ÜBERSICHTSARBEIT
Harnröhrenstrikturen – Ursachen, Diagnose und Therapie
Stefan Tritschler, Alexander Roosen, Claudius Füllhase, Christian G. Stief, Herbert Rübben
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Harnröhrenstrikturen sind narbige Verengun- gen der Harnröhre, die eine obstruktive Miktionsstörung mit allen Folgen für den gesamten Harntrakt verursachen.
Bei Männern wird die Prävalenz in Industrieländern auf 0,9 % geschätzt. Außer subjektiven Beeinträchtigungen durch obstruktive und irritative Miktionsbeschwerden kann die Erkrankung zum Nierenfunktionsverlust führen.
Diese Erkrankung kann bei urologischer Diagnostik und Therapie entstehen. Aufgrund der demografischen Ent- wicklung nehmen diese Interventionen zu, wodurch auch mit mehr Urethrastrikturen zu rechnen ist.
Methode: selektive Literaturrecherche unter Berücksichti- gung von in PubMed gelisteten Originalpublikationen und Metaanalysen aus den Jahren 1995–2012 zu Ursache, Di- agnose und Therapie von Harnröhrenstrikturen.
Ergebnisse: Die wissenschaftliche Literatur zur Harnröh- renstriktur besteht im Wesentlichen aus monozentrischen retrospektiven Untersuchungen. Es existieren nur wenige prospektiv randomisierte Studien oder strukturierte Re- views. Das Evidenzniveau der Literatur ist insgesamt ge- ring. 45 % der Strikturen sind iatrogen verursacht, 30 % sind idiopathisch bedingt und 20 % auf bakterielle Urethri- tiden zurückzuführen. Die Diagnose kann über die Uro- flowmetrie und das Zysturethrogramm gestellt werden. Als Therapie werden bei kurzstreckigen bulbären Engen endo- skopische Verfahren eingesetzt. Bei rezidivierenden und komplexen Strikturen kann nur ein offen operatives Ver- fahren eine dauerhafte Beseitigung der infravesikalen Ob- struktion sicherstellen.
Schlussfolgerung: Die Harnröhrenstriktur muss unbedingt erkannt und behandelt werden, um langfristig einen Nie- renfunktionsverlust zu vermeiden. Aufgrund hoher Rezi- divraten hat die Urethrotomie nur einen begrenzten Stel- lenwert.
►Zitierweise
Tritschler S, Roosen A, Füllhase C, Stief CG, Rübben H:
Urethral strictures—etiology, investigation and treatments. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 220–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0220
H
arnröhrenstrikturen sind narbige Verengungen der Harnröhre, die funktionell eine Obstrukti- on des unteren Harntraktes bewirken. Die Folgen dieser Obstruktion können einerseits eine massive Beeinträchtigung der Lebensqualität der betroffenen Patienten durch Miktionsbeschwerden sein, und an- dererseits eine Schädigung des gesamten Harntraktes mit konsekutivem Verlust der Nierenfunktion bewir- ken. Daher muss diese Erkrankung, die prinzipiell in jedem Lebensalter und bei Männern ebenso wie – wenn auch wesentlich seltener – bei Frauen auftreten kann, unbedingt rechtzeitig erkannt und adäquat be- handelt werden. Die Prävalenz wird in den Industrie- ländern auf etwa 0,9 % geschätzt (1).Das morphologische Korrelat der Striktur ist eine narbige Umwandlung der Harnröhre (2). Beim Mann ist auch das Corpus spongiosum in den Narbenpro- zess miteinbezogen, also der Schwellkörper, in den die Urethra eingebettet ist. Diese „Spongiofibrose“
ist eine Reaktion auf unterschiedliche extrinsische Reize und kann zu einem vollkommenen Ersatz des spongiösen Gewebes durch Narbengewebe führen.
Im Besonderen stellt diese Erkrankung bei Patien- ten mit einer urologischen Vorgeschichte ein rele- vantes Problem dar, denn die Entstehung der Harn- röhrenstriktur kann unter anderem mit endourologi- scher Diagnostik und Therapie im Zusammenhang stehen (3).
Ursache der Strikturen
Fast alle Strikturen, für die eine Ursache eruiert wer- den kann, sind erworben (3, 4). Der mit etwa 45 % größte Anteil ist iatrogen als Folge urethraler Manipu- lationen (traumatische Dauerkatheteranlage, transure- thrale Eingriffe, Hypospadiekorrekturen, Prostatekto- mien, Brachytherapie) (3, 4). So liegt die Inzidenz nach transurethraler Resektion der Prostata (TUR-P) als dem häufigsten Prostataeingriff bei 3–5 % (5, 6).
