MEDIZIN
Einschränkung notwendig
Die hier publizierten Richtlinien zur Gabe adjuvanter Therapie bei ko- lorektalen Karzinomen stützen sich auf Resultate sorgfältiger klinischer Studien. Als Äußerung einer gewich- tigen Expertengruppe werden sie die Behandlung von Patienten mit kolo- rektalen Karzinomen im großen Le- serkreis des Deutschen Ärzteblattes wesentlich beeinflussen. Einige ein- schränkende Bemerkungen sind des- halb vielleicht besonders angebracht.
1. In den zugrundeliegenden Studien (1, 2, 3) über adjuvante The- rapieformen wurden wenige Aus- schlußkriterien für die Teilnahme ver- fügt, mit ermutigenden Resultaten.
a) Nicht alle je an Malignom Er- krankten waren in den Studien ausge- schlossen; sie mußten nur mehr als fünf Jahre in Vollremission sein. Aus- geschlossen waren außerdem Patien- ten mit vorbestrahlter Beckenregion und Rektumkarzinom. Warum sollte auch beispielsweise eine früher an ei- nem kleinen Mammakarzinom brust- erhaltend operierte, lokal bestrahlte Patientin ausgeschlossen sein?
b) Patienten mit mäßigen Nie- ren- oder Leberschäden, insulinbe- dürftige Diabetiker oder solche mit gemindertem Leistungsstand waren in den zitierten Studien nicht ausge- schlossen. Die gebesserte Prognose der adjuvant behandelten Risikopati- enten mit Kolonkarzinom begann sich nach zwei Jahren, bei Rektum- karzinom schon nach einem Jahr zu zeigen. Warum sollten diese Diabeti- ker die Chancen nicht erhalten?
c) Für eine Resektionsoperation mit kurativer Intention muß man bei kolorektalen Karzinomen einen gu- ten Leistungsstand aufweisen. Bei zum Beispiel schwerer Herzinsuffizi- enz ist sie kaum ausführbar. Bei erst postoperativ gemindertem Leistungs- stand müssen behandelbare Ursachen (wie Abszeß, Lungenembolie) ausge- schlossen werden, bevor adjuvante Therapie verweigert wird.
DISKUSSION
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Dr. dent. Heinz Pichlm ier Prof. Dr. med.
Dieter Kurt Hossfeld
Prof. Dr. med. Rolf Sauer et al.
in Heft 34-35/94
d) Auch in den publizierten Stu- dien wurden normale Leukozyten- und Thrombozytenwerte gefordert.
Bei Thrombozytopenie von weniger als 50 000/0 ist eine große Operation aber unmöglich. Bei mäßiger Leuko- und Thrombozytopenie sollten be- handelbare Ursachen (unter anderem Vitaminmangel, Fehlbestimmung) ausgeschlossen werden, bevor adju- vante Therapie verweigert wird.
Die Kontraindikationen unkon- trollierte Infektion und mangelhafte Kooperation sind nachvollziehbar.
Die anderen genannten Kontraindi- kationen sind in -der gegenwärtigen Fassung aber zu apodiktisch und ge- hen über die maßgebliche Literatur unbelegt hinaus.
2. Die Schemazeichnung zur ad- juvanten Therapie erweckt den An- schein, daß die zytostatische Therapie etwa 14 Tage nach dem letzten Be- strahlungstag wieder einsetzen soll.
Der Text fordert 28 Tage Abstand;
diese Diskrepanz wird von den Le- sern hoffentlich bemerkt.
Literatur:
1. Laurie JA et al. Surgical adjuvant therapy of large-bowel carcinoma: An evaluation of levamisole and the combination of levami- sole and fluorouracfl. J Clin Oncol 1989; 7:
1447-1456.
2. Moertel CG et al. Levamisole and fluorou- radl for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 1990; 322;
352-358.
3. Krook JE et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991; 324: 709-715.
Dr. med. C. R. Meier Zentralkrankenhaus
Sankt-Jürgen-Straße • 28205 Bremen
Schlußwort
Die von uns genannten Kontrain- dikationen wurden nicht den von Herrn Dr. Meier angeführten Publi- kationen entnommen, sondern beru- hen auf der Einschätzung der am Konsensus beteiligten Kollegen.
Maßgebend bei der — zugegebener- maßen — engen Formulierung der Kontraindikationen waren für uns die Überlegungen, daß außerhalb von klinischen Studien andere Bedingun- gen gelten als innerhalb streng kon- trollierter Studien und daß nicht alle Kollegen, die sich außerhalb klini- scher Studien zur Durchführung der adjuvanten Therapie entschließen, über umfangreiche, persönliche Er- fahrung im Umgang mit Chemo-Ra- diotherapie verfügen könnten.
Mehrere der von Dr. Meier vor- getragenen Einwände sind diskuta- bel. Man könnte zwischen absoluten und relativen Kontraindikationen un- terscheiden. Aber auch dadurch wür- de der Arzt nicht von der Verpflich- tung befreit, namentlich außerhalb klinischer Studien immer individuelle Therapieentscheidungen treffen zu müssen. Unter Berücksichtigung die- ser Aspekte möchten wir an den in unserem Kurzbericht angeführten Kontraindikationen festhalten.
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld Direktor der Abteilung
Onkologie und Hämatologie Universitätskrankenhaus Eppendorf
Martinistraße 52 20251 Hamburg
Berichtigung
In dem Beitrag „Malariaprophy- laxe," von Prof. Fleischer und Mitar- beitern in Heft 4/95 ist in Tabelle 5 ein sachlicher Fehler unterlaufen, auf den Leser aufmerksam machten. Unter den genannten Ausschlußkriterien bei Halofantrin muß die OTc-Zeit natürlich in Sekunden angegeben werden, anstatt, wie im Heft zu lesen war, in Millisekunden. MWR
Adjuvante Therapie bei
Kolon- und Rektumkarzinom
A-700 (62) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 10, 10. März 1995
