Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Mykotische Endophthalmitis — Signal für eine Candidasepsis
Hans Eberhard Völcker, Klaus Haas und Friedrich-Hermann Meythaler
Aus der Augenklinik mit Poliklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Gottfried 0. H. Naumann) der Universität Erlangen-Nürnberg
1. Einleitung
Eine Endophthalmitis entsteht entweder exogen, über eine per- forierende Wunde oder endogen
infolge einer hämatogenen Ab- siedlung (8). Sie war in der vor- antibiotischen Ära die häufigste Komplikation einer bakteriellen Sepsis. Heute steht dagegen die mykotische Endophthalmitis ganz im Vordergrund. Sie betrifft vor al- lem Patienten auf Intensivstatio- nen und solche, die längere Zeit parenteral ernährt oder mit intra- venösen Dauerkathetern behan- delt werden müssen. Die korrekte Diagnose durch den Augenarzt verhindert nicht nur die Erblin- dung, sondern kann auch von vita- ler Bedeutung sein. Auch der Nichtaugenarzt sollte das Krank- heitsbild kennen, damit er im Zweifelsfall rechtzeitig ein oph- thalmologisches Konsil einholt.
Wir berichten hier über die endo- gene mykotische Endophthalmitis bei 15 Patienten (21 betroffene Augen), die wir in den letzten 3 Jahren im Klinikum der Universi- tät Erlangen-Nürnberg diagnosti- zierten.
Definitionsgemäß wird unter einer endogenen mykotischen Endoph- thalmitis ein entzündlicher Prozeß verstanden, der meist von der Re-
Nach Eingriffen im Bauchraum mit kompliziertem Verlauf so- wie schweren Schädel-Hirn- Traumen werden in zuneh- mendem Maß endogene my- kotische Endophthalmitiden beobachtet. In Fällen, in denen eine Frühdiagnose dieser Au- generkrankung gestellt wird, hat man die Chance, durch konservative antimykotische Therapie sowie durch den Ein- satz moderner Glaskörperchir- urgie die Funktion des Auges zu erhalten. Deshalb sind kon- siliarische augenärztliche Un- tersuchungen bei Patienten mit parenteraler Ernährung oder solchen mit Antibiotika-, bzw. Immunsuppressiva-Lang- zeitbehandlung erforderlich.
tina ausgeht, sich glaskörperwärts ausbreitet und zur Abszeßbildung in Netzhaut und Glaskörper führt.
Ohne rechtzeitige Diagnose und Therapie führt diese Erkrankung zu erheblichen Seheinbußen bis hin zur Erblindung des Auges. Im Endstadium macht nicht selten ein schmerzhaftes Sekundärglau- kom eine Enukleation notwendig.
Anfangs erscheint das äußere Au- ge bei der mykotischen Endoph-
thalmitis völlig reiz- und schmerz- frei. Dies mag Ursache für eine häufig verspätete Diagnose sein, die schon mit dem Augenspiegel hätte gestellt werden können. Im folgenden wird im Rahmen unse- rer klinischen Beobachtungen zu auslösenden Ursachen, Diagnose und Therapie der endogenen my- kotischen Endophthalmitis Stel- lung genommen.
2. Patienten und
Untersuchungsmethoden Von Oktober 1980 bis März 1983 beobachteten wir bei 15 Patienten eine endogene mykotische End- ophthalmitis als Ausdruck einer Candidasepsis. Bei 6 Patienten lag ein doppelseitiger Befall vor (insgesamt 21 betroffene Augen).
Die auslösenden Ursachen sind in Tabelle 1 zusammengefaßt, wobei abdominalchirurgische Eingriffe mit kompliziertem postoperativen Verlauf zahlenmäßig die größte Gruppe darstellen. Die klinisch- ophthalmologische Diagnose konnte in sehr unterschiedlichen Stadien der Augenbeteiligung ge- stellt werden. In Einzelfällen war bei der Erstdiagnose das fortge- schrittene Stadium einer Glaskör- perabszeßbildung mit Traktions- amotio ausgeprägt. Die ophthal-
mologische Diagnose wurde je- weils ergänzt durch die serologi- sche Diagnostik (Candida-HA-Ti- ter). Hier lagen die Titererhöhun- gen bei jeweils 8tägigen Verlaufs- kontrollen in einem Bereich von 1:320 bis 1:5120. Die Labordia- gnostik wurde in Einzelfällen durch Blutkulturen ergänzt.