Als weitere Ursache einer Harnröhrenstriktur kommt ein traumatischer Harnröhrenabriss im Rahmen einer Beckenfraktur infrage. Außerdem können bakterielle Urethritiden zur Striktur führen (etwa 20 %), klassi- scherweise die unbehandelte Gonorrhoe. Eine weitere entzündliche Erkrankung, die mit (distalen) Harnröh- renverengungen einhergeht, ist die Balanitis xerotica obliterans (BXO), eine chronisch entzündliche Er- krankung, deren genaue Ursache nicht bekannt ist (7).
Urologische Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München:
PD Dr. med. Tritschler, PD Dr. med. Roosen, Dr. med. Füllhase, Prof. Dr. med. Stief Urologische Klinik der Universität Essen: Prof. Dr. med. Rübben
Andererseits liegt der Anteil idiopathischer Striktu- ren bei circa 30 % (3). Hierbei kommt am ehesten ein länger zurückliegendes und nicht erinnerliches Baga- telltrauma (zum Beispiel perineales Trauma beim Fahr- radfahren) als Auslöser in Betracht (8).
Auch das Patientenalter spielt bei der ursächlichen Zuordnung der Strikturen eine Rolle: Während bei Pa- tienten unter 45 Jahren am häufigsten Hypospadiekor- rekturen und Beckentraumata als definierte Ursache gelten, sind das bei Patienten über 45 Jahren transure- thrale Eingriffe (3).
Die Harnröhre wird in unterschiedliche Abschnitte un- terteilt, die unterschiedlich häufig von Strikturen betroffen sind (Abbildung 1): Als „hintere Harnröhre“ wird der Ver- lauf durch die Prostata (prostatische Harnröhre) und die Beckenbodenmuskulatur (membranöse Harnröhre) zu- sammengefasst. Die „vordere Harnröhre“ umfasst den am Beckenboden fixiert verlaufenden Teil (bulbäre Harnröh- re), den in der Pars pendulans und den in der Glans verlau- fenden Abschnitt (penile und glanduläre Harnröhre).
Bulbäre Strikturen sind die häufigsten (circa 50 %), seltener sind penile Engen (circa 30 %) und solche der Fossa navicularis (circa 20 %) (4, 9). Engen der hinteren Harnröhre sind insgesamt selten und Folge entweder ei- nes traumatischen Harnröhrenabrisses oder einer Radio- therapie im Rahmen eines Prostatakarzinoms (8, 10).
Symptomatik
Die Leitsymptome der Harnröhrenstriktur sind obstruk- tive und irritative Miktionsbeschwerden mit einer ver- längerten Miktionszeit und Restharngefühl einerseits, und einer erhöhten Miktionsfrequenz und einer Drang- symptomatik andererseits (4). Insbesondere bei Patien- ten mit vorangegangenen transurethralen Eingriffen und nach längerer Katheterliegezeit im Rahmen ande- rer Erkrankungen sollte bei solchen Beschwerden an ei- ne Strikturerkrankung gedacht werden (Tabelle 1).
Weiterhin stellen Harnwegsinfekte wie eine Prostati- tis oder Epididymitis typische Folgeprobleme dar, die die Patienten zu einer Vorstellung bewegen (4). Einige Patienten stellen sich erstmals mit einem akuten Harn- verhalt vor: Zu Beginn der Erkrankung kann die Harn- blase zwar den erhöhten infravesikalen Widerstand durch eine Detrusorhypertrophie kompensieren. Das führt zu einer Erhöhung des intravesikalen Drucks während der Miktion, und sonographisch kann eine Verdickung der Blasenwand auffallen. In der Folge kommt es zu einer Dekompensation der Entleerungs- funktion und zur Restharnbildung, die bis zum Harn- verhalt führen kann. In letzter Konsequenz führen diese Veränderungen zu einer sekundären Harnstauung oder zu einem Hochdruckreflux, was jeweils einen Nieren- funktionsverlust zur Folge haben kann (11).
Diagnostik
Neben der typischen Anamnese kann die Diagnose bereits über das typische Profil in der Uroflowmetrie gestellt werden (11): Bei dieser Untersuchung wird der Harnstrahl (gemessen als Volumen pro Zeitein- heit) über die gesamte Miktionszeit aufgezeichnet.
...
...
...
...
