Tabelle 1: Bildgebende Verfahren in der Diagnostik der Osteomyelitis
Radiologie Nuklearmedizin
Röntgen (analog/digital) Skelettszintigraphie (3-Phasen) Konventionelle Tomographie Galliumszintigraphie
Sonographie Nanokollidszintigraphie Computertomographie Leukozytenszintigraphie
Magnetresonanztomographie • In-111-Oxinat/Tc-99m-HM + /PAO
• Tc-99m MAK/J-123 MAK
• Tc-99m HIG/In-111 HIG
HMPAO = Hexamethyl-propylen-amin oxim, MAK = monoklonaler Antikörper HIG = humanes Immunglobulin
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
ZUR FORTBILDUNG
Joachim Sciuk l Rainer Erlemann2
Otmar Schober' Peter E. Peters 2
Bildgebende Verfahren spielen in der Diagnostik der Osteomyelitis eine entscheidende Rolle. Sie können die Lokalisation, Ausdehnung und Or- ganbeteiligung der Infektion erkennen, die entzündliche Aktivität ein- schätzen und die Differentialdiagnose klären. Als ubiquitär verfügbare Basisuntersuchungen sind die konventionelle Röntgendiagnostik, die So- nographie und die 3-Phasen-Skelettszintigraphie zu nennen. Speziellere Fragen können mit der Computertomographie, der Magnetresonanz- tomographie oder der Leukozytenszintigraphie beantwortet werden.
Bildgebende Diagnostik der Osteomyelitis
FI
ine sichere und frühzeiti- ge Diagnose entzündlicherA
Knochenerkrankungen er-',
fordert den Einsatz bildge- bender Verfahren. Apparative/logi- stische Voraussetzungen und die indi- viduelle Verdachtsdiagnose beein- flussen die Auswahl der Methode, wo- bei sich die morphologisch orientier- ten radiologischen und die funktionell orientierten nuklearmedizinischen Verfahren gegenseitig ergänzen (Ta- belle 1). Dabei wird die bildliche Dar- stellung von einer Vielzahl verschie- dener Faktoren beeinflußt (Tabelle 2).Neben dem Alter des Patienten spie- len der Entstehungsmechanismus, der Erreger und die Lokalisation eine Rolle bei der Charakterisierung der Osteomyelitis (Tabelle 3).
Bildgebende
Basisuntersuchungen Das Röntgenbild (analog oder digital), die konventionelle Tomo- graphie, die Sonographie und die 3-Phasen-Skelettszintigraphie wer- den als verfügbare und methodisch bekannte Basisuntersuchungen an- gesehen. Ihre Indikation und diagno-
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin (Direktor: Prof. Dr. Dr. Otmar Schober)
2 Institut für Klinische Radiologie (Direktor:
Prof. Dr. med. Peter E. Peters) der Westfäli- schen Wilhelms-Universität Münster
stische Bedeutung werden im folgen- den bei den einzelnen Krankheitsbil- dern besprochen.
Weiterführende Bildgebung
Spezielle Fragestellungen und diagnostische Problemfälle erfor- dern eine weiterführende Bildge- bung mit radiologischen Schnittbild- verfahren (Computertomographie, Magnetresonanztomographie und/
oder mit der Leukozytenszintigra- phie). Die Methodik dieser Verfah- ren wurde im Deutschen Ärzteblatt bereits grundlegend dargestellt. Seit der Verfügbarkeit der MRT hat die CT an Bedeutung in der Osteomyeli- tisdiagnostik verloren. Die MRT ist allen anderen Verfahren in der
Weichteilkontrastauflösung überle- gen. Bei entzündlichen Fragestellun- gen sind T1- und T2-gewichtete Spin-Echo(SE)-Sequenzen und eine T1-gewichtete SE-Sequenz nach Ga- be eines paramagnetischen Kontrast- mittels (Gadolinium-DTPA, 0,1 mmol/kg KG) sinnvoll. Mit Gradien- ten-Echo(GE)-Sequenzen (FLASH, FISP, FFE, GRASS usw.) können dynamische KM-Studien zur Ab- schätzung der entzündlichen Aktivi- tät durchgeführt werden. Der Termi- nus „Leukozytenszintigraphie" cha- rakterisiert die spezifischen Leu- kozytenmarkierungsmethoden, zum Beispiel separierte autologe Leu- kozyten (In-111 oder Tc-99m- HMPAO), monoklonale Antigranu- lozytenkörper (Tc-99m-MAK oder J- 123-MAK) (23, 24, 27, 34, 46). Dane- ben gibt es Verfahren mit unspezifi-
A1 -2462 (44) Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13.•Juli 1992
scherem (Ga-67-Citrat, Tc-99m-Na- nocoll) oder noch nicht vollständig geklärtem Anreicherungsmechanis- mus (Tc-99m- bzw. In-111-markier- tes humanes Immunglobulin [HIG]) (9, 26, 35). Die Differentialindikati- on dieser Verfahren wurde im Deut- schen Ärzteblatt (Becker, W.: Nu- klearmedizinische Entzündungsdia- gnostik, Dt. Ärzteblatt 88 [1991]
A-2998-3009 [Heft 37]) bereits abge- handelt, die Auswahl der jeweiligen Methode sollte dem zuständigen Nu- klearmediziner überlassen werden.
