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eit der Gesundheitsstrukturreform 1993 gibt es in Deutschland Bestre- bungen, ein Primärarztsystem ein- zuführen (7, 11, 17). Der Hausarzt soll den Patienten durch das Gesundheits- wesen lotsen beziehungsweise die Ein- gangspforte bewachen (im Englischen„gatekeeper“). Davon wird zum einen eine Eindämmung der „Selbstbedie- nung ohne Kostenkonsequenz“ und die
„Beseitigung von Schnittstellenproble- men“ erwartet; zum anderen sieht man Einsparmöglichkeiten durch Vermei- dung teurer Facharztmedizin bei gleichzeitiger Verbesserung der Versor- gungsqualität – Letzteres im Sinne ei- ner medizinisch angemessenen Be- handlung infolge adäquater Allokation der Ressourcen. Allerdings gibt es kaum Daten, die belegen könnten, dass die Inanspruchnahme oder Versor- gungsqualität dadurch tatsächlich ver- bessert wird.
In diesem Zusammenhang lohnt sich ein Blick auf benachbarte europäische Länder, die bereits umfassende Erfah- rungen mit Hausarzt- oder Gatekeeper- Modellen gesammelt haben. So verfol- gen die Niederlande schon seit länge- rem das Ziel einer Ausgabenbegren- zung, indem Patienten gesetzlich gere- gelte Zugangsbeschränkungen zu medi- zinischen Leistungen auferlegt werden.
Dabei arbeiten die niederländischen Hausärzte aktiv mit, wofür ihre Fachge- sellschaft (NHG) im Jahr 2000 mit dem Carl Bertelsmann-Preis für „Reformen im Gesundheitswesen“ ausgezeichnet wurde (8, 18).
Die großen strukturellen und sozio- ökonomischen Ähnlichkeiten zwischen den Niederlanden und Deutschland ließen eine Untersuchung darüber sinn- voll erscheinen, welchen Weg durch das Gesundheitssystem Patienten nehmen und welche Inanspruchnahmeintensität damit verbunden ist – je nachdem, ob sie in einem System mit freiem Arztzu- gang oder in einem Gatekeeper-System versorgt werden.
Für die Analyse wurden Daten her- angezogen, die im Rahmen einer inter- nationalen multizentrischen Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Diagnostik und Behandlung psychi- scher Erkrankungen in der primärärzt- lichen Versorgung zusammengetragen worden waren (21, 13, 14). Die Analyse der patientenbezogenen Inanspruch- nahmedaten aus zwei unterschiedlichen Gesundheitssystemen soll auch einen substanziellen Beitrag zur aktuellen Diskussion über die „richtige“ Allokati- on medizinischer Versorgung und die zu
beobachtenden Auswirkungen eines Gatekeeper-Modells leisten.
In die Auswertung wurden nur so ge- nannte Neukontakte eingeschlossen, das heißt Patienten, deren letzter Arzt- kontakt mindestens zwölf Wochen zurücklag, um so prüfen zu können, wie sich die Gatekeeper-Funktion auswirkt.
Inwieweit sich dann die Lotsenfunktion in der weiteren Inanspruchnahme von Ärzten und Krankenhäusern nieder- schlägt, war bei den Nachfolgeuntersu- chungen zu prüfen. Auf diese Weise konnten Informationen von 386 Patien- ten in Deutschland und 179 Patienten in den Niederlanden analysiert werden.
Zwischen der deutschen und der niederländischen Stichprobe bestan- den nur geringfügige Unterschiede, sei es hinsichtlich soziodemographischer Merkmale, sei es hinsichtlich des dia- gnostischen Status psychischer Erkran- kungen: 59,7 Prozent der niederländi- schen und 57,9 Prozent der deutschen Patienten waren weiblich. 56,8 Prozent T H E M E N D E R Z E I T
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A2600 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3924. September 2004
1Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation Charité, Campus Benjamin Franklin und Rehabilitations- klinik Seehof der BfA, Teltow/Berlin
2IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH, Berlin
3Abteilung für Psychiatrie, Universität Groningen, Niederlande
Ländervergleich Deutschland/Niederlande
Der Hausarzt als Gatekeeper
Michael Linden1 Holger Gothe1, 2 Johan Ormel3
Eine Studie zeigt Unterschiede im
Inanspruchnahmeverhalten der Patienten.