0 10 20 30 40 50 60 70 80 25 mL/s Flussrate
GRAFIK
Typische Uroflowmetrie bei Harnröhrenstriktur mit verlängerter Miktionszeit und niedrigem, plateauförmigem maximalem Fluss
Abbildung 1: Cysturethrogramm einer gesunden Harnröhre mit Darstellung der anatomi- schen Abschnitte
Abbildung 2: Cysturethrogramm einer ca. 3 cm langen bulbären Harnröhrenstriktur
Bei einer Harnröhrenstriktur zeigt sich über die ver- längerte Miktionszeit das Bild eines Plateaus auf niedrigem Niveau (Grafik). Dieser Kurvenverlauf ist pathognomonisch für die Harnröhrenstriktur, wobei aus dieser Untersuchung noch keine Aussage über die Lage und die Länge der Striktur getroffen werden kann. Diese Informationen sind jedoch für die weite- re Planung der Therapie unverzichtbar, und die Un- tersuchung der Wahl hierfür ist die retrograde Cystu- rethrographie (Abbildung 2), gegebenenfalls in Kombination mit einer Miktionszysturethrographie.
Die Urethroskopie gibt zwar Aufschluss über die Lage der Striktur, wenn sie jedoch mit dem Zysto- skop nicht passiert werden kann, gibt sie keinerlei Informationen über die Länge der Läsion sowie über eventuell weiter proximal liegende zusätzliche En- gen. Sie spielt daher in der Diagnostik der Harnröh- renenge nur eine untergeordnete Rolle (11).
Weiterhin sind in der Primärdiagnostik eine sono- graphische Restharnbestimmung sowie die Sonogra- phie des oberen Harntraktes zum Ausschluss einer konsekutiven Harnstauung erforderlich. Über ein Urinsediment wird ein akuter Infekt ausgeschlossen.
Therapie
Bei der Erstvorstellung des Patienten steht die Frage nach Restharnbildung beziehungsweise einer Harn - stauung und damit der Notwendigkeit einer Harnab- leitung und die Behandlung eines begleitenden Harnwegsinfektes im Vordergrund.
Bei Patienten mit Harnverhalt oder hohen Rest- harnmengen muss eine blindes transurethrales „Auf- bougieren“ der Harnröhre mit dem Dauerkatheter unbedingt vermieden werden, denn dieses Gewebs - trauma führt zwangsläufig zu einer Verschlechterung des Befundes. Diese Patienten sollten mit einer su- prapubischen Blasenfistel versorgt werden. Ein be- stehender Harnwegsinfekt muss testgerecht behan- delt werden.
Nach der Behebung dieser akuten Situation muss die definitive Therapie der Enge erfolgen. Dabei ste- hen prinzipiell endoskopische (minimal-invasive) und offen chirurgische Verfahren zur Verfügung (Ta- belle 2).
Für alle Therapieformen gilt: Die Striktur ist eine zu Rezidiven neigende Erkrankung. Die langfristi- gen Ergebnisse sind um so schlechter, je ausgedehn- ter die Striktur ist, je weiter distal sie gelegen ist und je häufiger sie bereits behandelt wurde (12, 13).
Generell ist dabei zu betonen, dass die wissen- schaftliche Literatur zur Therapie der Harnröhren- striktur rar ist. Sie besteht im Wesentlichen aus mo- nozentrischen retrospektiven Analysen von meistens kleinen und häufig inhomogenen Patientengruppen.
Insbesondere bei der Vielfalt der zur Verfügung ste- henden offen-chirurgischen Verfahren gibt es daher keine eindeutigen Daten, welches Verfahren in wel- cher Situation optimal ist.
Endourologische Verfahren
Die Bougierung des Harnröhrenstriktur ist die älteste Form der Therapie und wurde bereits im vorchristli- chen Zeitalter eingesetzt. Dabei wird die Spongiofi- brose aufgedehnt und es entstehen in der Narbe un- zählige Mikroläsionen, die eine erneute Vernarbung TABELLE 1
Ursachen der Harnröhrenstriktur Ursachen der Harnröhrenstriktur
iatrogen
bakterielle Urethritis Lichen sklerosus et atrophicus idiopathisch
transurethrale Resektion der Prostata
radikale Prostatektomie Hypospadiekorrektur Dauerkatheter-Anlage Zystoskopie
Häufigkeit
45 %
20 % 5 % 30 %
KASTEN
Komplikationsmöglichkeiten der offenen Rekonstruktionen*
●
Penisverkrümmung 5–20 %●
Ejakulationsstörungen 25 %●
Sensibilitätsstörungen der Glans 15 % (End-zu-End-Anastomose)●
Fistelbildung 5 % (Flap-Urethroplastik)●
Hautnekrosen 15 % (Flap-Urethroplastik)*modifiziert nach (17, 19, 28)
TABELLE 2
Therpiealternativen bei der Harnröhrenstriktur Endoskopisch
– Bougierung – Harnröhrenschlitzung
(Urethrotomia interna)
Offen chirurgisch – Strikturresektion und
End-zu-End-Anastomose – Harnröhrenplastik mit
freiem Graft – Harnröhrenplastik mit
gestieltem Lappen – perineale Urethrostomie
(Boutonnière) – bulboprostatische
Anastomose
zur Folge haben. Daher kann eine Bougierung immer nur einen zeitlich begrenzten Effekt auf die Obstruk- tion haben. In der Regel ist ein Wiederauftreten der Enge nach vier bis sechs Wochen zu erwarten (13).
