Archiv "Nichtinvasive Gefäßdiagnostik: Fortschritt für den Patienten" (29.09.2000)

(1)

V

iele Jahrzehnte lang galt die An- giographie als das Verfahren der Wahl zur Diagnostik von Ge- fäßerkrankungen. Die erste zerebrale Angiographie wurde 1927 von Egas Moniz und die erste lumbale Aorto- graphie wurde 1929 von Reynaldo dos Santos durchgeführt. Es folgte die Entwicklung neuer, besser verträgli- cher Kontrastmittel.

Ein wesentlicher Meilenstein in der Entwicklung der angiographischen Technik stellte 1952 die Einführung einer neuen Punktions- und Katheter- technik durch Sven Ivar Seldinger dar.

Erst in den 70er-Jahren kam es dann zu einer weiteren grundlegenden Ver-

besserung der Untersuchungstechnik durch die Einführung der digitalen Subtraktionsangiographie.

Die Weiterentwicklung während der letzten Jahre auf dem Gebiet der Untersuchungsgeräte, der Katheter- technik und des Kontrastmitteleinsat- zes hat zu einer generellen Verbesse- rung der Diagnostik von Gefäßer-

krankungen geführt. Durch die Wei- terentwicklung anderer radiologischer Untersuchungsverfahren stehen heute die Computertomographie, die Kern- spintomographie und die Ultraschall- diagnostik als alternative Techniken zur Abklärung von Gefäßerkrankun- gen zur Verfügung. Einige dieser Ver- fahren werden bereits seit längerer Zeit erfolgreich in der Gefäßdiagno- stik eingesetzt.

Die Weiterentwicklung der nichtinvasiven Verfahren, vor allem auf dem Gebiet der Kernspintomographie und des Ultraschalls, wird in den nächsten Jahren zu einem erheblichen Wandel der Gefäßdiagnostik führen. Neben einer Darstellung der heute zur Verfügung stehenden radiolo- gischen Verfahren ist es das Ziel dieser Arbeit, Entwick- lungstendenzen und Zukunfts- perspektiven in der Diagnostik von Gefäßerkrankungen aufzu- zeigen.

Untersuchungs- verfahren

Für die moderne Diagnostik von Gefäßerkrankungen stehen heute die digitale Subtrak- tionsangiographie (DSA), die computertomographische An- giographie (CTA), die Kernspinangio- graphie (MRA) und der Ultraschall sowohl als B-Mode, Dopplersonogra- phie und farbkodierte Duplexsono- graphie (FKDS) zur Verfügung.

Der Trend in der Gefäßdiagnostik zeigt einen Wechsel von invasiven Methoden zu nichtinvasiven Verfah- ren, von rein morphologischen zu funktionellen Darstellungen und einen Wechsel von der Stufendiagnostik zu einer optimierten Untersuchungs- strategie.

Nichtinvasive

Gefäßdiagnostik

Fortschritt für den Patienten

Dietbert Hahn Werner Kenn Günther Wittenberg Ulrich Krause Georg Schultz Thomas Pabst

Zusammenfassung

Erkrankungen des Gefäßsystems zeigen wei- terhin eine steigende Tendenz. Deshalb ist die Weiterentwicklung der Gefäßdiagnostik be- sonders wichtig. Bereits seit mehreren Jahren hat ein Wandel von invasiven zu nichtinvasi- ven Untersuchungsverfahren begonnen. Vor allem Entwicklungen auf dem Gebiet der Com- putertomographie, der Kernspintomographie und der Ultraschalldiagnostik haben die Indi- kationen zur invasiven digitalen Subtraktions- angiographie (DSA) im Rahmen der Gefäßdia- gnostik deutlich eingeschränkt. Die neueren Entwicklungen, insbesondere auf dem Gebiet der MR-Angiographie und Ultraschalldiagno- stik, lassen erwarten, dass in naher Zukunft die primäre Gefäßdiagnostik fast vollständig mit nichtinvasiven Untersuchungsverfahren durch- geführt werden kann.

