Zur Fortbildung Aktuelle Medizin AUSSPRACHE
Dr. Faulstich empfiehlt die radio- immunologische Amatoxinbestim- mung einzusetzen, um schwere und damit intensiv zu behandeln- de Knollenblätterpilzvergiftungen von leichten Vergiftungen zu un- terscheiden.
Wir können uns dieser Ansicht nicht in vollem Umfang anschlie- ßen. Nach unserer Erfahrung kann bei einem positiven Ausfall der Amatoxinbestimmung mit Werten
> 30 ng/ml Amatoxin im Urin eine Knollenblätterpilzvergiftung mit hoher Sicherheit zwar angenom- men werden, eine negative Amato- xinbestimmung im Urin schließt aber keineswegs eine Vergiftung aus.
So können wir über drei tödliche Knollenblätterpilzvergiftungen be- richten; in zwei Fällen davon konnte kein positiver Amatoxinbe- fund im Urin erhoben werden. Der dritte wies 80 ng/ml Amatoxin im Urin auf und lag somit, nach der Definition von Herrn Dr. Faulstich, unter den angegebenen gefährli- chen 100 ng/ml.
Bei weiteren neun überlebenden Vergiftungen mit Knollenblätter- pilzen, bei denen es zu schwerster Hepatotoxizität (Transaminase GPT > 1000 U/I) gekommen war, war sechsmal kein Amatoxin im Urin nachweisbar.
Von den dreien, bei denen Amato- xin nachweisbar war, fand sich bei einem Patienten ein Wert von 180 ng/ml, bei den anderen beiden ein Wert von 18 ng/ml bzw. 11 ng/ml.
Die 11 und 18 ng/ml liegen mit Sicherheit an der unteren Nach-
weisbarkeitsgrenze und sind in- nerhalb des 2-s-Bereiches der Empfindlichkeit der Methode. Auf- fallend bei dem Patienten mit 180 ng/ml Amatoxin im Urin war, daß er zweimal vom Knollenblätterpilz- gericht gegessen hatte und daß die Aufnahme in die Klinik bereits 4 Stunden nach der zweiten Mahl- zeit erfolgte, da, bedingt durch die erste Mahlzeit, die sonst übliche Latenz sich wesentlich verkürzte.
Bei allen anderen Patienten konn- te der Urin erst zwischen der 15ten und 20sten Stunde nach der Pilz- mahlzeit gewonnen werden.
Damit scheint eine Amatoxinbe- stimmung zu einem früheren Zeit- punkt sinnvoll und auch aussage- kräftig.
Wird der Gifturin jedoch erst spä- ter als 15 Stunden nach der Pilz- mahlzeit gewonnen, was in der Regel bei der langen Latenzzeit zwischen der Pilzmahlzeit und dem Auftreten der Symptome der Fall ist, so darf ein negativer Aus- fall niemals die therapeutischen Maßnahmen beeinflussen. Auch sollte man nicht mit dem Beginn der Therapie warten, bis eine Ama- toxinbestimmung im Urin erfolgt ist.
Privatdozent Dr. med.
Max v. Clarmann Leitender Arzt
Privatdozent Dr. med.
Th. Zilker, Oberarzt Toxikologische Abteilung der II. Medizinischen Klinik der Technischen Universität München
Ismaninger Straße 22 8000 München 80
Schlußwort
Der Kommentar der Kollegen v.
Clarmann und Zilker ist dankens- wert. Er zeigt auf, daß die Bestim- mungen der Amatoxinkonzentra- tion im Urin eines Patienten so lange von begrenztem Wert blei- ben, solange nicht empirisch fest- gestellt wurde, was sie bedeuten.