Deshalb ist das Verfahren nur bei Patienten geeignet die einen operativen Eingriff ablehnen oder aus an- ästhesiolgischen Gründen dafür nicht geeignet sind.
Bei der Urethrotomia interna wird die narbige Enge im Rahmen einer Endoskopie mit einem Messer inzi- diert, so dass eine Erweiterung des Lumens resultiert.
Da dabei die entstehenden Wundränder expandiert werden, kommt es prinzipiell zu einer sekundären Wundheilung. Das führt wiederum zu einer Narbenbil- dung, was die hohe Rezidivrate nach diesem Eingriff erklärt. Mit einem Rezidiv muss mindestens in 50–60 % der Fälle gerechnet werden (14, 15), einige Autoren berichten Langzeiterfolgsraten von nur 20 % (13). Die Rezidivrate ist Abhängig von der Länge der Striktur, und bessere Ergebnisse können nur bei kurz- streckigen (< 1,5 cm) erstmaligen Strikturen der bul- bären Harnröhre erwartet werden (bis circa 75% [14]).
In einer prospektiv randomisierten Studie konnte nach- gewiesen werden, dass die Urethrotomia interna keine besseren Ergebnisse liefert als die Bougierung (13).
Bei diesem Verfahren wird allerdings unwillkür- lich gesundes, proximal und distal der Enge gelege- nes Gewebe inzidiert, was die Läsion verlängert. Das hat zur Folge, dass eine Rezidivenge immer eine län- gere Strecke betrifft als die ursprüngliche Läsion.
Außerdem kann in der Rezidivsituation und mit zu- nehmender Länge von dem Verfahren keine dauer- hafte Heilung mehr erwartet werden. Und es ist be- kannt, dass die Anzahl der durchgeführten Harnröh- renschlitzungen einen negativen prädiktiven Faktor für das Versagen einer nachfolgenden Urethroplastik darstellt (12).
Das führt dazu, dass die Urethrotomie nur einen be- grenzten Wert hat. Sie sollte nur bei kurzstreckigen (< 1,5 cm) erstmaligen bulbären Strikturen angewen- det werden. Versuche, die Rezidivrate durch die Ver-
wendung von Lasern anstatt des kalten Messers zu mi- nimieren wurden zwar häufig unternommen, jedoch konnte keines dieser Verfahren seine Überlegenheit beweisen (16).
Somit sollte bei komplexen Strikturen oder in der Rezidivsituation ein offen rekonstruktives Verfahren eingesetzt werden.
Offen rekonstruktive Eingriffe
Gute Ergebnisse bei kurzstreckigen (< 2,5 cm) Strik- turen der bulbären Harnröhre werden mit der Strik- turresektion und End-zu-End-Anastomose erreicht.
Dabei wird über einen perinealen Zugang die Harn- röhre freigelegt, die Striktur komplett exzidiert, und nach ausreichender Mobilisation und weiter Spatu- lierung der Enden eine spannungsfreie End-zu-End- Anastomose der Urethra durchgeführt. Wenn die In- dikation korrekt gestellt wird, werden damit langfris- tig Erfolgsraten von circa 90 % erreicht werden (17, Abbildung 3: Vorhaut-Graft nach der Präparation
Abbildung 4a+b: Vorhaut-Graft nach Einnähen in die ventral eröffnete Harnröhre und nach Wiederverschluss (Tubularisieren) der Harnröhre
a b
18). Problematisch kann bei jungen Patienten dabei der Längenverlust der Harnröhre sein, der bei der Erektion zu einer ventralen Penisdeviation, also ei- ner Verkrümmung des gesamten Penis nach unten, führen kann. Insbesondere bei Engen der penilen Harnröhre ist eine ausreichende Mobilisierung der Urethra für eine spannungsfreie End-zu-End-Anas- tomose ohne ventrale Deviation des Penis nicht mehr möglich, so dass alternative Verfahren eingesetzt werden müssen. Weiterhin ist zu beachten, dass bei dem Verfahren die in Längsrichtung des Corpus spongiosum verlaufende Blutversorgung einmal komplett unterbrochen wird. Es kann dabei selten ein relevantes Durchblutungsproblem entstehen, dass sich in einer bei der Erektion nicht geschwollenen Glans äußern kann (17). Diese Komplikationen sind insbesondere bei jungen Patienten zu vermeiden.