Krankheitsbilder/Klini- sche Fragestellungen
Akute Osteomyelitis
Die akute Osteomyelitis (OM) kann primär hämatogen oder sekun- där durch Operation, Trauma oder direkte Penetration entstehen. Bei der hämatogenen Form geht die Ent- zündung vom Markraum aus, wäh- rend die sekundären Formen eher eine primäre Kortikalisdestruktion aufweisen. Die akute hämatogene OM tritt bevorzugt im Kindesalter (eins bis 16 Jahre) in den langen Röhrenknochen auf. Die altersab- hängig unterschiedliche Blutversor- gung des Markraums bedingt eine Prädilektion der Epiphyse (häufige
Tabelle 2: Faktoren, die das klinische, radiologische und szintigraphische Bild der Osteomyelitis beeinflussen
• Alter
• Entstehungsmechanismus
• Erreger
• Lokalisation
• Therapie
• Abwehrkraft
Gelenkbeteiligung) beim Säugling (< ein Jahr) und der Metaphyse (Gelenkbeteiligung, wenn die Meta- physe innerhalb der Gelenkkapsel liegt) im Kindesalter (12, 31). Unab- hängig von dieser Faustregel gilt, daß eine Gelenkbeteiligung in jedem Alter und die Infektion in jedem Knochen des Skeletts, auch polytop, auftreten kann.
Kursorisch soll der klassische Ablauf der akuten hämatogenen OM im konventionellen Röntgenbild dar- gestellt werden: In den ersten drei Tagen kann das parossale Ödem mit Obliteration der Fettlinien und
Tabelle 3: Einteilung der Osteomyelitis Alter: Säugling, Kind, Erwachsener
Ursache: primär (hämatogen), sekundär (postoperativ, post- traumatisch, per continuitatem)
Verlauf: akut, subakut, chronisch
Erreger: Bakterien, Viren, Mykobakterien, Pilze und andere Sonderformen: Chronisch. sklerosierende Osteomyelitis Garre, Bro-
die-Abszeß, chronisch rekurrente multifokale Osteo- myelitis, Plasmazellenosteomyelitis und andere Lokalisation: Lange Röhrenknochen, platte Knochen, Wirbelsäule,
peripheres im Gegensatz zu zentralem Skelett
Abbildung 1: Konventionelles Röntgenbild (lateral, a. p.): Epiphysenfugennahe Osteolysen (große Pfeilspitzen) mit perifokaler Slderosienmg (kleine Pfeilspitzen) in der distalen Tibia- metaphyse und in der Epiphyse. Diagnose: Akute Osteomyelitis linke distale Tibia
Weichteilschwellung sichtbar wer- den (16). Erst mit einer Latenz von etwa zehn bis 14 Tagen kommt es zu ossären Strukturveränderungen in Form von periostalen Reaktionen und Osteoporose mit feinfleckigen Lysen und Zerstörung der Trabekel.
Subepiphysäre Aufhellungsbänder und umschriebene kortikale Osteoly- sen mit oder ohne sklerotischen Randsaum sind im weiteren Verlauf zu beobachten (Abbildung 1), (40).