Schlüsselwörter: Gefäßdiagnostik, DSA, MR- Angiographie, CT-Angiographie, farbkodierte Duplexsonographie

Summary

Non-invasive Diagnostic Procedures of the Vascular System

Diseases of the vascular system are still increas- ing. For that reason, the development of mod- ern non-invasive diagnostic procedures are of importance for the health system. Recently there has been a change from invasive to non- invasive diagnostic procedures. Especially new developments in computed tomography, mag- netic resonance imaging and ultrasound have reduced the indications for the invasive digital subtraction angiography (DSA) concerning the diagnostics of the vascular system. Further im- provement especially in MR-angiography and colour-coded dopplersonography will enable physicians to cover all primary diagnostic exami- nations by non-invasive radiological procedures.

Key words: diagnostic of the vascular system, DSA, CT-angiography, MR-angiography, colour- coded dopplersonography

Institut für Röntgendiagnostik (Direktor: Prof. Dr. med.

Dietbert Hahn) der Bayerischen Julius-Maximilians-Uni- versität, Würzburg

Abbildung 1: Darstellung der Nierenarterien und der ab- dominalen Aorta in CT-Angiographietechnik eines 54- jährigen Hypertonie-Patienten. Verkalkte Plaques am Abgang der Nierenarterien ohne Nachweis einer hämo- dynamisch wirksamen Stenose

(2)

Digitale

Subtraktionsangiographie

Die digitale Subtraktionsangiographie gilt heute immer noch als das Stan- dardverfahren zur Abklärung von Ge- fäßerkrankungen. Es ist jedoch ein invasives Untersuchungsverfahren, das

eine arterielle Punktion und die Einführung eines Kathe- ters in die gewählte Untersu- chungsregion, die Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels sowie eine unterschiedlich hohe Strahlenexposition erfordert.

Der Vorteil liegt in der sehr hohen räumlichen und zeitlichen Auflösung.

Die digitale Subtraktionsan- giographie stellt jedoch nur das perfundierte Lumen eines Ge- fäßes dar. Sie erlaubt nur eine sehr eingeschränkte Beurtei- lung der Gefäßwand. Ver- dickungen der Gefäßwand sowie klei- nere Verkalkungen lassen sich nicht oder nur indirekt nachweisen.

CT-Angiographie

Die Einführung der Computertomo- graphie hat bereits Ende der 70er-Jah- re einen Wandel der Gefäßdiagnostik eingeleitet, der durch die Einführung

der Spiral-Computertomographie neue Impulse erhielt. Die Spiral-Computer- tomographie erlaubt seit mehreren Jahren eine zufriedenstellende drei- dimensionale Darstellung der größe- ren Gefäße in unterschiedlichen Tech- niken (28). Die CTA ist ein gering- invasives Untersuchungsverfahren mit

einer hohen räumlichen, aber sehr be- grenzten zeitlichen Auflösung. Die CTA erfordert jedoch ähnlich wie die DSA die Gabe von jodhaltigen Kon- trastmitteln und eine nicht zu vernach- lässigende Strahlenexposition. Der große Vorteil der computertomogra- phischen Gefäßdiagnostik besteht jedoch in der gleichzeitigen Erfassung von Gefäßverkalkungen, der Möglich- keit der Beurteilung der Wandstruk-

tur größerer Gefäße sowie der exak- ten Bestimmung der Lumenweite eines Gefäßes. Sie bietet damit im Ver- gleich zur DSA eine bessere diagnostische Aussage vor interventionellen Eingriffen. Moderne Rekonstrukti- onsverfahren ermöglichen eine 3-D- Darstellung größerer Gefäße bei jedoch noch immer relativ langer Nach- verarbeitungszeit der digitalen Bilder (Abbildung 1).

MR-Angiographie

Als konkurrierendes Diagnoseverfah- ren steht seit Anfang der 80er-Jahre die Kernspintomographie zur Verfü- gung. Als nichtinvasive Methode ge- wann sie relativ rasch Einfluss auf die Gefäßdiagnostik, nicht nur im Bereich der thorakalen Aorta, sondern auch im Bereich der peripheren Gefäße.