3. Beobachtungen 3.1. Klinik
Erstes subjektives Symptom der subakut oder chronisch verlaufen- den mykotischen Endophthalmitis ist ein in der Regel undramatisch einsetzender, zunehmender Vi- susverfall des betroffenen Auges (bei 6 der 15 Patienten waren bei- de Augen betroffen). Häufig sind insbesondere die intensivmedizi- nisch betreuten Patienten gar nicht in der Lage, erste Zeichen einer Sehverschlechterung mitzu-
Endogene mykotische Endophthalmitis — Anamnese bei 15 betroffenen Patienten
Abdominelle Chirurgie: 6 x Multitrauma: 4 x Herzinfarkt: 2 x
Hepatitis: 1 x
Colitis ulcerosa: 1 x Morbus Crohn: 1 x Tabelle 1
teilen. Die Frühdiagnostik wird zu- dem noch dadurch erschwert, daß das Auge äußerlich zu Anfang der Erkrankung reizfrei ist (Abbildung 1 a). Nur einer regelmäßigen au- genärztlichen konsiliarischen Be- treuung gefährdeter Patienten sind erste objektive Symptome zugänglich: Sie bestehen aus weißlichen intra- und präretinal gelegenen, teils flauschigen Infil- traten, die anfangs leicht mit den
sogenannten cotton-wool-Her- den, d. h. ischämischen Infarkten der Nervenfaserschicht der Netz- haut, zu verwechseln sind (Abbil- dungen 1 d und 2 a). Diese ersten mykotischen lnfiltrate, die gele- gentlich von strichförmigen intra- retinalen Blutungen begleitet sind, finden sich zunächst am hin- teren Pol und sind später auch mehr peripher gelegen (Abbildun- gen 1 d und 2 a). Im weiteren Ver- lauf überwiegen präretinale Ab- szesse.
Sehr früh findet sich eine zelluläre Glaskörperinfiltration, gefolgt von einer Glaskörperabszeßbildung in Form von präretinalen Konglome- raten. Diese weisen gelegentlich noch retinale Verbindungen auf (Abbildung 1 c), was für das chir- urgische Vorgehen und damit für die Prognose von erheblicher Be- deutung ist. Ist die Netzhaut in den sich organisierenden Abszeß miteinbezogen, folgt im weiteren Verlauf eine Traktionsamotio.
Kommen diese Veränderungen nicht zum Stillstand, ist eine zu- nehmende Traktionsamotio (Ab-
Abbildung 1: Mykotische End- ophthalmitis: 24jähriger Patient nach Schädel-Hirn-Trauma und mehrwöchiger intensivmedizini- scher Betreuung. Candida HA-Ti- ter: 1:1280
1 a (oben links): Rechtes Auge äußerlich reizfrei
1 b (oben rechts): Fundusbefund des rechten Auges mit präretinal gelegenem Glaskörperabszeß.
Visus: Handbewegung
1 c (links unten): Rechtes Auge wie Abbildung 1 b nach Pars- plana-Vitrektomie. Visus: 0,8 bis 1,0 — vorbereitet durch allgemein antimykotische Behandlung: Ke- toconazol.
1 d (rechts unten): Linkes Auge mit umschriebenem dezenten in- traretinalen Infiltrat als Zeichen eines Frühstadiums einer begin- nenden mykotischen Endoph- thalmitis! — Visus: 1,0
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Abbildung 2: Mykotische Endophthalmitis bei einem 77jährigen Patienten mit Herzinfarkt und mehrwöchiger intensivmedizinischer Betreuung. Candi- da HA-Titer: 1:5120
2 a (links): Rechtes Auge mit unscharf begrenzten, weißlichen intraretinalen und präretinalen Infiltraten sowie einer diffusen zellulären Glaskörperinfil- tration mit entsprechend unscharf erscheinender Papille samt Gefäßen — Vi- sus: 0,3
2 b (rechts): Rechtes Auge nach alleiniger allgemeiner antimykotischen Therapie mit Amphotericin B und 5 Fluorocytosin. Die intra- und präretina- len Infiltrate sind verschwunden; klarer Funduseinblick; Visus: 0,8
bildung 3) und die Ausbildung von zyklitischen Membranen mit Er- blindung die Folge (Abbildung 3).