Periostitis und subperiostale Absze- dierung können im Kindesalter zur Abhebung des locker angehefteten Periosts führen, dessen Osteobla- stentätigkeit eine manschettenförmi- ge Knochenneubildung induziert, die als Involukrum bezeichnet wird (Ab- bildung 2). Schließlich kann es zur Sequestrierung nekrotischen Kno- chens, zur Fistelbildung und zu Ge- lenkdestruktionen kommen Dieser Verlauf ist seit Einführung der früh- Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992 (47) A1-2465
Abbildung 4 a, b, c: a) Konventionelles Röntgenbild: Externe Fixation, Pseudarthrosenspalt im mittleren Femurdrittel (Pfeil). b) Skelettszintigraphie (Spätphase 3h p. i., Tc-99m-MDP):
Unspezifische Mehranreicherung im gesamten Femur (posttraumatisch, postoperativ, Fol- ge der Pseudarthrose). c) Leukozytenszintigraphie (Spätphase 24 h p. i., Tc-99m-MAK): Iso- lierte, spezifische Anreicherung im Pseudarthrosenspalt (Pfeil). Diagnose: Infizierte, post- traumatische Pseudarthrose
zeitigen Antibiose kaum noch anzu- treffen, häufiger finden sich abortive radiologische Bilder.
Durch die Sonographie kann parossale und intraartikuläre Flüs- sigkeit frühzeitig und sensitiv er- kannt und unter Sicht diagnostisch oder therapeutisch punktiert wer- den. Insbesondere paraperiostale Flüssigkeitsstreifen sind für eine pri- mär ossäre Infektion typisch (1).
Bleiben diagnostische Zweifel, so kann die quantitative 3-Phasen- Skelettszintigraphie den Entzün- dungsverdacht erhärten. Das Ske- lettszintigramm ist sehr sensitiv und zeigt eine entzündliche Knochenre- aktion etwa fünf bis zehn Tage frü- her als das Röntgenbild. Insbesonde- re zum Ausschluß eines multilokulä- ren Befalls ist es die Methode der Wahl. Im typischen Fall sind ein Hochflußmuster, eine verstärkte
Abbildung 2: Konventionelles Röntgenbild:
Sklerosierung, osteolytische Destruktion und reaktive Knochenneubildung in der proxima- len Femurmetaphyse. Subperiostale Absze- dierung mit manschettenförmiger Abhebung und periostaler Ossifikation in der Diaphyse:
Involukrum (Pfeilspitzen). Diagnose: Häma- togene Osteomyelitis rechter Femur
Blutpoolaktivität und ein erhöhter Knochenstoffwechsel nachweisbar.
Seltener finden sich photopenische Defekte oder unauffällige Befunde.
Diagnostische Probleme treten am ehesten im Neugeborenen- und Säuglingsalter aufgrund der engen anatomischen Verhältnisse, der feh- lenden Ossifikation der Ephiphyse und der epiphysenfugennahen Lage des Infektionsherdes auf. Vergröße- rungsaufnahmen, hochauflösender Kollimator (zum Beispiel Pinhole), Quantifizierung und exakte, symme-
Abbildung 3: MRT: Axiale, T 1 -gewichtete Spin-Echo-Aufnahme des Oberschenkels nach intravenöser Injektion von 0,1 mmo]/kg Gd-DTPA (TR = 600 ms, TE = 15 ms). Si- gnalreiche Darstellung des entzündlich infil- trierten Knochenmarks und der parossalen Weichteilinfektion (Pfeilspitzen). Oblitera- tion der Fettschichten in der parossalen Muskulatur. Diagnose: Akute Osteomyelitis in der Femurdiaphyse
trische Positionierung verbessern die Aussagekraft (5, 18). Aus der Kom- bination von klinischem Befund, Röntgenbild, Sonographie und Ske- lettszintigraphie ist die Diagnose meist ausreichend sicher zu stellen, so daß die Leukozytenszintigraphie und die Magnetresonanztomogra- phie differentialdiagnostischen Pro- blemfällen vorbehalten bleiben, zu- mal sie aufwendiger, kostenintensi- ver und weniger verfügbar sind.
Die Sensitivität der Leukozy- tenszintigraphie erreicht bei akuten Infektionen nahezu 100 Prozent, sie sinkt mit der Chronizität beziehungs- weise der Abnahme der entzündli- chen Aktivität (34). Infektionen im A1-2466 (48) Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992
Abbildung 5 a, b, c, d: a) Konventionelles Röntgenbild (Zielaufnahme LWK 2/3): Verschmä- lerung des Zwischenwirbelraums, opponierende, entzündliche Destruktion von Grund- und Deckplatte. b) CT: Entzündliche Destruktion von LWK 2 mit deutlichem Weichteilanteil. c) Skelettszintigraphie (Ganzkörper ventral/dorsal, Spätphase 3h p. i., Tc-99m-MDP): Angeho- bener Knochenstoffwechsel LWK 2/3 (Pfeilspitzen), Nebenbefund: Rippenfrakturen 7/8 links.
