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Sofern Aufwendungen für eine Brille geltend gemacht werden

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Academic year: 2022

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Sofern Aufwendungen für eine Brille geltend gemacht werden

Eine Abrechnung nach der Beihilfenverordnung ist ohne die spezifizierten Angaben nicht möglich und fernmündliche Auskünfte werden aus Datenschutzgründen verständlicherweise vielfach nicht gege- ben.

Bitte vom Augenoptiker ausfüllen lassen

Anlage zur Rechnung vom _______________________________________________

Die bezogenen Gläser haben folgende Eigenschaften:

entspiegelt getönt phototrop

Kunststoff Gleitsicht höherbrechend

R €

Grundpreis weißes Glas ohne Entspiegelung

L €

R €

Mehrpreis für höher- brechende Ausführung

L €

R €

Mehrpreis für Gleit- sichtausführung

L €

R €

Mehrpreis für Kunst- stoffausführung

L €

R €

Mehrpreis für einfache / Super- Entspiegelung

L €

R €

Mehrpreis für konstante Tönung

L €

R €

Mehrpreis für phototrope Gläser

L €

R €

Kosten für konstante Tönung (bei phototroper Ausführung)

L €

R €

Sonstiges:

L €

Gesamtbetrag für Gläser €

___________________________________________

Unterschrift und Stempel des Optikers

Referenzen

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