Teilnahmeerklärung
zur Vereinbarung
über die Durchführung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen
(U 10 / U 11)
zwischen der Techniker Krankenkasse, der Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinierung sowie der bvkj-Service GmbH
Bitte zurücksenden an:
Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz
Regionalzentrum Trier Balduinstraße 10 - 14 54290 Trier
oder Telefax: 06131 326 327
Hiermit erkläre ich
Name ____________________ Vorname ____________________ LANR __________________, meine Teilnahme an dem oben genannten Vertrag.
Ich bin umfassend über die Ziele und Inhalte der Vereinbarung informiert.
Ich erkläre, dass ich die Voraussetzungen der Vereinbarung als teilnehmender Arzt erfülle und
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin bin.
oder
hausärztlich tätig bin und mindestens 30 Kinderfrüherkennungsuntersuchungen / Quartal innerhalb der letzten vier Quartale durchgeführt habe. (Nachweis bitte beigefügen)
oder
Facharzt für ________________________ bin und zusätzlich den Nachweis über eine ab- geschlossene Weiterbildung in Kinder- und Jugendmedizin habe. (Urkunde bitte beifügen)
Ich werde die Regelungen der Vereinbarung gegen mich gelten lassen. Mir ist bekannt, dass die Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen der Vereinbarung geltend gemacht werden, nicht gegenüber dem Patienten selbst geltend gemacht werden dürfen. Die erbrachten Leistungen werden über die KV RLP abgerechnet.
Mir ist bekannt, dass ich im Falle von Vertragsverstößen von einer weiteren Teilnahme an der Vereinbarung ausgeschlossen und/oder die Vergütung gekürzt werden kann. Über mögliche rechtliche Konsequenzen bin ich informiert.
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Datum Unterschrift / Stempel des ausführenden Arztes
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Datum Unterschrift / Stempel des Vertragsarztes bzw. der
abrechnenden Stelle (anstellender Vertragsarzt, MVZ, Institut) Bei der Teilnahme von Berufs- ausübungsgemeinschaften muss jeder Arzt der Berufsausübungs- gemeinschaft eine eigene Erklä- rung an die KV RLP senden!
