Archiv "Honorararztwesen in Deutschland: Drang nach Selbstbestimmung" (27.05.2011)

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Deutsches Ärzteblatt

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27. Mai 2011 A 1145 HONORARARZTWESEN IN DEUTSCHLAND

Drang nach Selbstbestimmung

Mindestens 4 000 Honorarärzte sind inzwischen in den Kliniken tätig.

Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung nehmen nun erstmals Stellung zu dieser Form der Berufsausübung.

E

ines wird meist schnell klar, wenn man sich mit Ärztinnen und Ärzten unterhält, die zeitlich befristet und gegen Honorar in wechselnden Krankenhäusern tätig sind: Die „Honorarärzte“ sind zu- friedener, als sie es zuvor als angestellte Klinikärzte waren. Honorar- ärzte sind im Durchschnitt 48 Jahre alt und haben sich oft erst nach län- gerer Tätigkeit in Klinik und Praxis für den Schritt in diese Form der Selbstständigkeit entschieden, wie aus einer Erhebung des Berufsver- bandes der Honorarärzte (BV-H) hervorgeht (DÄ, Heft 22/2010). „Es handelt sich also um erfahrene Ärz- te, auch aus Führungspositionen, die die Hauptlast in den Kliniken getra- gen haben“, betonte der BV-H-Vor- sitzende, Dr. med. Nicolai Schäfer, Mitte Mai bei einer Veranstaltung im Rahmen des Hauptstadtkongres- ses in Berlin. Frustriert von den Ar- beitsbedingungen hätten sie irgend- wann für sich die Reißleine gezogen.

Dass vor allem ihre Fachkolle- gen als Honorarärzte arbeiten, hat die Deutsche Gesellschaft für Anäs- thesiologie und Intensivmedizin (DGAI) bei ihrer jüngsten Jahresta- gung Mitte Mai bestätigt. „Knapp die Hälfte aller Anästhesieabteilun- gen greifen derzeit auf Honorarärz- te zurück“, erklärte Prof. Dr. med.

Bernd Landauer, Präsident des ent- sprechenden Berufsverbands. Ein wichtiger Grund dafür ist nach An-

sicht der DGAI, dass Deutschland neben Großbritannien das einzige Land der Europäischen Union ist, das die Vorgaben der EU-Arbeitszeit - richt linie umsetzt. „Ärzte arbeiten seitdem statt 60 bis 70 nur noch 42 Stunden in der Woche“, sagte DGAI-Generalsekretär Prof. Dr. med.

Hugo Van Aken. Um ihr Gehalt aufzubessern, erfüllten sie in vier Tagen ihren Klinikdienst und über- nähmen am fünften eine Nebentä- tigkeit an einer anderen Klinik.

In der Klinik fehlen Autonomie und Teilzeitarbeit

Doch damit ist nur ein wichtiger Punkt angesprochen. Was die Ar- beitsbedingungen in den Kliniken betrifft, kritisieren die etwa 900 Teil- nehmer an der Honorararztstudie vor allem die fehlende berufliche Autonomie und mangelnde Teil- zeitangebote. An ihrer jetzigen Be- rufsausübung schätzen sie die grö- ßere Unabhängigkeit und die Mög- lichkeit, das Arbeitspensum selbst festzulegen. Aber auch die bessere Verdienstmöglichkeit mit voller Ver gütung aller Arbeitsstunden wird oft als Pluspunkt genannt.

Im Gegenzug nehmen Honorar- ärzte Nachteile in Kauf. Ihnen entstehen höhere Kosten für die Al tersversorgung , sie haben kei - nen Arbeitgeber, der Urlaub und Krankheit finanziell ausgleicht. Die Studienteilnehmer beklagen zudem

Unklarheiten hinsichtlich der Mit- gliedschaft in den Ärztekammern und ärztlichen Versorgungswerken, die unsichere Rechtslage bezüglich der „Scheinselbstständigkeit“ so- wie kritische Haftungsfragen.

Die häufiger eingehenden Fra- gen zu den kritischen Aspekten der honorarärztlichen Tätigkeit haben die Bundesärztekammer (BÄK) und die Kassenärztliche Bundesver- einigung (KBV) dazu veranlasst, ein Positionspapier zu dieser Form der Berufsausübung zu erarbeiten.

„Der sich verschärfende Ärzteman- gel bedingt den zunehmenden Ein- satz von Honorarärzten in Deutsch- land“, heißt es darin einleitend. Um daraus resultierende Versorgungs- spitzen und Versorgungsengpässe zu überbrücken, seien viele Klini- ken und medizinische Einrichtun- gen auf die Unterstützung von Ho- norarärzten angewiesen. „Die zu- nehmende Anzahl von Honorarärz- ten ist somit nicht Ursache, sondern Symptom des Ärztemangels“, sagte BÄK-Hauptgeschäftsführer Prof.