Repräsentative Auswahl von Patienten
Die WHO-Studie zu psychischen Störungen in Allgemeinarztpraxen wurde in 14 Ländern durchgeführt, darunter in sieben europäischen (13, 19, 21). Die nebenste- henden Analysen beziehen sich auf die deutsche und die niederländische Teilstich- probe. In Deutschland waren zwei Studienzentren (Berlin, Mainz) beteiligt, in den Niederlanden eins (Groningen). In allen Zentren wurde eine möglichst repräsenta- tive Auswahl von Patienten in der primärärztlichen Versorgung mit denselben dia- gnostischen Beurteilungsinstrumenten und Dokumentationsmethoden untersucht, deren Zuverlässigkeit (Reliabilität) und Vergleichbarkeit zwischen den Zentren zuvor geprüft und bestätigt worden waren.
In den beiden deutschen Studienzentren wurden 55 (Berlin: 35; Mainz: 20) allge- meinärztliche Praxen für die Studienteilnahme ausgewählt, im niederländischen Zentrum wurden elf Praxen einbezogen mit jeweils 400 intensiv untersuchten Pati- enten. In allen drei Zentren wurde darauf Wert gelegt, ein bezüglich Patienten- struktur und fachlicher Zusatzqualifikationen der Allgemeinärzte breites Spektrum von Praxen zu berücksichtigen. Die Intensität der Inanspruchnahme des Gesund- heitswesens in beiden Ländern wurde über die Kontaktfrequenz zum behandeln- den Hausarzt gegenüber der Kontaktfrequenz zu Fachärzten zum Zeitpunkt der Erstkonsultation und im drei- und zwölfmonatigen Follow-up gemessen. )
waren zwischen 15 und 40 Jahren alt (56,5 Prozent in den Niederlanden, 57,0 Prozent in Deutschland), 43,2 Prozent waren bis 65 Jahre alt (43,5 Prozent in den Niederlanden, 43,0 Prozent in Deutschland). 28,1 Prozent der nieder- ländischen und 29,6 Prozent der deut- schen Patienten beurteilten ihre Ge- sundheit als „mäßig“ bis „schlecht“.
Nach globaler Einschätzung von Ärz- ten und Interviewern, ob die Beschwer- den der Patienten eher auf eine psychi- sche oder eine somatische Ursache zurückzuführen wären, wurde etwa ein Drittel der deutschen und holländi- schen Studienteilnehmer als Patienten mit einem psychischen Problem ein- gestuft.
In Deutschland weniger Krankenhauseinweisungen
Für nahezu jeden niederländischen Pa- tienten (95,5 Prozent) war die Praxis des Allgemeinarztes die erste Anlauf- stelle im Gesundheitssystem (Tabelle).
In Deutschland war dieser Anteil mit 68,8 Prozent weitaus geringer. Eine un- mittelbare Facharztkonsultation fand in den Niederlanden systembedingt nicht statt; demgegenüber betrug der Anteil der zuerst konsultierten Fachärzte in Deutschland 18,8 Prozent. Die Rate der anschließend von den Hausärzten ver- anlassten Überweisungen an Fachärzte war in den Niederlanden und in Deutschland ungefähr gleich hoch (18,4 Prozent und 16,2 Prozent).
Nach den Angaben, die bei der Ein- gangsdokumentation von Ärzten und Patienten zur Therapie des psychischen Problems gemacht wurden, war der An- teil der Patienten mit psychischen Störungen, die keinerlei spezifische Be- handlung erhielten, in den Niederlanden nahezu doppelt so hoch wie in Deutsch- land (15,6 Prozent und 7,1 Prozent). Pro- blemzentrierte Gesprächs- und Bera- tungsleistungen wurden nach Aussage der Ärzte in den Niederlanden bei 10,8 Prozent der Patienten erbracht, in Deutschland bei 23,9 Prozent. Ebenso wurde in Deutschland bei doppelt so vie- len Patienten eine Pharmakotherapie (16 Prozent und 7 Prozent) eingeleitet.
In den Niederlanden hatten Haus- ärzte durchschnittlich zu jedem der Pa-
tienten, die am 3-Monats-Follow-up teilnahmen, durchschnittlich 1,53 Kon- takte, wohingegegen die entsprechende Durchschnittszahl in Deutschland bei 2,66 Kontakten lag. Im selben Zeitraum gab es in den Niederlanden pro Patient 0,44 Kontakte zu anderen Ärzten, in Deutschland hingegen 1,56 pro Patient.
