Sofern Aufwendungen für eine Brille geltend gemacht werden
Eine Abrechnung nach der Beihilfenverordnung ist ohne die spezifizierten Angaben nicht möglich und fernmündliche Auskünfte werden aus Datenschutzgründen verständlicherweise vielfach nicht gege- ben.
Bitte vom Augenoptiker ausfüllen lassen
Anlage zur Rechnung vom _______________________________________________
Die bezogenen Gläser haben folgende Eigenschaften:
entspiegelt getönt phototrop
Kunststoff Gleitsicht höherbrechend
R €
Grundpreis weißes Glas ohne Entspiegelung
L €
R €
Mehrpreis für höher- brechende Ausführung
L €
R €
Mehrpreis für Gleit- sichtausführung
L €
R €
Mehrpreis für Kunst- stoffausführung
L €
R €
Mehrpreis für einfache / Super- Entspiegelung
L €
R €
Mehrpreis für konstante Tönung
L €
R €
Mehrpreis für phototrope Gläser
L €
R €
Kosten für konstante Tönung (bei phototroper Ausführung)
L €
R €
Sonstiges:
L €
Gesamtbetrag für Gläser €
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Unterschrift und Stempel des Optikers