d) Leukozytenszintigraphie (Ganzkörper ventral/dorsal, Frühaufnahme 4h p. i., Tc-99m- MAK): Markspeicherdefekt LWK 2/3 (Pfeilspitzen). Diagnose: Spondylitis LWK 2/3
A1-2468 (50) Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992 peripheren, Fettmark tragenden
Skelett werden durch eine lokale Mehranreicherung erkannt. Der In- formationsgehalt in zentralen Ske- lettabschnitten ist hingegen einge- schränkt, da die physiologische An- reicherung im blutbildenden Kno- chenmark meist nicht von einer in- fektionsbedingten Mehranreiche- rung zu differenzieren ist. Akute In- fektionen des Achsenskeletts sind somit primär — insbesondere im Kin- desalter (Berücksichtigung der Strahlenexposition) — keine Indikati- on für eine Leukozytenszintigraphie.
Da die MRT eine Treffsicherheit von 94 Prozent aufweist, ohne Strah- lenbelastung einhergeht und eine für die Therapie wesentliche Differen- zierung der Infektionsausbreitung in Kochen und Weichteile ermöglicht, ist sie bei lokalisiertem Befall im Kindesalter der Leukozytenszinti- graphie vorzuziehen (43). Bei der In- dikationsstellung muß der erwartete Nutzen gegen Aufwand und Risi- ken einer Sedierung/Narkose abge- wogen werden. Das ödematöse Mark stellt sich im Tl-gewichteten Bild signalarm und im T2-gewichte- ten Bild signalreich gegenüber dem normalen Knochenmark dar. Je nach entzündlicher Aktivität findet sich eine deutliche Kontrastmittel- anreicherung (Abbildung 3). Auch das parossale Odem wird in der T2- Wichtung deutlich hyperintens ge- genüber normaler Muskulatur, wäh- rend es in der Tl-Wichtung vom in- termediären Muskelgewebe nicht si- cher abzugrenzen ist. Eine sichere Trennung zwischen Weichteil- und Knocheninfekt ist fast immer mög- lich (43).
chronische Infektionszeichen nach- zuweisen sind. Chronische Formen können auch nach Jahren wieder aufflackern oder mit geringer Aktivi- tät persistieren. Die wesentliche Fra- ge nach der entzündlichen Aktivität kann durch die klinischen Befunde und die bildgebenden Basisuntersu- chungen oft nicht beantwortet wer- den. Im konventionellen Röntgen- bild ist die Knochentextur nach trau- matischen und postoperativen Läsio- nen oder längerfristiger Infektion er- heblich verändert. Häufig findet sich Abbildung 6 a, b: a) MRT: Sagittale, Tl-ge- wichtete Spin-Echo-Aufnahme (TR = 500 ms, TE = 15 ms). Inhomogene Signalmin- derung BWK 11/12 (Pfeile). Fehlende Ab- grenzbarkeit des Diskus intervertebralis. b) MRT: Sagittale, T2-gewichtete Spin-Echo- Aufnahme (TR = 2500 ins, TE = 90 ms).
Deutliche Signalanhebung in den infizierten Wirbelkörperabschnitten und im Diskus (Pfeile). Diagnose: Spondylitis BWK 11/12 Chronische Osteomyelitis
Ebenso wie die akute Form kann auch die chronische OM hämatogen oder infolge sekundärer Einflüsse entstehen. Definitionsgemäß spricht man von chronischer OM, wenn die Krankheitsdauer sechs Wochen überschreitet oder wenn histologisch
ein buntes Bild von Sklerosierungen, Destruktionen, Verdickung, Auftrei- bung und unregelmäßiger Konturie- rung des Knochens. Eine Aktivie- rung der Infektion kann beim Auf- treten unscharf abgegrenzter Osteo- lysen, periostaler Reaktionen und Sequester vermutet werden. Bis auf die Sequestrierung sind dies jedoch unspezifische Zeichen (41).