Dr. med. Christoph Fuchs beim Hauptstadtkongress.

BÄK und KBV unterscheiden vier Typen von Honorarärzten: den Vertretungsarzt, den Kooperations- arzt, den Honorar-Belegarzt und den Konsiliararzt. Die folgenden Einschätzungen beziehen sich vor allem auf den derzeit überwiegen- den Typus des Vertretungsarztes.

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27. Mai 2011 Dies gilt auch für die Begriffs -

bestimmung: „Honorarärzte sind Fachärzte, die in medizinischen Einrichtungen zeitlich befristet und auf Honorarbasis freiberuflich tätig sind.“ Eine honorarärztliche Tätig- keit erfordere eine abgeschlossene Weiterbildung, stellte Fuchs klar:

„Sie ist die Grundlage einer Tätig- keit ohne Aufsicht und Anleitung.“

Und natürlich seien auch Honorar- ärzte verpflichtet sich fortzubilden.

Weiten Raum im BÄK/KBV-Po- sitionspapier nehmen die rechtlichen Fragestellungen ein. Für die Gruppe der Vertretungsärzte beson- ders relevant sind vier Aspekte:

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In welcher Ärztekammer der Arzt bei wechselnden Einsatzorten Pflichtmitglied und somit beitrags- pflichtig ist, ist in den Kammer- und Heilberufegesetzen der Länder uneinheitlich geregelt. Um Abhilfe zu schaffen, hatte sich der BÄK- Vorstand für die Monomitglied- schaft ausgesprochen, bei der Tätig - keiten in verschiedenen Kammer- bereichen immer nur eine Kam - mermitgliedschaft für den Arzt begründen. Die Arbeitsgemein- schaft der obersten Landesgesund - heits behörden trägt diesen Ansatz jedoch nicht mit.

Derzeit keine Chance für die Monomitgliedschaft

Die BÄK setzt sich deshalb nun für Rechtsänderungen in den Kammer- und Heilberufegesetzen ein, die für eine praktikable Ausgestaltung von Mehrfachmitgliedschaften erforder- lich sind. Bei diesem Modell werden Fragen wie die nach der Aus- übung der Berufsaufsicht durch eine von mehreren grundsätzlich zu- ständigen Kammern geregelt. Die BÄK rät Honorarärzten, ihre Tätig- keiten der jeweiligen Kammer immer direkt anzuzeigen.

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Auch die Zugehörigkeit zum ärztlichen Versorgungswerk bei Tä- tigkeiten in wechselnden Kammer- bereichen ist landesrechtlich unter- schiedlich geregelt. Auch hier sollten sich Honorarärzte bis auf weite- res direkt mit der jeweiligen Ärzte- kammer in Verbindung setzen.

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Nach § 7 Sozialgesetzbuch IV liegen Anhaltspunkte für eine sozi- alversicherungspflichtige Beschäf-

tigung vor, wenn eine Tätigkeit nach Weisungen erfolgt und eine Eingliederung in die Arbeitsorgani- sation des Weisungsgebers gegeben ist. Ab wann die Tätigkeit eines Honorararztes im Krankenhaus diese Merkmale erfüllt, hat die Rechtsprechung aber noch nicht abschließend entschieden. Derzeit wird jeder Einzelfall bewertet.

Bislang ist nicht einmal gesichert, dass Krankenhäuser überhaupt Leis- tungen durch nicht fest angestellte Ärzte erbringen beziehungsweise abrechnen dürfen. Die Krankenhäu- ser tendieren daher teilweise dazu, bei der Vertragsgestaltung die Ein- gliederung des Honorararztes in die Arbeitsorganisation des Kranken- hausträgers zu akzentuieren, um die Abrechenbarkeit der honorarärztli- chen Leistungen zu gewährleisten.

Dadurch steigt aber das Risiko, dass diese als nichtselbstständige Arbeit identifiziert werden und eine Nach- zahlung von Steuern und Sozialver- sicherungsbeiträgen fällig wird.

BÄK und KBV empfehlen deshalb, beim Abschluss der Honorarverträ- ge verstärkt auf den Nachweis von Eigenverantwortlichkeit und Unab- hängigkeit von fachlichen Weisun- gen zu achten.