Bis zum 3-Monats-Follow-up hatten 78,4 Prozent der niederländischen und
75,6 Prozent der deutschen Patienten ihren Hausarzt erneut aufgesucht. 37,7 Prozent der niederländischen und 22,9 Prozent der deutschen Patienten hatten einmal einen Arzt aufgesucht; auf mehr als drei Arztbesuche kamen in den Nie- derlanden 6,9 Prozent, in Deutschland hingegen 19,7 Prozent der Patienten. Im selben Zeitraum besuchten in Deutsch- land 60,2 Prozent, in den Niederlanden 24,0 Prozent der Patienten mindestens einen weiteren Arzt. Es kam jedoch in den Niederlanden häufiger zu Kran- kenhauseinweisungen als in Deutsch- land (1,4 Prozent und 0,1 Prozent der Patienten).
Bis zum 12-Monats-Follow-up wur- den in den Niederlanden im Mittel 3,14 Hausarzt-Kontakte pro Patient ver- zeichnet, in Deutschland kam es zu 4,26 Kontakten. In beiden Ländern konsul- tierten innerhalb des 1-Jahres-Zeitrau- mes etwa gleich viele Patienten ihren Hausarzt (77,9 Prozent der deutschen und 80,1 Prozent der niederländischen Patienten). Demgegenüber lag der An-
teil der Patienten, die mindestens einen weiteren Arzt aufsuchten, in Deutsch- land mit 78,6 Prozent höher als in den Niederlanden mit 62,9 Prozent. Dem- entsprechend lag die Gesamtzahl der Kontakte zu weiteren Ärzten in Deutschland mit 4,56 Kontakten pro Patient höher als in den Niederlanden mit 3,49 Kontakten pro Patient. Auch im 12-Monats-Follow-up kam es in
Deutschland zu weniger Krankenhaus- einweisungen als in den Niederlanden (1,6 Prozent und 2,5 Prozent).
Ziele und Grenzen des Primärarztsystems
Die ärztliche Praxis ist derzeit einem tief greifenden Wandel unterworfen.
Dieser Transformationsprozess ist ge- kennzeichnet durch steigende Kosten und die zunehmende Diskrepanz zwi- schen dem, was medizinisch sinnvoll und möglich ist, und dem, was finanzierbar ist (4, 22). Der Arzt befindet sich in einer wi- dersprüchlichen Doppelrolle, indem er einerseits Therapeut und Vertreter der Ansprüche des einzelnen Patienten ist und andererseits Verwalter begrenzter Ressourcen im Dienste der Solidarge- meinschaft. Beide Rollen finden sich mit besonderer Betonung in der Hausarzt- funktion als Gatekeeper wieder. Dieser Arzttyp soll als „Lotse“ dem Patienten beistehen, einen optimalen Weg durch T H E M E N D E R Z E I T
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In der Rolle des Gatekeepers soll der Arzt dem Patienten beistehen, den optimalen Weg durch die „Therapielandschaft“ zu finden. Zugleich wird aber die freie Arztwahl eingeschränkt.
Foto:Peter Wirtz
die „Therapielandschaft“ zu finden. Zu- gleich wird aber auch die freie Arztwahl eingeschränkt, der Patient ist von fachli- chen Einschätzungen oder auch dem Wohlwollen des Hausarztes abhängig, wenn er mehr Diagnose- oder Behand- lungsleistungen haben möchte. Daher wird teilweise auch in emotionaler Form das Gatekeeper-Modell angegriffen und befürchtet, dass es eine „Entsolidarisie- rung der Ärzteschaft“ herbeiführt, einen
„Einstieg in die Verstaatlichung des Ge- sundheitswesens“ (6, 15, 16), eine Degra- dierung des qualifizierten Hausarztes zum reinen Patientenverteiler mit Be- schneidung der freien Arztwahl (12), ei- ne „Alibifunktion für den minderqualifi- zierten Arzt“ (5) oder dass es zu einem Identitätsverlust der Allgemeinärzte kommen werde (10). Die „Hollandisie- rung“ des deutschen Gesundheitswe- sens mit einem staatlich verordneten pa- tientenleitenden Primärarztsystem (5) wird geradezu zum Schimpfwort.
Die Idee vom Lotsen oder Gate- keeper ist keineswegs neu. Sie wurde be- reits in den 80er-Jahren im Zusammen- hang mit Managed-Care-Konzepten in den USA entwickelt. In Managed-Care- Modellen wird von den Kostenträgern, die als Health Maintenance Organi-
zations (HMO) oder Managed Care Organizations (MCO) bezeichnet wer- den, unter Berücksichtigung moderner Managementkonzepte der Versuch un- ternommen, das Patienten- und Arzt- verhalten direkt zu beeinflussen (2).
Am Beispiel des amerikanischen HMO- Modells hat sich gezeigt, dass eine Rationierung im Gesundheitswesen allerdings auch zu Versorgungspro- blemen und zu einer Belastung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient führen kann (1, 20).
