Archiv "Hyperparathyreoidismus: Nichtinvasive bildgebende Diagnostik" (21.02.1991)

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DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

ZUR FORTBILDUNG

Hyperparathyreoidismus

Nichtinvasive

bildgebende Diagnostik

Wolfgang Auffermann und Charles B. Higgins

D

er primäre Hyperpara- thyreoidismus (HPT) ist die häufigste Ursa- che der primären Hy- perkalzämie. Seit Ein- führung der routinemäßigen Serum- Kalzium-Bestimmung wird daher die Diagnose des HPT heute erheblich häufiger gestellt als früher. In den meisten Fällen verläuft der HPT asymptomatisch. In den symptomati- schen Fällen jedoch ist der HPT mit zahlreichen, zum Teil schwerwiegen- den Komplikationen wie Urolithia- sis, Nierenversagen, Osteoporose, Magen-Darm-Beschwerden, Pan- kreatitis, neuromuskulärer Dysfunk- tion und psychiatrischen Erkrankun- gen verbunden (79).

Der HPT ist in 80 Prozent der Fälle von einem singulären Adenom, in 15 Prozent durch Hyperplasie (da- von zur Hälfte primär und zur Hälfte sekundär), in fünf Prozent durch multiple Adenome und in seltenen Fällen (< ein Prozent) durch Neben- schilddrüsenkarzinome (21, 31, 41) verursacht. Andere seltene Ursachen des HPT sind Nebenschilddrüsenzy- sten (11) und Hamartome (67).

Die Therapie der Wahl ist die explorative Chirurgie mit Adenekto- mie, in Fällen von Hyperplasie die totale Parathyreoidektomie mit sub- kutaner Autotransplantation. Die operationsbedingte Letalität ist ge- ring. Die frühe und späte Morbidität kann jedoch beträchtlich sein. Dies gilt besonders bei voroperierten Pa- tienten und bei ektoper Lage der Adenome im Mediastinum (8, 12, 16, 21, 25, 60).

95 Prozent der Menschen haben vier Nebenschilddrüsen, die sich in

Die Diagnostik der Nebenschild- drüsen ist im Wandel. Seit Einfüh- rung der routinemäßigen Serum- Kalzium-Bestimmung wird der Hy- perparathyreoidismus heute er- heblich häufiger diagnostiziert.

Durch gezielten Einsatz nichtinva- siver Techniken wie Sonographie, Computertomographie, Szintigra- phie und Magnetresonanztomo- graphie können Nebenschilddrü.- senadenome präoperativ lokali- siert werden. Die hochauflösende Sonographie ist die Screening- Methode der Wahl. Die Magnet- resonanztomographie ist indiziert bei Verdacht auf ektope Lage oder bei Rezidiven. Eine optimale Lokalisationsdiagnostik des Hy- perparathyreoidismus verlangt den kombinierten Einsatz komple- mentärer bildgebender Verfahren.

der Regel posterior der kranialen und kaudalen Pole beider Schilddrü- senlappen befinden; in fünf Prozent finden sich zwei bis sechs Neben- schilddrüsen (1). Die kaudalen Drü- sen sind in unmittelbarer Nähe des Nervus laryngeus recurrens und der inferioren thyreoidalen Gefäße gelegen. Etwa 80 Prozent der Neben- schilddrüsenadenome liegen unmit- telbar hinter der Schilddrüse, meist am inferioren Pol. Etwa 10 bis 15 Prozent der Adenome sind intrathy- mal oder perithymal, meist im vorderen Mediastinum, gelegen. Andere Abteilung Radiologie (Direktor der MR- Tomographie: Charles B. Higgins, M. D., Professor of Radiology) der University of California, San Francisco;

Radiologische Klinik (Direktor: Prof. Dr.

med. Roland Felix), Klinikum Rudolf Vir- chow, Standort Charlottenburg, der Freien Universität Berlin

ektope Lagen sind intrathyreoidal (ein bis drei Prozent), retroösopha- geal (ein Prozent), innerhalb der Ka- rotisfaszie (ein Prozent), im vorderen Mediastinum (fünf Prozent), sowie parapharyngeal (0,5 Prozent) (1). Das Vorliegen multipler Läsio- nen legt den Verdacht auf eine Ne- benschilddrüsenhyperplasie nahe (24).