Ich habe wiederholt auf die Not- wendigkeit hingewiesen, eine Kor- relation zu finden zwischen der Amatoxinkonzentration im Urin ei- nerseits, der Zeitspanne zwischen Pilzmahlzeit und Analyse anderer- seits, und dem klinischen Verlauf der Vergiftung dritterseits. Diese Korrelation ist für eine Schlußfol- gerung aus den gewonnenen Meß- werten unerläßlich. Sie muß aus vielen klinischen Daten erarbeitet werden, und diese fließen leider nur spärlich zu mir zurück.
Um diesen Mangel wenigstens teilweise auszugleichen, wurde von mir ein vorläufiger Richtwert genannt, wie er sich aus einer klei- nen Zahl von Fällen (6) ergab, für die ich Analysen erstellt hatte und deren klinischer Verlauf mir später mitgeteilt wurde. Ein Fall verlief tödlich; die Amatoxinwerte lagen am 1. Tag bei 550 ng/ml, am 2. Tag bei 300 ng/ml, am 3. Tag bei 66 ng/
ml. Ein zweiter Fall, eine mittlere bis schwere Vergiftung, hatte am 1. Tag einen Wert von 56 ng/ml, am 2. Tag von 47 ng/ml. Vier leichtere Fälle, die nur leichte hepatotoxi- sche Reaktionen hervorriefen, hat- ten Werte von 9, 11, 13 und 25 ng/
ml Urin. Die geringe Zahl der Fälle erlaubt bestenfalls eine erste Orientierung, nicht dagegen eine verbindliche Norm herzuleiten oder gar zu erkennen, ob manche Patienten in ihrer Toxikokinetik so weit abweichen, daß Todesfälle eintreten können, ohne daß Ama- toxine im Urin gefunden wurden.
In diesem Zusammenhang wäre es auch wichtig zu klären, inwieweit die Amatoxinkonzentration im Urin von der Rückresorption in der Niere abhängt, d. h. auf die Konsi- stenz des Urins relativiert werden müßte.
Über die Anwendung von Silibinin bei der
Knollenblätterpilz-Vergiftung
Zu dem Aussprachebeitrag
von Professor Dr. rer. nat. Heinz Faulstich in Heft 50/1982, Seite 40
46 Heft 32 vom 12. August 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
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Überhaupt nicht untersucht wurde bisher, ob die Analyse des Magen- saftes von Patienten nicht geeig- neter ist, um auf die Schwere der Vergiftung zu schließen. Hier ha- ben wir Werte bis zu 2675 ng/ml gefunden; sie hängen jedoch si- cher von der Menge der zur Mahl- zeit genossenen Getränke ab.
Gleiches gilt von der Galleflüssig- keit: In ihr wurden Werte von 0-600 ng/ml nachgewiesen, offen- bar stark abhängig von der Ver- dünnung durch Pankreassekret. — Eine Menge Fragen, die den Rah-
Sicher haben auch Sie sich schon oft über Autoren geärgert, die grundsätzlich neben ihren eige- nen Vorarbeiten nur US-amerika- nische Publikationen zitieren.Da- bei wird oft qualitativ mindestens gleichwertiges Deutschsprachiges bewußt nicht zitiert. Die Autoren stellen mit dieser Technik ihre na- tionale Einmaligkeit dar; dem Ruf der wissenschaftlichen Arbeit in der Bundesrepublik ist so etwas aber schädlich, und hierin liegt der Hauptgrund meines Ärgers.
Der aktuelle Anlaß ist der o. a. Bei- trag A. Habermehl. Die Technik der Fluoreszenzszintigraphie wird von dem Münchner Arbeitskreis um Heinze, in späteren Jahren dann Leisner und Lissner seit eini- gen Jahren mit Erfolg eingesetzt.
Diese Gruppe ist die einzige, die in der Bundesrepublik ein entspre- chendes Gerät zur Verfügung hat.
Dementsprechend ist diese Grup- pe als einzige in der Lage gewe- sen, bei der Tagung der europä- ischen Schilddrüsengesellschaft in Brüssel im vergangenen Herbst entsprechende Daten vorzuwei- sen. Ich schicke beiliegend einen Sonderdruck aus früheren Zeiten (1). Weitere Literatur kann natür-
men von Leserbriefen sprengen und auf breiter Ebene diskutiert werden sollten.