Ohne zusätzliche Kontrastmittelgabe blieb ihr Einsatz jedoch in den ersten Jahren auf die Diagnostik größerer Gefäße beschränkt. Sehr früh wurde allerdings bereits die Möglichkeit der Erfassung von funktionellen Parame- tern, wie der Flussgeschwindigkeit und des Flussvolumens erkannt und entwickelt.

Die Weiterentwicklung der MR- Angiographie war in den letzten Jah- ren von der Einführung schneller Se- quenzen mit oder ohne Kontrastmittel geprägt. Auch im Bereich der Ge- fäßdarstellung der parenchymatösen Oberbauchorgane besitzt die Kern- spintomographie mittlerweile einen hohen Stellenwert, da sie nicht nur eine gleichzeitige Darstellung der arteriellen und venösen Gefäße, sondern im gleichen Untersuchungsgang eine Beurteilung von Parenchymverände- rungen ermöglicht. Die MR-Angio- graphie besitzt eine sehr gute räum- liche und zeitliche Auflösung sowie eine sehr hohe Kontrastauflösung. Eine wesentliche Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft, vor allem im Bereich kleinerer Gefäße, wurde durch den zunehmenden Einsatz para- magnetischer Kontrastmittel erreicht.

Ähnlich wie die Computertomogra- phie bietet die Kernspintomographie die Möglichkeit, sowohl das perfundierte Lumen als auch Veränderungen

a b

Abbildung 2a und b: Kontrastmittelunterstützte MR-Angiographie und T1-gewichtetes Gradientene- cho-Bild eines 74-jährigen Patienten mit akutem Abdomen: Teilthrombosiertes infrarenales Baucha- ortenaneurysma (Durchmesser 10 cm). Die MR-Angiographie (a) belegt, dass die Nierenarterien nicht in das Aneurysma miteinbezogen sind. Sie zeigt den perfundierten, das Imaging zeigt (b) den throm- bosierten Anteil (Pfeil).

Abbildung 3: 37-jährige Patientin mit Takayasu-Arteriitis:

Wandverdickung und Lumeneinengung der A.

carotis communis rechts im Power-Doppler (Intensity Mo- de)

(3)

der Gefäßwände sicher darzustellen.

Aufgrund der höheren Kontrastauflö- sung ist sie dabei jedoch der Computer- tomographie eindeutig überlegen. Die Bildnachverarbeitung und 3-D-Rekon- struktion selbst großer Gefäßabschnit- te ist innerhalb extrem kurzer Zeit möglich (Abbildung 2).

Farbkodierte

Duplexsonographie

Seit vielen Jahren werden Ultraschall- untersuchungen der Gefäße mit der B- Bild-Sonographie, der Dopplersono- graphie, der Duplexsonographie und in zunehmendem Umfang mit der farbkodierten Duplexsonographie durch- geführt. Auch im Bereich der peripheren Gefäßdiagnostik, vor allem der Becken-Bein-Region, gewinnt die farbkodierte Duplexsonographie zu- nehmend an Bedeutung. In der Throm- bosediagnostik der unteren Extremitä- ten hat die Phlebosonographie mittlerweile eine führende Rolle übernom- men. Die Weiterentwicklung der Ultra- schall-Gefäßdiagnostik durch Ein- führung von Panoramaverfahren, Ver- besserung der farbkodierten Duplexso- nographie und Einsatz von Ultraschall- kontrastmitteln hat die diagnostische Aussagekraft erheblich verbessert. Die Ultraschalldiagnostik ist ein nichtinva- sives Untersuchungsverfahren mit einer sehr hohen räumlichen und zeitlichen Auflösung sowie einer guten Kontrastauflösung. In einem Untersu- chungsgang lassen sich sowohl das perfundierte Lumen als auch die Ge- fäßwand darstellen und pathologische Veränderungen nachweisen. Im Ver- gleich zur DSA und der CT-Angiogra- phie ermöglicht die farbkodierte Du- plexsonographie, ähnlich wie die MR- Angiographie, eine funktionelle Beur- teilung durch Messung der Flussge- schwindigkeit und des Flussvolumens.