Selbst in diesem Stadium mag das Auge äußerlich nur dezente Hin- weise auf ein Bestehen einer End- ophthalmitis zeigen, so z. B. einen beginnenden Vorderkammer- Reizzustand mit hinteren Syn- echien. Die ophthalmologische Symptomatik ist in Tabelle 3 zu- sammengefaßt.
3.2. Labordiagnostik
Schwerpunkt der Labordiagnostik ist der Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern. Der Immunkom- petenz des Organismus entspre- chend, müssen Titerbewegungen sehr unterschiedlichen Ausmaßes erwartet werden. Da die Titerhöhe allein deshalb nur begrenzten Aussagewert hat, ist in kurzfristi- gen Verlaufskontrollen (8 Tage) der Nachweis einer Titerdynamik pathognomonisch. Frühe Antikör- per (IgM) können dabei von Anti- körpern des igG-Typs unterschie- den werden (Candida-HA-Titer, Candida-IF-Titer).
3.3. Histologisches Bild
Eine Enukleation ist unvermeid- bar, wenn als Endstadium einer mykotischen Endophthalmitis ein schmerzhaftes sekundäres Win- kelblock-Glaukom (mit Rubeosis iridis) oder eine Atrophie des Au- ges (Schädigung des Ziliarkör- pers) besteht (Abbildung 3). Im hi- stologischen Bild finden sich prä- retinale, im Glaskörperraum gele-
gene Abszesse, an deren Rand- partien sich in charakteristischer Weise Pilzelemente in der GMS- Färbung darstellen lassen: Einzel- ne Sproßzellen reihen sich einan- der und bilden das für ein invasi- ves Stadium typische Pseudomy- cel (Abbildung 3 b).
Diskussion
Die endogene mykotische End- ophthalmitis wird in der Regel durch saprophytäre Pilze verur- sacht. In unseren Breiten stellen Candida albicans (etwa 80 Pro- zent) und seltener Aspergillus die
hauptsächlichsten Keime dar, wo- bei auch Mischinfektionen zwi- schen beiden Pilzen vorkommen können. Unter speziellen Bedin- gungen werden diese opportuni- stischen Keime zu virulenten Er- regern, wobei vor allem Patienten mit reduzierter Immunlage ge- fährdet sind. Primär pathogene Pilze — wie Histoplasma capsula- tum, Sporotrix und andere — sind in Europa eine ausgesprochene Seltenheit. Bei unseren betroffe- nen Patienten war fast ausschließ- lich eine intensivmedizinische Be- handlung vorausgegangen (künst- liche Beatmung, parenterale Er- nährung, Dauerinfusion). Begün- stigende Faktoren stellen ferner langdauernde Kortikosteroidthe-
Prädisponierende
Faktoren bei mykotischer Endophthalmitis
1. Immunschwäche
1.1. bei Systemerkrankungen (maligne Neoplasie, Diabetes mellitus, Lebererkrankungen, Drogenabusus)
1.2. therapiebedingt
(Immunsuppressiva, Kortiko- steroide, Zytostatika)
2. Intensivmedizin
mit Dauerkatheter, Langzeit- Antibiotika-Therapie und par- enteraler Ernährung (insbe- sondere nach Multitraumen und abdomineller Chirurgie)
Tabelle 2
rapie, Langzeit-Antibiotika-Thera- pie bzw. immunsuppressive The- rapie dar. Sinngemäß ist eine Re- sistenzschwäche auch bei Grund- erkrankungen wie malignen Neoplasmen, beim Diabetes mel- litus oder beim chronischen Alko- holabusus zu erwarten. Berichte über Aspergillus-Endophthalmiti- den nach Nierentransplantationen und auch bei Drogensüchtigen liegen vor (2, 9, 11). Die wichtig- sten prädisponierenden Faktoren sind in Tabelle 2 zusammenge- faßt. Die Einordnung des Krank- heitsbildes ist ophthalmo-patholo- gischen Befunden zu verdanken
Ophthalmologische Symptomatik der mykotischen Endophthalmitis
1. Diskrete, runde, weißliche retinale Herde mit oder ohne retinalen Begleit- blutungen
2. Dichte, zelluläre Glaskör- perinfiltration
3. Glaskörperabszesse 4. Traktionsamotio 5. Zyklitische Membran 6. Cataracta complicata 7. Sekundäres Winkelblock
Glaukom (mit Rubeosis irid is)
8. Schmerzhafte Atrophia bulbi
z. B. bei der Endocarditis lenta oder leukämischen Infiltraten zu denken. Bei gleichzeitig beste- hendem Glaskörperinfiltrat kom- men auch ein seltenes metastati- sches Karzinom der Netzhaut, ei- ne retinale Sarkoidose oder To- xoplasmose, das sogenannte Re-
Tabelle 3 Abbildung 3 a (links): Makroskopisches
Bild des wegen Schmerzhaftigkeit enukleierten blinden Auges. Hinter der Linse findet sich ein Abszeß, in den die total abgehobene Netzhaut sowie eine beginnende zyklitische Membran ein- bezogen sind
Abbildung 3 b (rechts): Mikroskopisches Bild aus der Randpartie des myko- tischen Abszesses mit dem für das invasive Stadium einer Candida-Mykose typischen Pseudomycel.
