FORMULAR
zur Vereinbarung gemäß § 140a SGB V zum Pilotprojekt Telemedizin-Assistenz (TMA) im ländlichen Raum in Rheinland-Pfalz
Teilnahmeerklärung Ärztin/Arzt
Bitte zurücksenden an:
Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz
Regionalzentrum Trier Balduinstraße 10 - 14 54290 Trier
oder Telefax: 06131 326-327
Hiermit erkläre ich,
Name __________________________________, Vorname ________________________________, LANR ____________________,
meine Teilnahme an der Vereinbarung „TMA“ zwischen der KV RLP und den beigetretenen Krankenkassen.
■ Ich bin umfassend über die Ziele und Inhalte der Vereinbarung sowie über die Freiwilligkeit der Teilnahme informiert und werde die Regelungen gegen mich gelten lassen.
■ Ich bin mit der Veröffentlichung meines Namens und den Angaben zu meiner Praxis gemäß Anlage 5 auf einer Teilnehmerliste einverstanden.
■ Ich erkläre, dass ich die Voraussetzungen gemäß § 4 der oben genannten Vereinbarung als teilnehmende Ärztin/teilnehmender Arzt erfülle.
■ Mir ist bekannt, dass ich die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen des Vertrages von mir geltend gemacht werden, nicht gegenüber den Patienten selbst geltend machen darf. Die er- brachten Leistungen werden über die KV RLP abgerechnet.
■ Ich habe die Möglichkeit, bei der KV RLP einen Antrag auf Förderung zur Finanzierung der Ausstattung für das Projekt zu stellen. Im Übrigen habe ich die Fördervoraussetzungen zur Kenntnis genommen und bin mit diesen einverstanden.
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Datum Unterschrift/Stempel der ausführenden Ärztin/des Arztes
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Datum Unterschrift/Stempel der Vertragsärztin/des Vertragsarztes
bzw. der abrechnenden Stelle
(anstellende Vertragsärztin/anstellender Vertragsarzt/
BAG/MVZ/Einrichtung)
Bei der Teilnahme von Berufsaus- übungsgemeinschaften muss jede Ärztin/jeder Arzt der Berufsaus- übungsgemeinschaft eine eigene Erklärung an die KV RLP senden!