Halsgefäße

Im Bereich der Halsgefäße kann eine kombinierte Ultraschalldiagnostik bereits alle notwendigen Fragen des Ope- rateurs ausreichend beantworten, sodass eine angiographische Abklärung

mithilfe der digitalen Subtraktionsan- giographie überflüssig ist oder lediglich einer zusätzlichen Absicherung dient.

Bei unklaren Befunden sollte heute die MR-Angiographie als zweites nichtin- vasives Verfahren eingesetzt werden (Abbildung 3).

Die CT-Angiographie der Halsge- fäße bietet im Vergleich zur farbkodierten Duplexsonographie und der MR-Angiographie keinen diagno- stisch wertbaren Vorteil. Der Einsatz der invasiven DSA erscheint nur noch dann gerechtfertigt, wenn im Rahmen der Gefäßdarstellung eine interven- tionelle Maßnahme, wie zum Beispiel eine Dilatation oder Stenteinbringung geplant ist. Die diagnostische Aussa- gekraft der farbkodierten Duplexso- nographie und der Kernspinangiogra- phie (Tabelle 1) ist so hoch, dass der Einsatz invasiver oder semi-invasiver Verfahren nur noch unter speziel- len Fragestellungen gerechtfertigt erscheint (24, 29).

Handgefäße

Die selektive hochauflösende DSA der Handgefäße war immer mit diagnostischen Problemen, bedingt durch Ge- fäßspasmen, belastet, sodass sehr häu- fig eine sichere Differenzierung funktioneller Veränderungen nicht möglich war. Auch der zusätzliche intraarteriel- le Einsatz von Medikamenten konnte nur in einem Teil der Fälle zu einer Ver- besserung der Diagnostik führen. Im Bereich der Handgefäße besitzen we- der die computertomographische An- giographie noch die Ultraschalldiagno- stik derzeit einen diagnostischen Stel- lenwert.

Im Gegensatz dazu stellt die MR- Angiographie das Verfahren der Wahl zur Diagnostik funktioneller Gefäßver- änderungen im Handbereich, wie zum Beispiel dem M. Raynaud, dar. Auch bei Einsatz von intravenösen Kontrast- mitteln kommt es in der MR-Angiogra- phie nicht zum Gefäßspasmus. Durch die Einführung neuer zeitaufgelöster MR-Angiographie-Sequenzen konnte die Diagnostik im Bereich der Handge- fäße weiter verbessert werden, sodass heute eine Darstellung bis in die dista- len Abschnitte der Digitalarterien

´ Tabelle 1^C^C^´

Halsgefäße

Methode Sensitivität Spezifität

(Prozent) (Prozent)

CTA 60–92 90–98

MRA 84–98 91–99

FKDS 91–95 86–97

CTA, computertomographische Angiographie MRA, Kernspinangiographie

FKDS, farbkodierte Duplexsonographie

Abbildung 4: Kontrastmittelunterstützte MR-An- giographie (intravenöse Injektion) der Hand eines gesunden Probanden in 24 Sekunden

Abbildung 5: 27-jährige Patientin, Hypertonus seit Jahren bekannt: hochgradige, membranöse Aortenisthmusstenose mit exzessiver Kollatera- lisierung über dilatierte Interkostalarterien und A. thoracica interna

(4)

möglich ist. Die Untersuchungszeiten in der MR-Angiographie der Hand- gefäße schwanken in Abhängigkeit von der gewählten kontrastmittelun- terstützten MRA-Sequenz zwischen fünf Sekunden und 30 Sekunden (Ab- bildung 4).