Die Sequestersuche stellt eine Indikation für die konventionelle oder die Computertomographie dar, wobei die Sensitivität der CT bei die- ser Fragestellung am höchsten ist (42, 45). Die Sonographie ist in der Diagnostik der chronischen OM we- nig hilfreich, die 3-Phasen-Ske- lettszintigraphie zeigt fast immer ei- nen gesteigerten Knochenstoffwech- sel (Abbildungen 4, 5). Das norma- le Skelettszintigramm schließt eine chronische OM mit hoher Wahr- scheinlichkeit aus (2, 42). Anderer- seits ist die erhöhte Mineralisation unspezifisch und kann posttrauma- tisch oder postoperativ über Monate bis Jahre auch ohne Infektion persi- stieren. Analog zur akuten OM zeigt die Leukozytenszintigraphie auch bei chronischen Infektionen in Ske- lettabschnitten mit Fettmark eine lo- kale Mehranreicherung bei einer Sensitivität von 60 bis 94 Prozent und einer Spezifität von 87 bis 100 Pro- zent (Abbildung 4), (3, 22, 33, 34).
Die quantifizierbare Intensität der Anreicherung korreliert mit der Flo- ridität der Infektion. Nur selten kann es zu falsch positiven Befunden kom- men (zum Beispiel Tumoren mit CEA-Kreuzantigenität, Hämatome oder postoperativ).
In der MRT ändern sich die Si- gnalintensitäten bei der chronischen OM analog zur akuten OM. Aller- dings ist eine wesentlich inhomoge- nere Darstellung des Knochenmarks zu erwarten, da sich neben floriden Infektbezirken auch fibrotisches und sklerosiertes Gewebe finden kann.
Medulläre Infektnester, Fistelgänge und Weichteilabszesse fallen insbe- sondere durch die Zunahme der Si- gnalintensität im T2-gewichteten Bild und im Gd-verstärkten Tl-ge- wichteten Bild auf (29, 30, 39). Bei der chronischen OM wird für die MRT eine Sensitivität von 85 bis 100 Prozent, eine Spezifität von 86 bis
100 Prozent und eine Treffsicherheit von 89 bis 94 Prozent angegeben (3, 6, 25). Eine Sonderstellung nehmen die Infektionen der Wirbelsäule ein.
Die chronische Spondylitis ist im konventionellen Röntgenbild durch den höhengeminderten Interverte- bralraum mit osteolytischen De- struktionen und/oder reaktiven Randsklerosen an opponierenden Deck- oder Grundplatten charakte- risiert (Abbildung 5). Die Destrukti- onsvorgänge werden mit der konven- tionellen Zono- oder Tomographie überlagerungsfrei abgebildet. Die CT ist in der Lage, die parossale Weichteilbeteiligung, die ossären Destruktionsvorgänge und die In- fektgrenzen — insbesondere auch zum Myelorl hin — in axialen Quer- schnitten darzustellen (Abbildung 5), (19, 20).
Die MRT ist wegen der höheren Weichteilkontraste und der multi- planaren Darstellbarkeit den ande- ren Untersuchungsverfahren überle- gen (25). Bei einer „typischen" Spon- dylitis werden die Bandscheibe und die angrenzenden Wirbelkörper in der Tl-Wichtung hypointens, in der T2-Wichtung und in der kontrastmit- telverstärkten Tl-Wichtung signalin- tensiv dargestellt (Abbildung 6). Von dieser klassischen MRT-Morpholo- gie abweichende Formen können sich bei der Tuberkulose finden (37).
Differentialdiagnostisch ist dann an Tumoren zu denken.