Ich hoffe, der Beitrag der beiden Münchner Kollegen hat einen An- stoß dazu gegeben.
Professor Dr. rer. nat.
Heinz Faulstich Max-Planck-Institut
für Medizinische Forschung Abteilung Physiologie Jahnstraße 29
6900 Heidelberg 1
lich angefordert werden. Ich weiß, wie schwierig dieses Problem ist.
Vielleicht ist es aber doch an der Zeit, daß wir versuchen, einen ge- wissen erzieherischen Einfluß auf die Sitten zu nehmen.
Professor Dr. med.
Peter C. Scriba Direktor der Klinik für Innere Medizin der Medizinischen Hochschule Lübeck 2400 Lübeck
Ratzeburger Allee 160
Schlu ßwort
Zweck und Absicht der Defini- tionen im DEUTSCHEN ÄRZTE- BLATT ist es, den Leser, der im allgemeinen nicht über eine be- sondere Ausbildung in den physi- kalisch-technischen Grundlagen verfügt, über Begriffe zu informie- ren und ihm ihre physikalisch- technischen Grundlagen anschau- lich darzustellen, die ihm in der Medizin und in der medizinischen
(1) Leisner, B.; Kantlehner, R.; Heinze, H. G.;
Lissner, J.: Klinische Ergebnisse der Schilddrüsenszintigraphie und Jodbestim- mung mit Fluoreszenztechnik, Fortschr.
Röntgenstr. 130 (1979) 694-699
Literatur begegnen und die für ihn von seiner Ausbildung her nicht unbedingt schon mit konkretem Inhalt erfüllt sind. Die Definitionen sollen und wollen keine Kurzform von Übersichtsarbeiten mit aus- führlicher Darstellung der Grund- lagen eines Gebietes und einem entsprechenden Literaturver- zeichnis sein, wie sie auch im Fort- bildungsteil des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES erscheinen.
Aus diesem Grunde werden bei den Definitionen als Literaturhin- weis auch möglichst nur eine, nur in Ausnahmefällen zwei Literatur- stellen — wenn z. B. naturwissen- schaftliche und medizinische Aspekte nur ungenügend an einer einzigen Stelle zu finden sind — angegeben, die über die Definition hinausführen und dem an Spezial- fragen interessierten Leser dann weiterhelfen.
Im vorliegenden Fall sind die Ar- beiten der Münchener Gruppe selbstverständlich bekannt gewe- sen und keinesfalls wird ihre Be- deutung für die wissenschaftliche Arbeit auf diesem Gebiet in der Bundesrepublik zu gering einge- schätzt.
Im Hinblick auf die genannte Ab- sicht der Literaturangaben bei den Definitionen — nicht eine Übersicht über die nationale und internatio- nale wissenschaftliche Literatur zu geben, sondern eine einzelne Stelle aufzuzeigen, die ihrerseits möglichst umfassend weiterhilft — erschien aber die angegebene Mo- nographie geeigneter als die An- gabe einer speziellen wissen- schaftlichen Arbeit der Arbeits- gruppe, da sie einen breiteren Überblick über die Anwendungen der Fluoreszenzanalyse in der Me- dizin gibt und außerordentlich um- fassend weiterführende Literatur- stellen enthält. Eine entsprechen- de Monographie deutscher Auto- ren ist dem Verfasser nicht be- kannt.
Prof. Dr. rer. nat. A. Habermehl Lahnstraße 4 a
3550 Marburg/Lahn
Fluoreszenz-Szintigraphie
Zu dem Beitrag von
Professor Dr. rer. nat. A. Habermehl in Heft 5/1983, Ausgabe A, Seite 56 f., Ausgabe B, Seite 46 f., Ausgabe C, Seite 42 f.
Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 32 vom 12. August 1983 47
