungen und öffentlichen State- ments des RKI kritisch mit dem Stand der zurzeit tatsächlich möglichen Schutz- maßnahmen vergleicht, wird bedenkli- che Diskrepanzen entdecken.Für den Fall eines bioterroristischen Angriffs mit Pockenviren hat das RKI ei- nen dreistufigen Krisenplan entwickelt:
Phase 1: Vorbereitungsphase. Kauf von Impfstoffen et cetera.
Phase 2:Erster Pockenfall außerhalb von Deutschland. Dann sollen hierzulan- de medizinisches Hilfspersonal und an- dere Bevölkerungsgruppen geimpft wer- den, die für die Aufrechterhaltung des öf- fentlichen Lebens erforderlich sind.
Phase 3:Auftreten eines oder mehre- rer Pockenfälle in Deutschland. Dann sollen bei einzelnen Pocken-Fällen großflächige „Abriegelungsimpfungen“
durchgeführt werden, bei zahlreichen Fällen soll die ganze Bevölkerung inner- halb kürzester Zeit geimpft werden.
Unter anderem hat dieser Plan von Beginn an den Schönheitsfehler, dass laut Aussage des RKI erst Ende 2003 genügend Impfstoff für alle vorhanden sein wird. So sagte der Leiter des RKI, Prof. Dr. med. Reinhard Kurth, in einer Talk-Runde im TV-Sender Phönix am
26. März, dass bislang 65 Millionen Impfstoffe zur Verfügung stünden und dass, wenn nötig, die erforderlichen Impfstellen „innerhalb eines Tages ste- hen könnten“. Ebenso äußerte sich In- nenminister Schily. Schaut man sich aber im Lande um, so wird man zu die- ser Aussage keine Entsprechungen fin- den. So hat die Ärztekammer Schles- wig-Holstein erst Anfang April mit er- sten Schulungen von Impfärzten begon- nen. Nach Einschätzung des Leiters des Katastrophenschutzes im Innenmini- sterium Schleswig-Holstein, Helmut Preugschat, wird das Land erst im Herbst so weit sein. Skepsis scheint auch andernorts zu herrschen. So wurde am 12. und 13. April in Michaelisdonn, Kreis Dithmarschen, vorsorglich eine simulierte Massenimpfung durchge- führt mit dem Ergebnis: „Die 112 Impf- stellen im Lande bräuchten im Ernstfall mehr Zeit, aber auch mehr Personal, um in fünf Tagen die Bevölkerung ge- gen Pocken zu schützen.“
Impf-Kapazität
Ich habe in meiner Praxis bis Anfang der Siebzigerjahre regelmäßig Kinder gegen Pocken geimpft. Bei optimaler Organisa- tion und Assistenz kann ein Impfarzt am Tag circa 500 Personen impfen. Im Falle eines „worst case“, eines nicht auszu- schließenden schlimmsten Szenarios, müssten innerhalb von nur fünf Tagen 80 Millionen Menschen geimpft werden.
Geht man davon aus, dass für das Um- funktionieren von Turnhallen und ande- ren öffentlichen großen Räumen, für die Benachrichtigung, die Rekrutierung von Hilfspersonal, die Bereitstellung von
Katastrophenschutz
Mehr Realitätssinn ist gefordert
Kritische Anmerkungen zur aktuellen Situation des Katastro- phen- und Zivilschutzes in Deutschland am Beispiel
eines eventuellen bioterroristischen Angriffs mit Pockenviren
1Ständige Impfkommission im Robert Koch-Institut, Berlin;
Internet: www.+ki.de/GESUND/STIKO.HTM-2k
Transportkapazitäten et cetera zwei Tage benötigt werden, so blieben für die ei- gentliche Impfung drei Tage. In dieser Zeit könnte ein Impfarzt 1 500 Personen impfen. Das heißt, dass bundesweit 50 000 Impfärzte benötigt würden,um die- se Aufgabe zu erfüllen. Zum Zeitpunkt der Vorlage des RKI-Krisenplans war das Vorhandensein einer solchen Zahl von Impfärzten illusorisch. Daran hat sich bis heute nichts geändert. Die Versi- cherung des RKI, ad hoc große Teile der Bevölkerung impfen zu können, kann daher nicht den Tatsachen entsprechen.
Ein seriöser Katastrophenschutz, der diese Bezeichnung verdient,
sollte sich näher an der Rea- lität orientieren. Dass die Bundesregierung Verunsiche- rungen der Öffentlichkeit ver- meiden möchte, ist verständ- lich. Wenn sie sich allerdings nur darauf beschränkt, bedeu- tet das, dass hier eine Politik der Beschwichtigung betrie- ben wird, ohne dass eine tatsächliche substanzielle Ab- sicherung gewährleistet wäre.