Ebenso ist bei frischen Infektio- nen, die noch nicht auf den Zwi- schenwirbelraum übergegriffen ha- ben, eine Abgrenzung gegenüber Frakturen oder Tumoren schwierig, da die Signalveränderungen selbst keine infektionsspezifischen Werte Abbildung 7 a, b, c: TEP-Implantation nach Hüftkopfnekrose beidseits. a) Konventionel- les Röntgenbild: Lysesaum entlang des Schaftes (Pfeile), Dislokation der Schaftspit- ze nach lateral. b) Skelettszintigraphie (Spätphase 3h p. i., Tc-99m-MDP): Erhöhter Knochenstoffwechsel im Pfannengrund, in der pertrochantären Region (Pfeile) und an der Schaftspitze (Pfeilspitzen) beidseits. c) Leukozytenszintigraphie (Frühaufnahme 4 h p. i., Tc-99m-MAK): Schienenförmige Mehr- anreicherung im Schaftlager (Pfeile) und an der Prothesenspitze (Pfeilspitzen) links, un- auffälliger Befund rechts. Diagnose: Asepti- sche Prothesenlockerung rechts, septische Prothesenlockerung links
Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992 (53) A1-2469
Abbildung 8 a, b: a) Konventionelles Röntgenbild (a. p.): Umschriebene Osteolyse in der Ti- biametaphyse mit perifokaler Sklerosierung (Pfeilspitzen). Kleinere Osteolyse in unmittelba- rer Nähe der Epiphysenfuge (Pfeil). b) MRT: Sagittale T 1 -gevvichtete Spin-Echo-Aufnahme (TR = 600 ms, TE = 15 ins): signalarme Läsion in der dorsalen, distalen Tibiametaphyse (kleiner Pfeil). Perifokale Sklerosierung (Pfeilspitzen). Nachweis einer Epiphysenbeteili- gung (Großer Pfeil). Diagnose: Metaphysärer Brodie-Abszeß der distalen Tibia mit Beteili- gung der Epiphyse
aufweisen (25). Probleme ergeben sich auch postoperativ, beispielswei- se nach Spongiosaimplantaten, die zu falsch positiven Befunden führen können. Im Leukozytenszintigramm stellen sich chronische Infektions- herde des Achsenskeletts als Spei- cherdefekte dar, da die physiologi- sche Anreicherung im blutbildenden Knochenmark durch die infektbe- dingte Markdestruktion ausgelöscht wird. Diese Destruktion maskiert die entzündungsbedingte Mehranreiche- rung (Abbildung 5).
Als unspezifischer Ausdruck ei- nes markverdrängenden Prozesses können diese Speicherdefekte kein verläßliches Infektionszeichen sein und schränken den Wert der Leuko- zytenszintigraphie im Achsenskelett erheblich ein (15). Zur Treffsicher- heit und Logistik der anderen nukle- armedizinischen Entzündungsver- fahren wird auf die Literatur verwie- sen (13, 33, 35, 38).
Osteomyelitis nach Metall- implantation/Gelenkersatz Die Infektion nach operativem Gelenkersatz ist eine schwerwiegen- de Komplikation, wobei die Diffe- renzierung zwischen septischer und aseptischer Lockerung eine große therapeutische Relevanz hat. Die
Bildgebung stützt sich auf die kon- ventionelle Röntgendiagnostik und auf die nuklearmedizinische Funkti- onsdiagnostik. Im CT verursachen Metallimplantate erhebliche Stern- oder Streifenartefakte, die das ge- samte Bild durchlaufen. In der MRT erfolgt eine Signalauslöschung im
Implantatlager, während andere Bildstrukturen häufig noch interpre- tierbar bleiben, wenn es sich um nicht magnetisierbare Metalle han- delt. Anderenfalls müssen solche Pa- tienten von der MRT ausgeschlossen werden. Selbst der radiologisch nicht erkennbare Metallabrieb nach Ent-
Abbildung 9 a, b, c: a) Konventionelles Röntgenbild: Dichte Sklerosierung von LWK 5, keine Diskushöhenabnahme. b) MRT: Sagittale Tl-gewichtete Spin-Echo-Aufnahme (TR = 500 ms, TE = 15 ms): Signalminderung im kranialen Anteil von LWK 5 (Pfeile). c) MRT: Sagitta- le Tl-gewichtete Spin-Echo-Aufnahme (TR = 500 ms, TE = 15 ms) nach intravenöser Injek- tion von 0,1 mmol/kg Gd-DTPA: Fleckförmiges, wenig intensives Gd-Enhancement in LWK 5. Bessere Abgrenzung des Wirbelkörpers gegenüber den Umgebungsstrukturen (Pfeile).
Diagnose: Chronisch sklerosierende Osteomyelitis Garr6 A1-2470 (54) Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992
fernung von Schrauben, Platten, Pro- thesen oder Metallfäden von Anti- biotikaketten führt zu Störungen der MRT-Bildgebung im diagnostisch in- teressierenden Bereich.