(Ophthalmopathologisches Labor der Augenklinik mit Poliklinik der Univer- sität Erlangen—Nürnberg, Nr. 7878, GMS-Färbung)
(1, 4, 8, 9). Nach Green (3) lagen bis 1974 lediglich 126 zum Teil Einzelfallberichte über die myko- tische Endophthalmitis vor. In den weiteren Jahren ist ein nahezu un- überschaubarer Anstieg von Mit- teilungen zu dem Thema zu beob- achten; sicher ein Zeichen für die Zunahme der Erkrankung selbst.
Häufig bestehen die ersten klini- schen Symptome einer Candida- sepsis in Frühstadien einer myko- tischen Endophthalmitis (siehe Tabelle 3). Neben diesen ophthal- mologischen Befunden wird die klinische Verdachtsdiagnose „my- kotische Endophthalmitis" durch serologische, mikrobiologische und ggf. histologische Befunde ergänzt.
Differentialdiagnostisch kommen in den Anfangsstadien die er- wähnten ischämischen Infarkte der Netzhaut (cotton-wool-Herde), perivaskuläre Einscheidungen bei Vaskulitis anderer Genese oder weißliche Infiltrate mit engem Be- zug zu den Kollagenfasern des Glaskörpers bei der familiären Amyloidose in Betracht. Bei weiß- lichen Netzhautinfiltraten mit zen- tralen Blutungen ist ferner an die klassische Retinitis septica Roth,
tikulumzell-Sarkom der Netzhaut oder die Zytomegalie-Retinitis in Betracht (siehe Tabelle 4).
Die Therapie der mykotischen Endophthalmitis muß eingeleitet werden durch das Ausschalten der o. g. prädisponierenden Fak- toren (Tabelle 2) — soweit dies überhaupt vertretbar ist (z. B. Im- mu nsu ppressiva).
Daneben nimmt die früh einset- zende und sofortige systemische Anwendung von Antimykotika den ersten Stellenwert ein. Für diese Therapie bieten sich Miconazol, Ketoconazol sowie die Kombina- tionstherapie von 5-Fluorocytosin und Amphotericin B an. Wegen der nicht unerheblichen Neben- wirkungen unter anderem auf Le- ber und Niere liegt diese Therapie ausnahmslos in der Hand des In- ternisten oder des intensivmedizi- nisch betreuenden Arztes. Bei rechtzeitiger Diagnose und früh einsetzender systemischer anti- mykotischer Therapie kann nicht nur ein Fortschreiten bereits be- stehender Netzhaut- und Glaskör- perinfiltrate verhindert, sondern die Netzhaut- und Glaskörperinfil- tration zur Rückbildung veranlaßt werden (Abbildung 2).