Thorakale Gefäße

Für Erkrankungen der thorakalen Aorta gilt bereits seit vielen Jahren die nichtinvasive Kernspintomographie als das Verfahren der Wahl bei elektiven diagnostischen Untersuchungen.

Für beatmete und polytraumatisierte Patienten ist die Spiral-Computerto-

mographie mit intravenöser Kontrast- mittelgabe die schnellste Untersu- chungsmethode. Diese bietet vor allem durch die große Verfügbarkeit, die hohe Geschwindigkeit und die Möglichkeit der gleichzeitigen Beur- teilung der Lungen und der umgeben- den Organstrukturen einen deutlichen Vorteil. Die DSA spielt sowohl bei der elektiven Abklärung von Erkrankun- gen der thorakalen Aorta als auch bei

Notfallpatienten nur noch eine sehr untergeordnete Rolle. Eine wesent- lich geringere Bedeutung besitzt die Ultraschalluntersuchung im Bereich der thorakalen Aorta, da lediglich die transösophageale Ultraschalluntersu- chung eine diagnostische Aussage bei Dissektionen erlaubt. Die transöso- phageale Ultraschalluntersuchung ge- hört jedoch in den Bereich der invasiven Untersuchungsverfahren. Unter dem Aspekt der Verfügbarkeit liegt die transösophageale Ultraschallun- tersuchung deutlich hinter der Com- putertomographie (7, 21). Bei elektiven Untersuchungen bietet die MR- Angiographie im Vergleich zur CT-An- giographie erhebliche Vorteile durch mögliche Funktionsuntersu- chungen sowie Messungen des Blutflusses und von Shunt- volumina. Vor allem Gefäß- missbildungen oder Variatio- nen im Kindesalter stellen heute eine eindeutige Indika- tion zum primären Einsatz der Kernspintomographie dar (Ab- bildung 5).

Im Rahmen der Lungen- emboliediagnostik ist die digitale Subtraktionsangiogra- phie mittlerweile fast voll- ständig durch die Spiral- Computertomographie ab- gelöst worden. Die MR-An- giographie der Pulmonalarte- rien hat durch die schnelle technische Weiterentwick- lung dieses Verfahrens zu- nehmend an Bedeutung ge- wonnen (Tabelle 2). 1992 benötigte man für eine MR- Angiographie der Pulmonal- gefäße zwischen sieben und elf Minuten. Heute kann eine kontrastmittelunterstützte MR-Angiographie der Pul- monalgefäße in hoher Auflösung in fünf bis 20 Sekunden durchgeführt werden. Eine Indikation zum pri- mären Einsatz der MR-Angiographie der Pulmonalarterien stellen Gefäß- missbildungen im Kindes- und Er- wachsenenalter dar. Bei der Abklä- rung der pulmonalen Hypertonie und der Lungenembolie wird die MR- Angiographie in zunehmendem Maße eingesetzt (3, 12). Nach vorliegenden

Untersuchungen ist es denkbar, dass die MR-Angiographie die CT-Angio- graphie langfristig vollständig ablösen kann. (Abbildung 6).

Abdominale Gefäße

Während Ultraschall und Kernspinto- mographie im Abdominalbereich in einem Teil der Fälle mit technischen Problemen belastet sind, stellt die Computertomographie der abdominalen Aorta zurzeit das robusteste Verfahren dar (10, 14). Gegen den primären Einsatz der digitalen Sub- traktionsangiographie bei rein diagnostischen Fragestellungen spricht die

Invasivität des Verfahrens und die feh- lende Möglichkeit, thrombosierte An- teile bei aneurysmatischen Verände- rungen der Aorta abdominalis beur- teilen zu können. Auch beim polytrau- matisierten Patienten mit dem Ver- dacht auf eine Gefäßverletzung ist die Spiral-Computertomographie das Ver- fahren der Wahl, da Begleitverletzun- gen mit großer diagnostischer Sicher- heit miterfasst werden können.