Gegenwärtig steht ein umfang- reiches Arsenal von Techniken zur bildgebenden Diagnostik der Neben- schilddrüsen zur Verfügung. Eine exakte präoperative Lokalisation von Adenomen ist wichtig für die chirur- gische Schnittführung, vor allem bei voroperierten Patienten mit rezidi- vierendem Hyperparathyreoidismus oder bei Verdacht auf ektope Lage des Adenoms. Folgende bildgebende, nichtinvasive Techniken kommen bei der Lokalisation von Neben- schilddrüsenadenomen zum Einsatz:

hochauflösende Sonographie, kon- trastmittelverstärkte Computerto- mographie, Thallium-Technetium- Subtraktions-Szintigraphie und Ma- gnetresonanztomographie.

Methoden

Sonographie

Die hochauflösende Sonogra- phie (US) ist gegenwärtig die Scree- ning-Methode der Wahl bei Ver- dacht auf Hyperparathyreoidismus (9, 18, 24, 26, 33, 39, 44-48, 51, 52, 57-59, 61, 70-73, 75). Die Lokalisa- tionsdiagnostik der Nebenschilddrü- sen ist mit Schallköpfen in einem Frequenzbereich von fünf bis zehn Megahertz möglich (31^'). Bei Patien- ten ohne vorhergehende Operation im Halsbereich kann die Sonographie im Durchschnitt etwa 75 Prozent der Adenome lokalisieren, unter Aus-

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schluß der retropharyngealen und mediastinalen Adenome. Die Treffsi- cherheit der Sonographie hängt von Lage und Größe des Adenoms und vom umgebenden Gewebe ab. Adeno- me stellen sich in der Regel als homo- gene, echoarme Läsionen dar (Abbil- dung 1). Jedoch macht eine Rate von falschpositiven Diagnosen von bis zu 14 Prozent meist eine ergänzende Un- tersuchung mit einem anderen bildgebenden Verfahren erforderlich. So ist es bei der Ultraschalluntersuchung gelegentlich schwierig, eine vergrö- ßerte Nebenschilddrüse von einem Schilddrüsenadenom zu unterschei- den (34, 56). Zur Differenzierung von Nebenschilddrüsenadenomen und Abbildung 2: Kleines Nebenschilddrüsen- adenom in typischer Lage unterhalb des linken unteren Schilddrüsenpols. a) Thallium- Scan; b) Technetium-Scan; c) Thallium- Technetium-Subtraktions-Szintigramm (zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. med. Dr.

rer. nat. Otmar Schober, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universität Münster

Abbildung 1: Sagitta- les Ultrasonogramm (5 MHz) (SD) eines 3 x 4 cm großen Ne- benschilddrüsenade- noms in typischer La- ge dorsal des rechten unteren Schilddrüsen- pols; SD = Schild- drüse (zur Verfügung gestellt von Dr. med.

Pierre Vasallo, Institut für Klinische Radiolo- gie, Universität Mün- ster)

A^-560 (48) Dt. Ärztebl. 88, Heft 8, 21. Februar 1991

hyperplastischem Nebenschilddrü- sengewebe (56) ist die sonographiege- steuerte Feinnadelaspirationszytolo- gie hilfreich (15, 77). Die Sonographie ist wenig sensitiv bei ektoper Lage im vorderen Mediastinum und bei voroperierten Patienten mit ausgedehn- ten narbigen Veränderungen (59).