Eine solche Haltung ent- spricht eher dem Reaktions- muster einer Public-Relation- Agentur und nicht der einer
Gesundheitspolitik, die sich strikt an der Sorgfaltspflicht einer staatlichen Behör- de ausrichtet, die allein schon wegen ih- rer Monopolstellung in ihrer Zuständig- keit eine besondere Verantwortung hat.
Realistische Einsichten auf der Grundla- ge fachlicher Kompetenz sollte den Vor- rang bei allen Planungen und Vorberei- tungen haben. Eine zu große Nähe zu den Intentionen der Politik kann hier für das RKI nicht gut sein.
Es sei auch angemerkt, dass eine soli- de, Menschenleben rettende Beratung der zu Impfenden bei dieser Massenimp- fung unter Zeitdruck völlig undenkbar ist. Das bedeutet, dass Organtransplan- tierte mit immunsuppressiver Dauerthe- rapie, HIV-Infizierte, Schwangere, Asth- matiker unter Corticosteroid-Medikati- on, Ekzematiker und viele andere, die nicht geimpft werden dürfen, ein unge- schützter Personenkreis wären. Dieser Personenkreis bekäme nur dadurch eine Überlebenschance, wenn alle anderen Personen innerhalb der strengen Frist von fünf Tagen durchgeimpft würden,
weil dann die Überträgerkette unterbro- chen würde. Hier gibt es erhebliche Dis- krepanzen zwischen Planspielen und möglichen Szenarien in der Realität, nicht zuletzt wegen der zu erwartenden Panikreaktionen unter diesem Zeit- druck.
Auch der Begriff „Abriegelungs-Imp- fungen“ beinhaltet viele offene Fragen.
Er suggeriert die Sicherheit einer Schutz- maßnahme, die in der Realität sehr wahr- scheinlich nicht erreicht werden kann.
Der Einsatz von Biowaffen im Rahmen des Terrorismus wird nicht auf dem fla- chen Lande stattfinden, sondern wegen
der größeren Effizienz in Ballungsgebie- ten. Bei der hohen berufsbedingten Mo- bilität der Menschen sowie dem Ausmaß des Individualverkehrs ist die Wirksam- keit einer Abriegelungs-Impfung nur vorstellbar, wenn gleichzeitig mit einer sehr schnellen Massenimpfung im Um- kreis der ersten Pockenerkrankung auch die Verkehrsströme angehalten würden.
Wie soll man sich das etwa im Großraum Hamburg oder im Ruhrgebiet vorstel- len? Wie viele Tausend Polizisten und Hilfspolizisten müssen in so einem Fall sofort einsatzbereit sein? So etwas ist bis- lang nicht organisiert.
Da der pockeninfizierte Patient schon fünf Tage vor dem Ausbruch der typi- schen Effloreszenzen, die in der Regel erst zu einer Diagnose führen, per Tröpf- cheninfektion hochinfektiös ist, dürfte ei-
ne Abriegelung und ein Zurückverfolgen aller Kontaktpersonen bei dem Ausmaß unserer Mobilität unmöglich sein.
Mögliche Abläufe
Hier geben die Abläufe beim letzten Pockenfall in Deutschland 1970 in Me- schede2einen realitätsnahen Einblick in mögliche Abläufe. Ein deutscher Elektri- ker war mit hohem Fieber und Durchfäl- len aus Pakistan zurückgekehrt. Zuerst wurde eine Typhus-Erkrankung ange- nommen. Erst die typischen Effloreszen- zen nach einigen Tagen brachte die Diagnose
„Pocken“. In und um Meschede wurden da- mals sofort 120 000 Per- sonen geimpft.Selbst un- ter Quarantäne-Bedin- gungen kam es zu 17 Er- krankungen in der Um- gebung.
Heute, bei bereits er- loschenem Impfschutz bei Älteren und den nicht geimpften Jungen, bei fehlender Infrastruk- tur für sofortige Impfun- gen, sähe die Bilanz we- sentlich anders aus. Ein ähnlicher Fall er- eignete sich 1972 im Kosovo, wo ein heimkehrender Pilger die Pocken ein- schleppte. Weil die Kontakte nicht mehr rückwirkend zu eruieren waren, wurden damals in wenigen Tagen 19 Millionen Menschen geimpft und so ein weiterer Ausbruch eingedämmt. Auch hier war der Ablauf der Katastrophe von dem schnellen Impfen und dem damals noch bestehenden höheren Durchimpfungs- grad bestimmt.