Die häufigste Fragestellung im Be- reich der Nierenarterien betrifft die Nierenarterienstenose. Hierbei han- delt es sich aufgrund der geringen Prävalenz in aller Regel um eine Aus- schlussdiagnostik. Daher sollte bei der Abklärung von Nierenarteriensteno- sen das Verfahren mit der geringsten Invasivität eingesetzt werden. Die Ul- traschalldiagnostik besitzt nur einen eingeschränkten Stellenwert, da die Aussagekraft zum einen durch patien- tenbedingte Schallprobleme, zum anderen durch die Untersucherabhän- gigkeit sehr stark schwankt. Trotz der in der Literatur belegten hohen Aus-

´ Tabelle 2^C^C^´

Pulmonalarterien (Akute Lungenembolie)

Methode Sensitivität Spezifität Treffsicherheit

(Prozent) (Prozent) (Prozent)

EBT 92 100 94

MRA 79 100 84

EBT, Elektronenstrahl-Computertomographie MRA, Kernspinangiographie

´ Tabelle 3^C^C^´

Nierenarterienstenose

CTA 59–100 82–98

MRA 84–98 91–99

FKDS 40–100 85–91

Abbildung 6: Kontrastmittelunterstützte MRA einer 73- jährigen Patientin mit Lungenembolie: embolischer Ver- schluss der linken Unterlappenarterie (Pfeil)

(5)

sagekraft der CT-Angiographie, vor allem in Bezug auf Verkalkungen der Nierenarterie, gilt sie als geringinvasi- ves Verfahren mit den Nachteilen der relativ hohen intravenösen Kontrast- mittelgabe und einer entsprechend hohen Strahlenexposition. Die Kern- spin-Angiographie der Nierenarterien besitzt eine vergleichbar gute diagnostische Aussagekraft bei jedoch mini- maler Invasivität und wird daher zukünftig als das Verfahren der Wahl eingesetzt werden (4, 5, 9, 11, 13, 14, 17, 31, 33). Durch die verbesserte räum- liche Auflösung besteht die Möglich- keit, kleine Gefäßveränderungen, wie zum Beispiel bei der fibromuskulä- ren Dysplasie, sicher nachzuweisen (Ta- belle 3).

Im Bereich der Darmgefäße und des portalvenösen Gefäßsystems besitzt die hochauflösende DSA weiterhin eine eindeutige Indikation. Vor allem die Blutungsdiagnostik der Darm- gefäße gilt weiterhin als eine Domäne der DSA. Trotz einzelner Literaturan- gaben über den Stellenwert der CT- Angiographie und der MR-Angiogra- phie bei gastrointestinalen Blutungen scheinen beide Methoden die DSA derzeit noch nicht ersetzen zu können (8). Bei der Darstellung der Gefäßver- sorgung der großen Oberbauchorgane und des portalvenösen Gefäßsystems wird jedoch die MR-Angiographie zu- nehmend die invasive DSA ersetzen.

Im Vergleich zur CT-Angiographie er- möglicht die MR-Angiographie durch ihre hohe räumliche und zeitliche Auflösung eine kontinuierliche Dar- stellung des arteriellen und venösen Gefäßsystems in einem Untersu- chungsgang (1, 19, 20, 22, 26, 27, 32, 36). Die MR-Angiographie erlaubt im Vergleich zur DSA eine qualitativ bessere Darstellung des portalvenösen Systems (Abbildung 7).

Becken-Bein-Gefäße

Zur Abklärung von Gefäßerkrankun- gen der Becken-Bein-Region gilt die DSA noch als das Standardverfahren.

Der zunehmende Einsatz der farbkodierten Duplexsonographie bei rein diagnostischen Fragestellungen wird jedoch in absehbarer Zeit zu einem

deutlichen Rückgang der peripheren DSA-Untersuchungen führen. Trotz der sehr guten diagnostischen Aussa- gekraft der farbkodierten Duplexso- nographie mit der Möglichkeit der funktionellen Beurteilung stenosier- ter Gefäßabschnitte stellt die FKDS ein sehr zeitaufwendiges Untersu- chungsverfahren dar. Die neu ent- wickelten Panoramaverfahren im Ul- traschall ermöglichen zwar eine über- sichtliche Darstellung größerer Ge- fäßabschnitte, sind jedoch noch nicht zur Stenosediagnostik geeignet (18).