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Differentialdiagnose der my- kotischen Endophthalmitis
1. Ischämische Netzhaut- Infarkte (cotton-wool- Herde)
2. Bakterielle Retinitis septica (ROTH) 3. Familiäre Amyloidose 4. Retinochorioiditis (Sarko-
idose, Toxoplasmose) 5. Leukämische Netzhaut-
Infliltrate
6. Zytomegalie-Retinitis 7. „Primäres" Retikulum-
Zellsarkom der Netzhaut
Tabelle 4
Durch eine Pars-plana-Vitrekto- mie, eine Entfernung von Glaskör- perabszessen unter mikrochirur- gischen Bedingungen, sind gute Spätergebnisse möglich (Abbil- dung 1). Die Prognose wird je- doch immer abhängen vom vorbe- stehenden Ausmaß einer retina- len Schädigung, insbesondere der gefürchteten Traktionsamotio
(Abbildung 3). Es kam bei den 15 Patienten bzw. den 21 betroffe- nen Augen unseres Beobach- tungsguts zu folgenden Behand- lungsergebnissen: 9 Augen mit ei- ner Funktion von Visus 0,1 bis 1,0;
9 Augen mit sogenannter Defekt- heilung (Lichtscheinwahrneh- mung bis 1 m-Visus); 3 Augen mit Amaurose und nachfolgender Enukleation. Trotz der zusätz- lichen chirurgischen Möglich- keiten sind Frühdiagnose, Aus- schalten prädisponierender Fak- toren und eine früh einsetzende systemische antimykotische The- rapie prognostisch entscheidend.
Eine regelmäßige kurzfristige au- genärztliche Kontrolle prädispo- nierter Patienten ist deshalb not- wendig und gerechtfertigt.
Literatur
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Anschrift für die Verfasser:
Professor
Dr. med. Hans Eberhard Völcker Leitender Oberarzt
Augenklinik mit Poliklinik Universität Erlangen—Nürnberg Schwabachanlage 6
8520 Erlangen
FÜR SIE GELESEN
Die Sterilisierung durch Bleier-Clips
Es wird über 243 Sterilisierungen durch Tubenunterbrechung mit Bleier-Clips berichtet (davon 234 durch eine hintere Zöliotomie). In 9 Fällen erfolgte die Sterilisierung bei -einem Kaiserschnitt. Bei 4 Frauen kam es zu einer Gravidität (16 Promille), im Durchschnitt 43 Monate nach dem Eingriff. Dem- zufolge handelt es sich nicht um einen operationstechnischen Fehler, sondern um einen system- methodischen Fehler der Bleier- Clips. Alle Frauen wurden darauf- hin zur Hysterosalpingographie einige Jahre später einbestellt.
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verschluß eine peripher gelegene Saktosalpinx. Die Verfasser raten wegen der hohen Versagerquote von der Anwendung der Bleier- Clips ab. see
Jung, H.; Karl, C.H.; Persigehl, M.; Liedtke, B.;
Etzrodt, A.: Spätergebnisse bei der Tuben- untersuchung mit dem Bleier-Clip, Gebh. u.
Frauenheilk., Jg. 43 (1983) 67-69 (Sonderheft 1), Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe der medizinischen Fakultät der Rheinisch- Westfälischen Technischen Hochschule Aachen, Goethestraße 27-29,5100 Aachen
Cimetidin
und Leberzirrhose
Cimetidin reduziert die Leber- durchblutung beim Gesunden, weshalb der Einsatz dieser Sub- stanz bei der Ösophagusvarizen- blutung kritisch bewertet wurde.
Wie Untersuchungen der Univer- sität von Atlanta jedoch ergaben,
wird die Leberdurchblutung des Zirrhotikers durch Cimetidin nicht beeinflußt. Hingegen ist die Clea- rance infolge einer Störung der tubulären Sekretion bei diesem Patientenkollektiv gestört. Bislang orientierte man sich am Serum- kreatininwert und reduzierte bei erhöhten Kreatininspiegeln die Dosis. Aber auch bei schweren Leberfunktionsstörungen sollte die Cimetidindosis reduziert wer- den, um unerwünschte Nebenwir- kungen zu vermeiden.
Henderson, J. M.; Ibrahim, S. Z.; Millikan, W. J.; Senil, M.; Warren, W. D.: Cimetidine does not reduce liver blood flow in cirrhosis.
Hepatology 3 (1983) 919-922, Department of Surgery and the Clinical Research Facility, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA 30322, USA — Villeneuve, J.-P.; Fortunet- Fouin, H.; Arsene, D.: Cimetidine kinetics and dynamics in patients with severe liver disease.
Hepatology 3 (1983) 923-927, Liver Unit, De-' partment of Medicine, Höpital Saint-Luc and Universite de Montreal, Montreal H2X 3J4, Ka- nada