Diese beiden wertvollen Schnitt- bildverfahren sind somit für eine große Gruppe potienteller Osteo- myelitispatienten nicht beurteilbar oder kontraindiziert. Anhand des Röntgenbildes kann nicht sicher zwi- schen Protheseninfektion und asep- tischer Lockerung differenziert wer- den. Lysesäume sind kein Beweis für eine Lockerung oder eine Infektion;
nehmen sie ab dem sechsten post- operativen Monat an Weite zu und überschreiten hierbei zwei Millime- ter und/oder umfassen sie große Tei- le des Prothesenlagers, so ist eine Lockerung mit oder ohne Infektion wahrscheinlicher (Abbildung 7). Die 3-Phasen-Skelettszintigraphie zeigt septische Lockerungsvorgänge mit einer Sensitivität von bis zu 100 Pro- zent an (4, 21), nachteilig ist jedoch die niedrige Spezifität. Aus diesem Grunde ist beim Verdacht einer sep- tischen Prothesenlockerung die Leukozytenszintigraphie indiziert, deren Sensitivität zwischen 88 und 100 Prozent und deren Spezifität zwischen 73 und 86 Prozent liegt (4, 21, 27, 44). Voraussetzung zur Be- wertung der Leukozytenszintigra- phie ist die parallele Betrachtung ei- nes aktuellen Skelettszintigramms, da die Aktivitätsakkumulation im Leukozytenszintigramm nur im Ver- bund mit einem pathologischen Kno- chenstoffwechsel eine Infektion an- zeigt (Abbildung 7).
Sonderformen Brodie-Abszeß
Der Brodie-Abszeß, auch als zy- stische OM bezeichnet, ist eine sub- akute oder chronische Verlaufsvari- ante einer umschriebenen, gut abge- grenzten, mono- oder auch polyto- pen Knocheninfektion bei guter Ab- wehrlage des Körpers. Betroffen sind meist Kinder und hier die Meta- physen der langen Röhrenknochen.
Das Röntgenbild zeigt eine um- schriebene Osteolyse mit einem nach innen scharf und nach außen un- scharf begrenzten sklerotischen
Abbildung 10: Kon- ventionelles Röntgen- bild (li. OSG 2 Ebe- nen): Mottenfraßarti- ge Osteolysen im epiphysennahen Ab- schnitt der distalen Tibia- und Fibulame- taphyse (Pfeile). Peri- fokale Sklerose. Dia- gnose: Plasmazellulä- re Osteomyelitis
Randsaum (Abbildung 8). Wird ra- diologisch ein Verbindungskanal zur Epiphyse nachgewiesen, so ist dies für die OM pathognomonisch. Diffe- rentialdiagnostisch muß an das Osteoidosteom, das eosinophile Gra- nulom, andere primäre Knochen- tumoren, Metastasen und auch Streßfrakturen gedacht werden. Im Skelettszintigramm werden eine um- schriebene Mehranreicherung, in der MRT eine hohe Signalintensität in der T2- und in der Gd-verstärkten Tl-Wichtung beobachtet (Abbildung 8), (30). Die Leukozytenszintigra- phie kann bei abgekapselten Entzün- dungsherden negativ bleiben (3).
Chronisch sklerosierende Osteomyelitis Garte
Die primär chronische, sklero- sierende OM Garr6 zeichnet sich ra- diologisch durch eine dichte Sklero- sierung des Knochens mit Volumen- zunahme, aber ohne Abszedierung, Weichteilschwellung, Sequestrierung oder lokale Destruktionen aus. Be- vorzugte Lokalisation sind die lan- gen Röhrenknochen, der Gesichts- schädel, inbesondere die Mandibula, aber auch die Wirbelsäule (Abbil- dung 9). Durch die chronisch sklero- sierende Infektion obliteriert der Markraum, der Knochen wird aufge- trieben und radiologisch sehr dicht.
Innerhalb der Sklerosierung finden sich meist kleine zystische Osteoly- sen (10, 12). Differentialdiagnostisch ist an das Osteoidosteom, Osteosar- kom, Ewingsarkom, andere Tumo- ren, tumorähnliche Läsionen oder Streßfrakturen zu denken. Die Ursa- che ist noch nicht geklärt, eine bak-
terielle Genese wird diskutiert (10).
In der MRT werden die Sklerosie- rungszonen meist unterbewertet, der Signalanstieg in der T2-Wichtung und in der Gd-verstärkten Tl-Wich- tung ist weniger ausgeprägt als bei anderen Osteomyelitisformen (Ab- bildung 9).
Im Skelettszintigramm wird der erhöhte Knochenstoffwechsel sicht- bar, das Leukozytenszintigramm bleibt wegen der geringen entzündli- chen Aktivität meist negativ.
Chronisch rekurrente multifokale Osteomyelitis/
Plasmazelleno steomyelitis Die Begriffsbestimmung bei die- ser Form der OM ist in der Literatur nicht einheitlich. Einige Autoren (17, 31) fassen die chronisch rekur- rente multifokale OM (CRMO) und die plasmazelluläre OM als eine Krankheitsentität auf, andere sehen sie als separate Verlaufsformen an (7, 11, 28). Die Plasmazellenoste- omyelitis entsteht hämatogen, vor- wiegend in den langen Röhrenkno- chen von Kindern und Jugendlichen.