Stärkerer Konkurrenzdruck bei freier Arztwahl
Internationale Erfahrungen mit dem HMO- oder dem Gatekeeper-Modell las- sen sich wegen nationaler Besonderhei- ten nicht ohne weiteres auf das deutsche Gesundheitswesen übertragen. Deshalb ist ein Vergleich des deutschen mit dem niederländischen Versorgungssystem be- sonders interessant. Die beiden Länder liegen in unmittelbarer Nachbarschaft und sind sich kulturell und sozioökono- misch ähnlich. Die hier vorgestellte Un- tersuchung hat darüber hinaus noch meh- rere methodische Besonderheiten. Es
werden keine aggregierten Daten von Globalstatistiken oder von Kostenträ- gern benutzt, sondern Daten, die aus un- mittelbaren mehrdimensionalen Erhe- bungen an den Patienten selbst stammen.
Die Daten zeigen eine Realität, die sich wie so oft als vielschichtig erweist.
Die vom Primärarztmodell erhoffte Einschränkung der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens kann hinsicht- lich der Arztkontakte wie der therapeu- tischen Aufwendungen, das heißt der Arzneimittelverordnungen oder der Ge- sprächsaufwendungen, bestätigt werden.
Fragt man, warum deutsche Hausärzte
„therapiefreudiger“ sind, dann liegt es nahe anzunehmen, dass die deutschen Ärzte in einem freien Arztwahlsystem unter stärkerem Konkurrenzdruck ste- hen als ihre niederländischen Kollegen und daher patientenzugewandter agie- ren müssen (9). Andererseits ist zu fra- gen, ob der reduzierte therapeutische Einsatz mit verringerten Kosten zugleich auch ein Nachteil ist, da offenbar ein Teil der fachärztlichen Versorgung ins Kran- kenhaus verlagert wird (5) – mit entspre- chenden Folgen für die Gesamtkosten.
Bei der Interpretation der Ergebnisse ist allerdings zu berücksichtigen, dass sich das Stichprobenkollektiv in den beiden Ländern nur auf Hausarztpatienten be- zieht, was für Deutschland die Frage aufwirft, wie groß der Anteil der Pa- tienten ist, die direkt und ausschließlich einen Facharzt aufsuchen, und welchen Verlauf diese Patienten nehmen.
Vorhersagen, welche Reform des Gesundheitswesens zu welchen Konse- quenzen führen wird, sind niemals ganz eindeutig zu treffen. Eine Versachli- chung der Diskussion durch wissen- schaftliche Daten ist für eine rationale Entscheidungsfindung aber ohne Frage unverzichtbar.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2600–2602 [Heft 39]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3904 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Linden Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation Charité, Campus Benjamin Franklin, Haus IV, R. 524 Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin
E-Mail: linden@zedat.fu-berlin.de T H E M E N D E R Z E I T
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A2602 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3924. September 2004
´ TabelleCC´
Vergleich der deutschen und niederländischen Patienten hinsichtlich der Inanspruch- nahme von Behandlung (Prozent der Patienten beziehungsweise durchschnittliche Zahl pro Erhebungszeitraum)
Niederlande Deutschland
Erstkontakt zum Hausarzt 95,5 % 68,8 %
Vorherige Facharztkonsultation 0 % 18,8 %
Überweisung zum Facharzt 18,4 % 16,2 %
Beim Vorliegen einer psychischen Störung:
keine spezifische Therapie 15,6 % 7,1 %
ausführliche Gesprächsleistung 10,8 % 23,9 %
Pharmakotherapie 7,0 % 16,0 %
Nachuntersuchung nach 3 Monaten:
Kontakte zum Hausarzt in 3 Monaten 78,4 % 75,6 %
Durchschnittliche Zahl an HA-Kontakten in 3 Monaten 1,53 2,66
mehr als 3 HA-Kontakte 6,9 % 19,7 %
Kontakte zu anderen Ärzten in 3 Monaten 24,0 % 60,2 %
Durchschnittliche Zahl sonstiger Arztkontakte in 3 Monaten 0,44 1,56
Krankenhausaufenthalte 1,4 % 0,1 %
Nachuntersuchung nach 12 Monaten:
Kontakte zum Hausarzt in 12 Monaten 80,1 % 77,9 %
Durchschnittliche Zahl an HA-Kontakten in 12 Monaten 3,14 4,26 Kontakte zu anderen Ärzten in 12 Monaten 62,9 % 78,6 % Durchschnittliche Zahl sonstiger Arztkontakte in 12 Monaten 3,49 4,56
Krankenhausaufenthalte 2,5 % 1,5 %