Szintigraphie

Die Einführung der Thallium- Technetium-Subtraktions-Szintigra- phie hat neue Möglichkeiten für die szintigraphische Lokalisationsdia- gnostik der Nebenschilddrüsen er- öffnet (6, 20, 23, 32, 42, 46, 47, 49, 53-55, 63). Thallium wird von den Abbildung 3: Compu-

tertomogramm eines ektop gelegenen, kleinen Nebenschild- drüsenadenoms (Pfeil) im vorderen Mediastinum; VC = Vena cava; VS = Ve- na subclavia sinistra;

B = Truncus brachi- ocephalicus; T = Trachea; Ö = Öso- phagus; W = Wirbel- säule; AC = A. carotis; AS = A. subclavia (Institut für Klinische Radiologie, Universi- tät Münster)

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Tabelle: Vergleich der prospektiven Sensitivitäten verschiedener bildgebender Verfahren bei der Lokalisation von Nebenschilddrüsen- adenomen

Hyperparathyreoidis-

MUS -

Bildgebende Technik

Primärer Hyperpara- thyreoidismus Sonographie (5-7,5 MHz)

Sonographie (10 MHz) Subtraktions-Szintigra- phie

Computertomographie MR-Tomographie

Lokalisationsrate Median und

Streubreite 1980-1989, in %

59 (41- 82) 75 (65- 88) 73 (60- 90) 72 (50- 87) 76 (64- 79)

(ReL Nr.)

(34, 37, 38, 45, 47, 51, 52, 57, 64, 71, 73) (10, 24, 33, 44, 58, 61, 62, 66, 70, 72, 76, 80) (6, 24, 32, 37, 38, 42, 49, 53-55, 78)

(33, 37, 38, 50, 64, 66, 69, 70, 73, 76)

(4, 37, 53, 65, 73) Ektope Nebenschild-

drüsenadenome

7 0- 20) (2, 14, 40, 43, 70) 25 ( 0- 50) (2, 14, 40, 43, 53).

41 (20- 75) (14, 40, 43, 64, 74) 75 (71-100) (2, 40, 65)

Rezidivierender HPT Sonographie

(5-7,5 MHz)

50 (32- 67) 65 (47- 82) 60 (27- 86) 57 (44- 66) 66 (50- 75)

(13, 38, 39, 43, 73) (2, 24, 25, 40, 59, 66, 80) (2, 13, 24, 38, 40, 42, 43, 49, 63)

(13, 25, 38, 40, 43, 66, 73)

(2, 40, 43, 73) Nebenschilddrüsen und von der

Schilddrüse aufgenommen (Abbil- dung 2 a), während Technetium nur vom normalen Schilddrüsenparen- chym gespeichert wird (Abbildung 2 b). Die Treffsicherheit der Sub- traktionsszintigraphie (Abbildung 2 c) bei der Lokalisation von Neben- schilddrüsenadenomen korreliert mit deren Größe und Gewicht (49).

Nebenschilddrüsenadenome, die er- kannt wurden, hatten ein mittleres Gewicht von 900 mg, während die nicht erkannten Adenome im Mittel 150 mg wogen. Die Szintigraphie kann in weniger als 50 Prozent ektopes Nebenschilddrüsengewebe, das nicht in Kontakt mit der Schilddrüse steht, lokalisieren (Tabelle). Bei nicht voroperierten Patienten ist die Szintigraphie den anderen bildgebenden Verfahren gleichwertig.

Computertomographie

Die Computertomographie (CT) ist als ergänzende Untersuchung an- zusehen, wenn bei klinisch manife- stem Hyperparathyreoidismus die Sonographie negativ ausfällt (18, 33, 41, 50, 64, 69, 73, 76). Unbedingt erforderlich ist die Gabe eines Kon- trastmittelbolus. In einer verglei- chenden Literaturübersicht ist die CT den anderen bildgebenden Ver- fahren bei Adenomen im Halsbe- reich gleichwertig. Die CT hat ge- genüber der MRT den Vorteil der

