Anlage 4
zum Vertrag zur Durchführung eines Hautkrebsvorsorge-Verfahrens nach § 73 c SGB V zwischen dem BKK-Landesverband Mitte und der KV RLP
Teilnahmeerklärung Ärzte
Bitte zurücksenden an:
Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz
Regionalzentrum Trier Balduinstraße 10 - 14 54290 Trier
oder Telefax: 06131 326 327
Hiermit erkläre ich
Name:____________________Vorname:____________________LANR:__________________
meine Teilnahme an dem vorgenannten Vertrag.
Ich bin umfassend über die Ziele und Inhalte des Vertrages informiert. Ich erkläre, dass ich die Voraussetzungen der Vereinbarung als teilnehmender Arzt erfülle und
Facharzt für Haut- oder Geschlechtskrankheiten/Dermatologe bin.Ich werde die Regelungen des Vertrages gegen mich gelten lassen. Mir ist bekannt, dass die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen des Vertrages geltend gemacht werden, nicht gegenüber dem Patienten selbst geltend gemacht werden dürfen. Die erbrachten Leistungen werden über die KV RLP abgerechnet.
Mir ist bekannt, dass ich im Falle von Vertragsverstößen von einer weiteren Teilnahme an dem Vertrag ausgeschlossen und/oder die Vergütung gekürzt werden kann. Über mögliche recht- liche Konsequenzen bin ich informiert.
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Datum Unterschrift / Stempel des ausführenden Arztes
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Datum Unterschrift / Stempel des Vertragsarztes bzw.
der abrechnenden Stelle
(anstellender Vertragsarzt, MVZ, Institut) Bei der Teilnahme von Berufs- ausübungsgemeinschaften muss jeder Arzt der Berufsausübungs- gemeinschaft eine eigene Erklä- rung an die KV RLP senden!