Die Entscheidung des RKI und des Paul-Ehrlich-Institutes, in Anbetracht der Impfnebenwirkungen zum gegen- wärtigen Zeitpunkt eine prophylaktische Pockenimpfung abzulehnen, ist ein sehr schwerer und verantwortungsvoller Ent- Ärzte und speziell ausgebildete Krankenpfle-
ger während einer Schutzübung, bei der das Vorgehen beim Auftreten einer hochan- steckenden lebensbedrohlichen Krankheit geprobt wurde (hier im Dezember 2002 in Frankfurt/Main)
2Siehe dazu auch Literatur: „Die dunkle Seite der Biotech- nologie“ von Donald A. Henderson. Er leitete zwischen 1966 und 1977 die Kampagne der WHO zur Ausrottung der Pocken. Später spielte er eine wesentliche Rolle bei Initiie- rung des globalen Impfprogramms der WHO, dank dem bis heute weltweit 80 Prozent der Kinder gegen sechs wichtige Krankheiten geimpft werden. Ab 1990 als Dekan und wis- senschaftlicher Berater für die Präsidenten Bush sen. und Clinton tätig.
Foto:ddp
schluss. Auch wenn diese Entscheidung von vielen Seiten kritisiert wird, zum Bei- spiel vonseiten einiger CDU-Politiker, so muss sie doch ausschließlich in den Hän- den dieser Institution mit ihrer Kompe- tenz bleiben. Es würde aber leichter fal- len, eine solche Entscheidung zu akzep- tieren, wenn dem nicht das Erlebnis von leichtfertigen Beschwichtigungen an an- derer Stelle entgegenstünde.
Überdies sei bemerkt, dass die alleini- ge Fokussierung auf eine Gefahr durch Pocken nicht die aktuelle Szene abbildet.
Nach Aussage von Prof. Stefan Schubert (Universität Leipzig)3wird gegenwärtig möglicherweise an 50 anderen Erregem hinsichtlich ihrer Verwendbarkeit als Biowaffe geforscht. Insofern ist ein voll- ständiger Schutz der Bevölkerung gegen noch unbekannte Erreger nicht zu errei- chen. Hier geht es aber um eine seriöse Prophylaxe im Bereich des zurzeit Mach- baren, und da sind die Möglichkeiten bei weitem nicht erreicht. Vor allem sind mehr Öffentlichkeit als Voraussetzung für eine andere Bewusstseinslage und ein anderer Informationsgrad in der Bevöl- kerung notwendig.
Nach wie vor ist der Katastrophen- schutz reine Ländersache, während der Zivilschutz eine Angelegenheit des Bun- des ist4. Doch der Wirrwarr an Zustän- digkeiten, der schon bei der Flutkatastro- phe offenbar wurde, scheint noch nicht beseitigt zu sein.
Hier vergleichsweise ein Blick auf ent- sprechende Anstrengungen in anderen Ländern: In den USA wurden allein für das Jahr 2003 3,6 Milliarden US-Dollar für die Entwicklung und Beschaffung von Impfstoffen und Antibiotika bereitge- stellt. Es werden dort Biowaffen-Einsätze trainiert und mit Massenimpfungen bei medizinischem Personal und Soldaten begonnen. Präsident Bush fordert die Be- völkerung zur freiwilligen Pockenimp-
fung auf. Daneben wird mit Hochdruck an einem Impfserum gegen Milzbrand gearbeitet. Hier ist zu bemerken, dass ein solcher Vorsprung in der Prävention durch einen höheren Durchimpfungs- grad der Bevölkerung mit einem moder- nen Impfstoff oder die Verfügbarkeit von ausreichenden Mengen an Antibiotika (zum Beispiel gegen Milzbrand) – und sei es nur die logistische Vorbereitung von geschulten Hilfskräften – auch einen stra- tegischen und politischen Vorteil gegen- über anderen Ländern darstellt, die die- sen Schutz nicht haben.
Benachrichtigung im Ernstfall
Eine weitere Lücke im Katastrophen- schutz wird erkennbar, wenn man unter- sucht, wie die Menschen vom Ernstfall benachrichtigt würden. Von den ur- sprünglich über das Bundesgebiet ver- teilten 70 000 Sirenen sind nach Beendi- gung des Ost-West-Konfliktes nur noch circa 40 000 einsatzbereit. Die Gemein- den konnten so die Wartungskosten und die Mieten an die Hauseigentümer spa- ren. Vielerorts sind modernere „stille“
Alarmwege, zum Beispiel für die Feuer- wehr, eingeführt worden. Die Situation ist hier von Landkreis zu Landkreis ver- schieden. So sind in Hamburg die Sire- nen weitgehend abgeschafft, während in Kiel noch jeder Dachstuhlbrand bei Tag wie bei Nacht großräumig per Sirenenge- heul angezeigt wird.