Abbildung 4: Magnetresonanztomogramm (1,5 Tesla) eines kleinen Nebenschilddrüsen- adenoms (*) in typischer Lage dorsal des linken unteren Schilddrüsenpols. Das typische Adenom zeigt niedrige Intensität auf T 1-gewichteten und hohe Intensität auf T 2-gewichteten Bildern; a) T 1-gewichtetes Bild; b) T 2-gewichtetes Bild, T = Trachea; C = A. carotis;

SD = Schilddrüse; Ö = Osophagus; WS = Wirbelsäure; MSC = M. sternocleido-masto- ideus (Department of Radiology, University of Califomia) (reproduziert mit Erlaubnis aus:

Higgins and Auffermann [30])

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Abbildung 5: Rezidivierendes Nebenschilddrüsenadenom (*) von 1,3 cm x 0,7 cm Größe am rechten unteren Schilddrüsenpol; a) transversales Ultrasonogramm (10 MHz); b) Subtraktions-Szinti- gramm; c) Magnetresonanztomogramm (1,5 Tesla): T 1-gewichtetes Bild; d) T 2-gewichtetes Bild (reproduziert mit Erlaubnis aus Auf- fermann et al. [2]); e) die Histologie zeigt ein typisches Neben- schilddrüsenadenom. T = Trachea; C = A. carotis; J. = V. jugula- ris; SD = Schilddrüse; Ö = Ösophagus (Department of Radiology, University of California)

weiteren Verbreitung und der größe- ren Erfahrung des Radiologen mit dieser Technik. Die Strahlenbela- stung und das Risiko der Kontrast- mittelgabe müssen jedoch berück- sichtigt werden. Bei ektoper Lage der Adenome im Mediastinum (Ab- bildung 3) ist die CT der MRT jedoch unterlegen (Tabelle). Die CT ist je- doch der Sonographie und der Szin- tigraphie deutlich überlegen und sollte daher bei Verdacht auf ein ektopes Adenom dann zum Einsatz kommen, wenn die MRT nicht zur Verfügung steht.

Magnet-Resonanz- Tomographie

Die Magnetresonanztomogra- phie ist die jüngste einer ganzen Rei- he von Techniken zur Lokalisations- diagnostik von Nebenschilddrüsen- adenomen (2, 4, 5, 19, 22, 27-29, 35-37, 53, 65, 67, 73). Indikationen für die MRT sind: C) Verdacht auf ein ektopes Adenom bei Patienten

mit primärem Hyperparathyreoidis- mus, bei denen in der Sonographie kein Adenom gefunden wurde; C Lokalisation von Adenomen oder hyperplastischem parathyreoidalem Gewebe bei voroperierten Patienten mit persistierendem oder rezidivie- rendem Hyperparathyreoidismus.

Zur Nebenschilddrüsendiagno- stik sind Systeme mit mittlerer (0,3 bis 1,0 Tesla) und hoher (> 1,0 Tes- la) Magnetfeldstärke geeignet (31).

Im Halsbereich wird in der Regel eine deutliche Verbesserung der Bild- qualität durch den Einsatz von Ober- flächenspulen (3, 30, 46) und durch Vorsättigung des Blutes (19) er- reicht. Die Suche nach ektopen Adenomen im Mediastinum erfor- dert eine EKG-getriggerte Aufnah- metechnik. T 1-gewichtete Bilder (Abbildung 4 a) liefern maximalen Kontrast zwischen dem Adenom und dem umgebenden Fett. T 2-gewich- tete Bilder (Abbildung 4 b) sind be- sonders aussagekräftig, da die meisten Adenome einen Intensitätsan-

stieg aufweisen (5), wodurch sie oft erst erkennbar werden. Gelegentlich sind noch spezielle Zusatzsequenzen zur Identifizierung von Gefäßen erforderlich. Die Treffsicherheit der MRT ist bei regulärer Lage der Adenome im Halsbereich den anderen bildgebenden Verfahren gleichwertig. Bei ektoper Lage der Adeno- me ist die MRT den anderen bildgebenden Verfahren deutlich überle- gen (Tabelle).