Eine primäre Indikation für die Ultra- schalldiagnostik stellen dagegen Kon- trollen nach Gefäßdilatation, Stent- einbringung oder peripheren Gefäß-

operationen dar, da in diesen Fällen nur umschriebene Gefäßabschnitte untersucht werden müssen. Die MR- Angiographie der peripheren Gefäße, die bereits in einer Schrittverschiebe- technik möglich geworden ist, bleibt trotz aller Weiterentwicklungen vor- läufig ein relativ aufwendiges Verfah- ren (2, 6, 15, 16, 23, 25, 34, 35). Sie wird daher in absehbarer Zeit nur für spezi- elle Fragestellungen eingesetzt werden (Abbildung 8). Die CT-Angiogra- phie hat trotz der in der Literatur (30), vor allem für den Beckenbereich be- schriebenen hohen diagnostischen Aussagekraft, keinen Stellenwert im Rahmen der generellen Abklärung von Gefäßveränderungen der Becken- Bein-Region (Tabelle 4).

Koronarangiographie

Die Diagnostik der Koronararterien wird fast ausschließlich mithilfe der Katheterangiographie in digitaler Technik durchgeführt. Ultraschallver- fahren führen nur unter Einsatz des in- travasalen Ultraschalls zu verwertba- ren diagnostischen Ergebnissen. Der intravasale Ultraschall ist ebenfalls eine invasive Methode mit vergleichba- rem Komplikationsrisiko wie bei der digitalen Subtraktionsangiographie.

Als semi- oder nichtinvasive Unter- suchungsverfahren werden die ultra- schnelle Spiral-Computertomographie und die MR-Angiographie erprobt.

Aufgrund der anatomischen Gegeben-

heiten der Koronararterien, der Atem- und Bewegungsartefakte bestehen bei der Gefäßdarstellung der Koronarien erheblich größere technische Proble- me als in anderen Gefäßregionen.

Neuere Entwicklungen auf diesem Ge- biet zeigen jedoch, dass langfristig auch eine Konkurrenz zur invasiven Koronarangiographie entstehen kann.

(Abbildung 9).

Schlussfolgerung

Die Diagnostik von Gefäßerkrankun- gen unterliegt derzeit einem raschen Wandel. Invasive Untersuchungsver- fahren werden in zunehmendem Maße durch nichtinvasive Methoden ersetzt

a b c

Abbildung 7: KM-MRA einer 66-jährigen Patientin mit a) hochgradiger Nierenarterienstenose beidseits (Pfeile) sowie b) weiteren Stenosen des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior (Pfeil). c) Dar- stellung der Nierenparenchymphase sowie des portalvenösen Gefäßsystems

(6)

werden. Anstelle einer rein morphologischen Betrachtung werden zusätzli- che funktionelle Aussagen treten. In Abhängigkeit von der Untersuchungs- region und der Fragestellung können heute verschiedene nichtinvasive Ver- fahren zur Gefäßdiagnostik eingesetzt werden. Bei Gefäßerkrankungen mit einer niedrigen Prävalenz steht der Ausschluss einer pathologischen Ver- änderung im Vordergrund. In diesen Fällen sollte eine Untersuchungsme- thode mit einer möglichst niedrigen Rate an falsch negativen Befunden eingesetzt werden.

Bei Gefäßerkrankungen mit einer hohen Prävalenz sollten dagegen Ver- fahren mit einer möglichst niedrigen Rate an falsch positiven Befunden be- vorzugt werden. Der Einsatz der invasiven digitalen Subtraktionsangiogra- phie sollte wegen des zwar geringen, aber nicht vollständig vernachlässig- baren Komplikationsrisikos in Zu- kunft auf die Kombination mit geplan- ten interventionellen Eingriffen be- schränkt werden.

