Anlage 3
zum Vertrag vom 15. September 2014 zur Durchführung eines Hautkrebsvorsorge-Verfahrens nach
§ 73 c SGB V zwischen der BARMER GEK und der KV RLP ab 1. Oktober 2014
Teilnahmeerklärung Ärzte
Bitte zurücksenden an:
Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz
Regionalzentrum Trier Balduinstraße 10 - 14 54290 Trier
oder Telefax: 06131 326 327
Hiermit erkläre ich meine Teilnahme an dem vorgenannten Vertrag.
Ich bin umfassend über die Ziele und Inhalte des Vertrages informiert. Ich erkläre, dass ich die Voraus- setzungen der Vereinbarung als teilnehmender Arzt erfülle und
Facharzt für Haut- oder Geschlechtskrankheiten/Dermatologe bin.
Ich werde die Regelungen des Vertrages gegen mich gelten lassen. Mir ist bekannt, dass die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen des Vertrages geltend gemacht werden, nicht gegenüber dem Patienten selbst geltend gemacht werden dürfen. Die erbrachten Leistungen werden über die KV RLP abgerechnet.
Mir ist bekannt, dass ich im Falle von Vertragsverstößen von einer weiteren Teilnahme an dem Vertrag ausgeschlossen und/oder die Vergütung gekürzt werden kann. Über mögliche rechtliche Konsequenzen bin ich informiert.
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Datum Unterschrift / Stempel des ausführenden Arztes
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Datum Unterschrift / Stempel des Vertragsarztes bzw.
der abrechnenden Stelle
(anstellender Vertragsarzt, MVZ, Institut) Bei der Teilnahme von Berufsaus- übungsgemeinschaften muss jeder Arzt der Berufsausübungsgemeinschaft eine eigene Erklä-rung an die KV RLP senden!