Indikationen

Primärer Hyper- parathyreoidismus

Die nichtinvasiven bildgebenden Verfahren (Abbildungen 1 bis 4) sind heute sensitiv genug und sollten bei allen Patienten mit primärem HPT zur Lokalisation von Nebenschild- drüsenadenomen zum Einsatz kommen (7, 10, 13, 31, 38, 40, 73, 75). Da- durch können die bilaterale Explora- A-562 (52) Dt. Ärztebl. 88, Heft 8, 21. Februar 1991

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tion vermieden, das individuelle operative Vorgehen optimiert, die Ope- rationszeit verkürzt, die Komplika- tionsrate vermindert und die frühe Hypokalzämie reduziert werden (13, 40, 75).

Rezidivierende Adenome

Rezidivierende Adenome finden sich, je nach Operationsstatistik, in 5 bis 25 Prozent der Patienten mit vor- ausgegangener Operation wegen Hy- perparathyreoidismus (40). Die mei-

Abbildung 6: Magnetresonanztomogramm (0,35 Tesla) eines ektopen, rezidivierenden Nebenschilddrüsenadenoms (Pfeil) im vorderen Mediastinum; a) T 1-gewichtetes Bild; b) T 2-gewichtetes Bild (reproduziert mit Erlaubnis aus Auffermann et al. [5]); c) die Histo- logie zeigt eine ausgedehnte Fibrose des Adenoms, die für die niedrige Intenstität auf dem T 2-gewichteten Bild verantwortlich ist.

A = Aorta; P = A. pulmonalis; C = V. cava (Department of Radio- logy, University of California)

sten Chirurgen favorisieren in diesem Fall eine radikale lokale Nach- resektion, da jede folgende Opera- tion schwieriger wird und eine nied- rigere Erfolgsrate aufweist (7, 8, 13, 17). Das verbleibende Nebenschild- drüsengewebe ist bei Rezidivopera- tionen wegen der Verwachsungen weitaus schwieriger aufzufinden (25). Darüber hinaus sind rezidivierende Adenome viel häufiger in ektopen Lagen anzutreffen. Während bei nicht voroperierten Patienten die Erfolgsrate der Operation bei über 90 Prozent liegt, sinkt sie bei Rezi- divoperationen ohne vorhergehende radiologische Lokalisation auf etwa 60 Prozent ab (16, 60). Mit präopera- tiver Lokalisation steigt die Erfolgs- rate bei der Rezidivoperation auf zir- ka 90 Prozent an (40).

Die Auswahl des besten bildgebenden Verfahrens für die Lokalisati- on eines rezidivierenden Adenoms bleibt für den zuweisenden Arzt wei- terhin eine schwierige Entscheidung.

In einer früheren Studie, die verschiedene nichtinvasive Techniken ver- glich (US, CT, Szintigraphie, MRT),

wurden mit keiner der Techniken mehr als 50 Prozent der vergrößerten Nebenschilddrüsen gefunden (43). In eigenen Studien an 70 Patienten mit HPT, in der hochauflösende Sonogra- phie, Subtraktions-Szintigraphie und MRT verglichen wurden, fanden sich prospektive Lokalisationsraten von 57 Prozent, 64 Prozent beziehungsweise 75 Prozent (2, 4). In denAbbildungen 5 ist ein rezidivierendes Nebenschild- drüsenadenom mit den verschiede- nen bildgebenden Verfahren darge- stellt. Durch kombinierte Anwen- dung verschiedener Techniken steigt die prospektive Treffsicherheit auf etwa 90 Prozent an. Durch Kombination von Sonographie oder Szintigraphie mit MRT läßt sich die Treffsicherheit bei voroperierten Patienten signifi- kant von etwa 60 Prozent auf 90 Pro- zent erhöhen (2, 4). Außerdem kann durch Kombination verschiedener Techniken die Rate der falsch positi- ven Diagnosen reduziert werden, die, je nach Verfahren und Untersu- cher, für die einzelne Technik zwischen 13 Prozent und 23 Prozent liegt (36, 40).