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Ist ein Honorararzt im Kran- kenhaus tätig, sind seine Leistun- gen grundsätzlich allgemeine Kran- kenhausleistungen. Der Kranken- hausträger haftet gegenüber dem Patienten für alle Schäden aus dem Behandlungsvertrag. Unabhängig davon empfehlen BÄK und KBV jedem Honorararzt „unbedingt“ den Abschluss einer eigenen Haft- pflichtversicherung. Denn unbe- rührt von der vertraglichen Haftung gegenüber dem geschädigten Pa- tienten hafte jeder Arzt für seine eigene schädigende Handlung (de- liktische Haftung).

Neben den rechtlichen Proble- men führt der Einsatz von Honorar- ärzten aber auch immer wieder zu Störungen des „Betriebsklimas“ in Abteilungen. Nach einer gewissen Zeit, in der beim ärztlichen Stamm- personal die Freude über die Entlas- tung überwiegt, kippt in manchen Fällen die Stimmung. Gehaltsunter- schiede werden kontrovers disku- tiert, den Honorarärzten „Rosinen-

pickerei“ vorgeworfen, weil sie sich mehr auf den Dienst am Pa- tienten konzentrieren können und mit dem ungeliebten Drumherum wenig zu tun haben.

Um solche negativen Stimmun- gen gar nicht erst aufkommen zu lassen, empfiehlt BV-H-Vorsitzen- der Schäfer in seinem Buch „Hono- rararzt – Flexibilität und Freiberuf- lichkeit“ seinen Kollegen: „Wichtig scheint es, darauf hinzuweisen, dass Arroganz und Ignoranz gegenüber den Menschen vor Ort absolut kon- traproduktiv, nicht nur für einen selbst als viel mehr für das gesamte Tätigkeitsbild des Honorararztwe- sens, sind. Wir tun gut daran, Vorur- teile nicht durch derlei Ungeschick- lichkeit zu bestätigen.“

Ärzten in der Weiterblldung entgeht manche Arbeit

Um Probleme zwischen Stammbe- setzung und Honorarärzten zu ver- meiden, sollten sich beide Seiten verstärkt die Berufsordnung be- wusst machen, schreiben BÄK und KBV. Diese enthält das Gebot, sich kollegial zu verhalten und respekt- voll miteinander umzugehen. Kol- legiales Verhalten brauche aber auch klare Strukturen und eine um- sichtige Führung. Dennoch sind bestimmte Konflikte kaum aus der Welt zu schaffen, selbst dort nicht, wo Honorarärzte willkommen sind.

Grundsätzlich gute Erfahrungen hat Dr. med. Walter Schäfer ge- macht, Chefarzt der Klinik für Or- thopädie und Unfallchirurgie am Kreiskrankenhaus Gummersbach.

Dort helfen in der Anästhesie Ho- norarärzte aus, weil nicht alle Stel- len zu besetzen sind. Die operieren- den Kollegen seien zufrieden, weil dadurch keine Eingriffe ausfallen müssten. Manche Ärzte in der Wei- terbildung seien aber unzufrieden, weil ihnen beim Einsatz von Hono- rarärzten bestimmte Arbeiten ent- gingen. Dazu kommt, dass diese nicht an Diensten teilnähmen.

Ob das Krankenhaus Honorarärz- ten nicht angeboten habe zu bleiben?

Schäfer winkt ab. Etliche hätten eine feste Stelle, dort die Stundenzahl re- duziert, um als Honorararzt mehr Geld zu verdienen – in einem Nach- barkrankenhaus. Die Kliniken müss-

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27. Mai 2011 A 1147 ten das akzeptieren, selbst wenn sie

deswegen selbst Honorarärzte ein- stellen müssen, weiß Schäfer zu be- richten: „Wenn Sie dem Betreffen- den keine Erlaubnis geben, geht er ganz.“ Ein besseres Gehalt? „Mehr Geld würde trotzdem bedeuten, dass die Kollegen ihre Dienste machen müssen.“ Heute sei aber die Freizeit- orientierung größer als früher. Be- quemlichkeit? Nein, meint Schäfer, häufig gehe es darum, sich um die Familie zu kümmern: „Ich habe mich vielleicht ein bisschen wenig um meine Kinder gekümmert.“

Prof. Dr. med. Hans-Joerg Oes- tern, bis vor kurzem Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie, Ortho- pädie und Neurotraumatologie am Allgemeinen Krankenhaus Celle, konnte als Honorarärzte erfahrene Kollegen gewinnen, in erster Linie für die Notaufnahme: „Das hat zu einer erheblichen Entlastung für die Mitarbeiter geführt.“ Ohne Hono- rarärzte hätte es sonst Probleme gegeben, das Arbeitszeitgesetz einzu- halten, sagt Oestern und ergänzt, so hätten manche Kollegen auch häu- figer als vorher operative Eingriffe durchführen können. Zudem über- nähmen die Honorarärzte Dienste zu unbeliebten Zeiten.