Man kann davon ausgehen, dass im Ernstfall die notwendige allgemein ver- bindliche, eindeutige und schnelle Infor- mation nicht lückenlos funktionieren wird. Nicht jeder hat immer und überall ein Radio an, und die Information über Megaphone durch Polizeiwagen dauert zu lange. Notwendig wäre eine im ganzen Bundesgebiet einheitliche und jedem be- kannte Information, welche die Men- schen, ganz gleich, wo sie sich befinden, sicher erreicht und sie auffordert, sofort das Radio einzuschalten oder eine Infor- mationsquelle zu suchen.
Auch sei erwähnt, dass die bis Ende der 80er-Jahre noch gültige Regelung, nach der auch Privatpersonen beim Bau eines Schutzraumes in ihrem Hause vom Staat einen Zuschuss bekamen, seit ei- nem Jahrzehnt nicht mehr gilt. Dieses Ausblenden der Möglichkeit eines Kata-
strophen-Szenarios, das Verharren in ei- ner Illusion unberührbarer Sicherheit, trotz deutlicher politischer Signale,die ei- ne veränderte globale Situation anzei- gen, scheint in Verkennung ihrer Pflich- ten von unseren Funktionsträgerm sogar gestützt zu werden. Sei es wegen emp- findlicher finanzieller Lücken, sei es, um das Land ruhig zu halten.
Die Welt ist nach dem schnellen mi- litärischen Sieg im Irak nicht sicherer ge- worden. Der Terrorismus ist die Waffe der Ohnmächtigen, und ihre Zahl wird durch diesen und die vielleicht noch kommenden Kriege anwachsen und das Ausmaß ihrer Ohnmacht auch. Die Not- wendigkeit, sich nicht nur logistisch und organisatorisch, sondern auch mental und psychologisch auf diese neuen Ver- hältnisse vorzubereiten, ist mit der Ten- denz unserer Funktionsträger zur Be- schwichtigung und Schönfärberei unver- einbar.
Es spricht vieles dafür, dass wir uns in Zukunft werden darauf einstellen müs- sen, mit einem anderen Wachheitsgrad, mit einer anderen Bewusstseinslage, mit der latent wachsenden Terrorismusge- fahr als ständigem Begleiter zu leben.
Das bedeutet Aufmerksamkeit in der Öf- fentlichkeit, aber auch private Vorsorge, soweit dies möglich ist. Hier ist das sinn- voll Machbare noch in keiner Weise er- reicht. Das bedeutet vor allem das Einbe- ziehen dieser Vorstellung in unser Le- bensgefühl, es kompatibel zu machen mit unserer privaten Lebensfreude, mit Ur- laubsplanungen et cetera. Ein Ausblen- den, Nicht-wahrhaben-Wollen, bildet nicht die Realität ab und bietet keinen Ausweg aus dem Konflikt zwischen der verständlichen Tendenz zur Verdrängung und den Erfordernissen der Wirklichkeit.
Daraus ergibt sich ein wichtiger und neuer Aufgabenbereich für Zivil- und Katastrophenschutz, durch eine breite und offene Diskussion und durch eine er- kennbar realitätsnahe Vorsorge das Ver- trauen der Menschen wiederzugewinnen und an diese neuen Realitäten zielstrebig heranzuführen. Diese Aufgabe ist bisher nicht ansatzweise erfasst.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1243–1245 [Heft 19]
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Horst Hoffmann Aalborgring 38, 24109 Kiel
3Prof. Dr. med. Stefan Schubert, Universitätsklinikum Leip- zig, Abteilung Infektions- und Tropenmedizin im Zentrum für Innere Medizin.
4Bundesverwaltungsamt – Zentralstelle für Zivilschutz – Deutschherrenstraße 93–95, 53177 Bonn;Telefon: 0 18 88/
3 58-0; Fax: 0 18 88/3 58-58 03. Internet: www.bundesver waltungsamt.de; E-Mail: poststelle.zfz@bva. bund.de. Eine Broschüre „Für den Notfall vorgesorgt“ kann dort kosten- los angefordert werden. Siehe dazu auch: „Bluebook“, eine Informationsschrift des Landesgesundheitsamts Baden- Württemberg.Vorsorge und Medizin. Management bei Ver- letzungen durch biologische Waffen. E-Mail: gesundheits schutz@lga.bwl.de. Quellennachweis: http://www.usam riid.army.mil/education/bluebook.html