Ektope Adenome

Mediastinale Nebenschilddrü- senadenome finden sich in 12 bis 19 Prozent der Fälle (8, 14, 16, 17, 74).

Zwei Drittel der Adenome lassen sich durch eine zervikale Inzision entfer- nen. Eine mediane Sternotomie ist in etwa einem Drittel der Fälle erforderlich. Die mediastinale Exploration geht mit einer erhöhten Operations- morbidität und -letalität einher (16).

Eine weitere Spätfolge ist der Hypo- parathyreoidismus (10 bis 20 Pro- zent), der jedoch durch Kryokonser- vierung von parathyreoidalem Gewe- be mit der Möglichkeit der späteren Autotransplantation erfolgreich the- rapiert werden kann. In einer Studie der „National Institutes of Health"

(USA) hatten bis zu einem Drittel der Patienten negative mediastinale Ex- plorationen, da ein Adenom im Hals- bereich übersehen worden war (48).

Das Risiko der mediastinalen Ex- ploration läßt eine Lokalisationsdia- gnostik mit bildgebenden Verfahren gerade bei Verdacht auf ektopen Hy- perparathyreoidismus als unbedingt indiziert erscheinen. Bei der Suche nach ektopen Adenomen ist die Ma- gnetresonanztomographie (Abbil- dung 6) den anderen bildgebenden Verfahren mit einer Treffsicherheit von 70 Prozent deutlich überlegen (Ta- belle). Selbst die Angiographie identi- fiziert im besten Fall lediglich 50 Pro- zent der mediastinalen Adenome (48).

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DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

FUR SIE REFERIERT

Wirtschaftliche Aspekte der Prävention koronarer Herzkrankheit

Diagnostisches Vorgehen

Da die einzelnen bildgebenden Verfahren jeweils nur etwa zwei Drittel der Nebenschilddrüsenade- nome lokalisieren können (31) und darüber hinaus, je nach Untersucher und Verfahren, in 13 bis 23 Prozent falschpositive Resultate liefern (40), empfiehlt es sich, verschiedene kom- plementäre Verfahren zu kombinie- ren. Dadurch wird die präoperative Treffsicherheit der bildgebenden Diagnostik auf etwa 90 Prozent er- höht (2, 4, 36, 40, 53). Für die Praxis empfiehlt sich bei der Suche nach Nebenschilddrüsenadenomen das folgende Vorgehen:

A) Bei Patienten ohne vorhergehende Operation im Halsbereich:

C) Ultraschall mit gezielter Aspira- tionszytologie und Thallium-Techne- tium-Subtraktions-Szintigraphie. C) Bei negativem Ergebnis: MRT (oder CT mit Kontrastmittelbolus). Bei negativem MRT: Angiographie mit selektivem venösen Sampling.

B) Bei voroperierten Patienten mit Verdacht auf Rezidiv-Adenom:

® Sonographie und MRT von Hals und Thorax. C) Bei negativem Er- gebnis: Thallium-Subtraktions-Szin- tigraphie (oder CT mit Kontrastmit- telbolus). Bei negativer Szintigra- phie: Angiographie mit selektivem venösen Sampling und Hormonbe- stimmung.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über die Verfasser.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Wolfgang Auffermann Radiologische Klinik

Klinikum Rudolf Virchow Freie Universität Berlin Spandauer Damm 130 W-1000 Berlin 19

Der Beitrag befaßt sich mit einem vieldiskutierten Problem. Zwar werden nur die Kosten von England plus Wales sowie in den USA aufge- führt, doch sind vergleichbare Zah- len wohl auch für die Bundesrepu- blik anzunehmen. Die geschätzten Kosten für koronare Herzkrankhei- ten in allen Altersgruppen waren 1982 in England und Wales 431 Mil- lionen englische Pfund. Ein Drittel wurde durch die stationäre Kranken- hauspflege, etwa zwei Drittel durch die Medikamentenversorgung durch Hausärzte gestellt. Die Arzthonora- re fielen nicht nennenswert ins Ge- wicht.