Eine wesentliche Aufgabe für die nächsten Jahren besteht in der Ent- wicklung und Optimierung nichtinva- siver Untersuchungsverfahren für je- de Gefäßregion. Trotz der Erfolg ver- sprechenden Ansätze in vielen klini- schen Studien wird die Einführung der neuen nichtinvasiven Untersuchungs- verfahren in die Routinediagnostik noch einige Zeit erfordern. Bei der derzeit schnellen Weiterentwicklung in den Bereichen der Kernspinangio- graphie und der Ultraschalldiagnostik muss jedoch davon ausgegangen werden, dass diese beiden Verfahren in Zukunft die führende Rolle in der Diagnostik von Gefäßerkrankungen spielen werden.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 2000; 97: A 2527–2532 [Heft 39]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:

Professor Dr. med. Dietbert Hahn Institut für Röntgendiagnostik

der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität Josef-Schneider-Straße 2

97080 Würzburg

E-Mail: hahn@roentgen.uni-wuerzburg.de

´ Tabelle 4^C^C^´

Periphere Gefäße (Becken-Bein-Region)

CTA 91–94 95–100

MRA 93–98 97–99

FKDS 88–97 95–99

Abbildung 9: Darstellung des Ramus interventri- cularis anterior der linken Koronararterie und der V. cordis magna bei einem gesunden Pro- banden

Abbildung 8: Darstellung des Unterschenkelge- fäßstatus eines 60-jährigen Patienten mit AVK IIb rechts. Kontrastmittelunterstützte MR-An- giographie (intravenöse KM-Gabe) in 34 Sekun- den: Okklusion des Truncus tibiofibularis mit segmentaler Wiederauffüllung der A. fibularis und der A. tibialis posterior

Es besteht Einigkeit über die Tatsache, dass eine Gewichtsreduktion bei Über- gewichtigen positive Auswirkungen auf Begleiterkrankungen wie Diabetes, Hy- pertonie und kardiovaskuläre Erkran- kungen hat. Unklar ist jedoch, ob dies unabhängig von der Art der Gewichts- reduktion erfolgt. Eine kanadische Stu- die ging dieser Frage bei 52 übergewich- tigen Männern nach, die in vier Grup- pen unterteilt wurden (Gewichtsverlust durch Sport oder Diät, Sport ohne Ge- wichtsverlust und Kontrollen). Die beiden erst genannten Gruppen erreichten gegenüber den beiden letzteren einen signifikanten Gewichtsverlust, der in der Sportgruppe am ausgeprägtesten war. Neben einer allgemeinen Ge- wichtsabnahme war in beiden Gruppen vor allem eine Abnahme des abdominalen (subkutanen sowie viszeralen) Fetts zu beobachten. Bei der Gruppe, die Sport ohne Gewichtsverlust betrie- ben, kam es zu einer Abnahme der abdominalen Fettdepots sowie zu einer Zunahme der körperlichen Fitness.

Wenn auch die Werte für Plasmagluco- se und Insulin in allen Gruppen gleich blieben, war die Glucoseutilisation in beiden Gewichtsverlustgruppen als Hinweis für eine abnehmende Insulin- resistenz gebessert.

Somit stellen die Untersucher fest, dass entgegen der landläufigen Meinung auch durch sportliche Aktivität ein Ge- wichtsverlust und eine Abnahme der In- sulinresistenz zu erzielen ist. Darüber hinaus weisen sie auf die mögliche Be- deutung der Abnahme des abdominalen Fetts durch Sport, auch ohne Gewichts- verlust, hin, da diese Fettverteilung be- kanntermaßen mit einem hohen kardio- vaskulären Risiko einhergeht. acc Ross R et al.: Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men. Ann Intern Med 2000; 133:

92–103.

Robert Ross, PhD, School of Physical and Health Edu- cation, Queen’s University, Kingston, Ontario K7L 3N6, Kanada.

Gewichtsreduktion durch Diät oder körperliche Aktivität

Referiert