Aber die unterschiedliche Hono- rierung sorgte für Konflikte: „Es ist ein Unterschied wie Tag und Nacht, was den Verdienst angeht. Das schafft Diskussionen.“ Eine Gegen- maßnahme bestand darin, den Mit- arbeitern ein höheres Gehalt zu zahlen , wenn die Arbeitsbelastung hoch war, weil Stellen unbesetzt blieben. Zum Bleiben waren Hono- rarärzte nicht zu bewegen, sagt Oestern: „Wenn sie einmal auf den Geschmack gekommen sind, wollen sie sich nicht mehr an eine Klinik binden.“

„Unter den gegebenen Voraus- setzungen sind Honorarärzte un - verzichtbar, um bestehende Ver - sorgungsengpässe oder -spitzen in Klinik und Praxis zu überbrücken“, betonen die ärztlichen Spitzen - organisationen abschließend. Um die Kontinuität der Patientenversor- gung zu wahren, dürfe ihr Einsatz ein zuträgliches Maß jedoch nicht

übersteigen. ■

Jens Flintrop, Sabine Rieser

Den Spieß umgedreht

Der Erste Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie sorgt sich um die Qualität der Versorgung, wenn immer mehr Honorarärzte tätig sind.

Herr Dr. Frank, wie erklären Sie sich, dass immer mehr Ärztinnen und Ärzte honorarärztlich tätig sein wollen?

Frank: Im Grunde ist das eine Fol- ge unseres eigenen ärztlichen Han- delns in der Vergangenheit. Der medizinische Fortschritt und das DRG-System haben zu einem Wan- del der stationären Behandlung ge- führt: Es wird mehr operiert, der Anteil der konservativen Leistun-

gen ist rückläufig. Wer seinen Fach- arzt in der Tasche hat, kann deshalb in der Regel gut operieren, ist aber eher unzureichend auf die Praxis - tätigkeit vorbereitet. Doch gleich- zeitig ist der Job in der Klinik zu- nehmend unattraktiver geworden.

Aber nun hat sich der Arbeitsmarkt verändert.

Frank: So ist es. Wir haben in der Vergangenheit klaglos viele Über- stunden abgeleistet. Auf diese Art wurde die ärztliche Arbeitszeit ent- wertet, ein angemessenes Honorar nicht mit ausreichendem Nach-

druck gefordert und deshalb auch nicht gezahlt. Nun hat sich der Ar- beitsmarkt gedreht zu einem Nach- fragemarkt. Uns gehen Leistungs- träger verloren, weil sie unter ande- rem als Honorarärzte vermeintlich bessere Arbeitsbedingungen und ein besseres Auskommen finden.

Wie zeigt sich das konkret?

Frank: Viele Kliniken können ih- ren Operationsbetrieb nur noch mit Honorarärzten aufrechterhalten, vor allem in der Anästhesie. Es gibt auch Anästhesisten, die ihre Stelle in der Klinik reduzieren und im Nachbarkrankenhaus als Honorar- arzt arbeiten. Die eigene Klinik muss dann ebenfalls einen Honorar- arzt anheuern. Manche Oberärzte wollen berechtigterweise mehr verdienen als nur ein Tarifgehalt. Und sie suchen eine Alternative zu einer Stelle mit regelmäßigen Nacht- und Wochenenddiensten.

Und die Kliniken? Sind Honorarärzte für sie nur Lückenfüller?

Frank: Manche Krankenhäuser mit freien Kapazitäten stellen für sie Operationssäle und Betten zur Ver- fügung oder erweitern mit deren Hilfe ihr Spektrum. Dann erbringt eine Allgemeinchirurgie auch Hüft- und Kniegelenkoperationen.

Was heißt das für die Versorgung?

Frank: Ich sorge mich schon dar - um, dass auf Dauer Qualität und Versorgungssicherheit infrage ge- stellt werden. Stellen Sie sich mal regelmäßig auf andere Narkose - geräte ein, wenn sie die Klinik tage- oder wochenweise wechseln. Man

INTERVIEW

mit Dr. med. Daniel Frank, Orthopäde und Unfallchirurg

Erfahrene Kollegen seien wichtige Leis-

tungsträger, ob als angestellte Klinik- oder als Honorar - ärzte, sagt Daniel Frank. Doch manches Arrangement dient nicht der guten

Versorgung . Foto: DGOOC