Sie verläuft subakut bis chronisch, ohne eigentliche Abszedierung. Ra- diologisch kommt es zu feinflecki- gen, teils konfluierenden Osteolysen in der Nähe der Epiphysenfuge und schalenförmigen periostalen Reak- tionen (DD.: Ewing-Sarkom) (Abbil- dung 10). Häufig findet sich eine ste- rile, sogenannte „sympathische Be- gleitarthritis" (14).
Bei multilokulärem Befall wird die Lokalisation polytoper Herde am leichtesten mit der Skelettszintigra- phie erfaßt. In der Leukozytenszin- A1-2472 (56) Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992
Akute Osteomyelitis
Sonographie -01- Punktion
4,
Röntgen
3-Phasen-Skelettszintigraphie
i
Magnetresonanztomographie -4-0. Leukozytenszintigraphie
.2•■■■■■•••••■•e.1•Mji
Abbildung 11: Vereinfachte Entscheidungshilfe zur bildgebenden Abklärung akuter Kno- cheninfektionen
Chronische Osteomyelitis Röntgen/Tomographie
3-Phasen-Skelettszintigraphie
Stammskelett multifokal fokal Metallimplantate
jr jr
MRT/CT LSZ MRT LSZ
LSZ
MRT (Magnetresonanztomographie), LSZ (Leukozytenszintigraphie), CT (Computertomographie) Abbildung 12: Vereinfachte Entscheidungshilfe zur bildgebenden Abklärung chronischer Knocheninfektionen
tigraphie ist mit einer Mehranreiche- rung, in der MRT mit infektionstypi- schen Signalveränderungen zu rech- nen. Die CRMO ist selten; sie kommt bevorzugt im Kindesalter in der Metaphyse der langen Röhren- knochen, in der Clavicula, aber auch in der Wirbelsäule oder anderen Knochen vor (11). Die Läsionen sind meist multifokal und können symme- trisch lokalisiert sein. Die Befunde der Bildgebung ähneln denen der Plasmazellenosteomyelitis. Die Ur- sache der CRMO ist jedoch unbe- kannt, ein Erregernachweis gelingt nicht, die Kulturen bleiben steril (8, 11, 28, 32). Dennoch finden sich hi- stologisch alle Zeichen des chroni- schen Infekts mit oder ohne Plasma- zellinfiltration (11).
Schlußfolgerung
Vergleicht man den Stellenwert der bildgebenden Verfahren in der Diagnostik der OM, so kann man schematisierte und vereinfachte Flußdiagramme erstellen (Abbildung 11, 12). Bei der akuten hämatogenen OM ist — insbesondere im Kindesal- ter — eine rasche Diagnostik erfor- derlich, die von bildgebender Seite meist mit der Sonographie und der konventionellen Röntgendiagnostik
praktisch aus. Bei Verdacht auf poly- topen Befall, nach Metall- und Spon- giosaimplantaten, bei differential- diagnostischen Problemen der ande- ren bildgebenden Verfahren und zur Aktivitätseinschätzung in der Ver- laufskontrolle ist die Leukozyten- szintigraphie indiziert. Im Stamm- skelett sind MRT oder auch die CT spezifischer als die Leukozytenszin- tigraphie. Die MRT ist hinsichtlich Erkennung der beteiligten Struktu- ren und Bestimmung der Infektions- ausdehnung überlegen, während die Einschätzung der entzündlichen Ak- tivität — insbesondere postoperativ — und die Spezifizierung der OM in der Peripherie mit der Leukozyten- szintigraphie etwas besser gelingt (36).
Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1-2462-2473 [Heft 28-29]
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordem über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Joachim Sciuk Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Westfälische Wilhelms-Universität Albert-Schweitzer-Straße 33 W-4400 Münster
auskommt Nur bei klinischen Zwei- feln, die häufiger im Erwachsenenal- ter und bei sekundären Osteomyeli- tisformen auftreten, schließt sich ei- ne weiterführende Bildgebung an.
Basisuntersuchungen der chroni- schen OM sind die konventionel- le Röntgenuntersuchung und die 3-Phasen-Skelettszintigraphie. Ein unauffälliges Skelettszintigramm schließt die chronische Infektion
Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992 (57) A1-2473