Nach US-Schätzungen von 1988 entstehen die meisten Kosten für kardiovaskuläre Erkrankungen ins- gesamt durch Krankenhaus- und Hauspflege. Kosten für Medikamen- te spielen hierbei eine relativ geringe Rolle. An zweiter Stelle der Kosten- verursacher liegen die verlorene Ar- beitsleistung sowie ärztliche und pflegerische Dienstleistungen.

Es wird zuweilen argumentiert, daß Erfolge bei der Verminderung vorzeitiger Todesfälle lediglich die Belastung verschieben, indem näm- lich die Reihen der Rentner gefüllt werden. Das würde nicht nur die Ge- samtkosten der Renten heben, son- dern es könnte, da die alten Men- schen größere Anforderungen an das Gesundheitswesen stellen, nicht ein- mal an den Gesamtkosten des Ge- sundheitswesen gespart werden.

Dieselben Maßnahmen, die die Mor- talität an vorzeitiger KHK senken, reduzieren auch die Morbidität, und das möglicherweise in einem größe- ren Ausmaß. Da Morbidität, nicht Mortalität, einen Großteil der direkten Kosten für Behandlung und Krankengeld ausmacht, ist es schwer zu glauben, daß eine Senkung der KHK-Inzidenz besonders auf länge- re Sicht keine Reduktion der Kosten mit sich bringen wird.

Es wird dann eine detaillierte Analyse der Auswirkung des Ziga- rettenrauchens und der präventiven Maßnahmen auf diesem Sektor vor- genommen Es werden ferner die

Folgen von massiven Ernährungsum- stellungen, insbesondere einer ver- minderten Fettzufuhr diskutiert. Der Autor kommt zu der Schlußfolge- rung, daß die wirtschaftlichen Fol- gen einer Strategie, die darauf ab- zielt, das Rauchen einzuschränken und die Ernährung des Menschen zu verändern, nicht so teuer ist wie manchmal angenommen wird. Wenn die direkten Ergebnisse präventiver Maßnahmen auch noch nicht deutlich zu erkennen sind, so muß darauf hingewiesen werden, daß die emp- fohlenen Maßnahmen nur auf lange Zeit wirksam werden, und daß es noch zu früh ist, jetzt schon Rück- schlüsse zu ziehen, welche Maßnah- men zu empfehlen sind. Es müssen auch die sozialen Gegebenheiten bei der Beurteilung von präventiven Maßnahmen berücksichtigt werden.

Immerhin ist es bemerkenswert, daß zum Beispiel in England, ebenso wie in den USA und in Kanada, die Ko- ronarmortalität bei jüngeren Leuten in den letzten Jahren deutlich sinkt.

Demgegenüber ist in Europa und insbesondere in den Ländern des sogenannten Ostblocks ein weiterer Anstieg der koronaren Mortalität und Morbidität festzustellen.

Auf die enorm wichtige Rolle der Medien wird immer wieder hingewiesen. Entweder man versucht den Lebensstil der gesamten Bevöl- kerung zu verändern, oder man kon- zentriert sich auf Gruppen mit er- höhtem Risiko. Hier sind die erwar- teten Ergebnisse günstiger einzu- schätzen als bei der sogenannten glo- balen Strategie. Der erwartete Nut- zen durch präventive Maßnahmen übersteigt nach Elkan die Kosten der oft übertriebenen wirtschaftlichen Folgen. sht

Elkan, W.: Wirtschaftliche Aspekte der Prävention koronarer Herzkrankheit Li- pid Review 2 (1990) 33-38

Walter Elkan, Professor der Wirtschafts- wissenschaften an der Brunel Universität, London

A^-566 (56) Dt. Ärztebl. 88, Heft 8, 21. Februar 1991