Dieses Verfahren verbietet sich auch bei Patienten nach einer Hypospadiekorrektur, da hier wegen der veränderten anatomischen Situation mit fehlenden Gefäßanastomosen zum Corpus cavernosum die Durchblutung der penilen Harnröhre bei einer kom- pletten Durchtrennung der bulbären Harnröhre nicht mehr gewährleistet ist.
Bei längerstreckigen bulbären und allen penilen Strikturen hat sich in den letzten Jahren die Graft- Urethroplastik durchgesetzt (19). Dabei wird die Harnröhre im Bereich der Striktur komplett mobili- siert und von den Corpora cavernosa abpräpariert.
Anschliessend erfolgt eine Eröffnung der Urethra über die gesamte Länge der Striktur in Längsrich- tung, und ein freies Transplantat („Graft“) wird zur plastischen Erweiterung des entstandenen Defekts eingenäht (Abbildung 3, 4a + b).
Als freie Grafts kommen Vorhaut oder Mund- schleimhaut, in Ausnahmefällen mit dem Dermatom entnommene Haut vom Oberschenkel oder Unter- bauch zur Verwendung (18–22). Zahlreiche andere Materialen sind auch verwendet worden, haben sich aber aus unterschiedlichen Gründen nicht durchge- setzt (unter anderem Blasenschleimhaut, Kolon- schleimhaut). Die Frage, welches Material das opti- male Graft ergibt, ist nicht ausreichend geklärt. Die Ursache dafür liegt darin, dass die wissenschaftliche Literatur zu dieser Problematik fast ausschließlich aus monozentrischen retrospektiven Fallserien besteht, die unterschiedliche Materialien an inhomogenen Pa- tientenkollektiven untersucht haben. Nur wenige Un- tersuchungen wurden prospektiv unternommen, und prospektiv randomisierte Studien sind eine Rarität.
Die Mehrzahl der Studien in der letzten Dekade wurden zur Untersuchung der Mundschleimhaut als Graft unternommen. So konnte in der bisher größten retrospektiven Untersuchung zu bulbären Strikturen die Überlegenheit gegenüber der Vorhaut gezeigt werden mit Erfolgsraten nach 53 Monaten von ca.
60 % für die Vorhaut versus circa 80 % für die Mundschleimhaut (18). Jedoch sind entsprechende Erfolgsraten bei penilen beziehungsweise distalen Strikturen mit der Mundschleimhaut nicht zu errei- chen, und in dieser Lokalisation ist die Penisschaft- haut der Mundschleimhaut ebenbürtig (circa 70 % nach 52 Monaten, [23, 24]). Bei der Rekonstruktion von distalen Harnöhren nach vorangegangener fehl- geschlagener Hypospadiekorrektur zeigte sich die penile Haut der Mundschleimhaut ebenbürtig (25).
Neben den funktionellen Ergebnissen sind in den letzten Jahren auch Komplikationsmöglichkeiten der Graft-Entnahme in den Fokus gerückt. Während bei der Entnahme von Vorhaut keine relevanten Kompli- kationen beschrieben sind, wurde eine signifikante intraorale Morbidität (Schmerzen, Taubheitsgefühl, Narbenkontrakturen) nach Mundschleimhautentnah- me beobachtet (26, 27). Diesbezüglich und wegen der einfacheren Verfügbarkeit liegt der Vorteil auf Seiten der Vorhaut beziehungsweise der Oberschen- kelhaut. Damit kann auf einen intraoralen Eingriff verzichtet werden.
Bei Techniken mit gestielten Hautlappen wird die Harnröhre ebenfalls über die gesamte Länge der Striktur längs eröffnet, und der entstandene Defekt wird mit einem gestielten Penisschafthaut-Insellap- pen, der auf der darunterliegenden Faszie (Dartos- Faszie) präpariert wird, in die eröffnete Harnröhre eingeschwenkt. Es existieren dazu verschiedene Techniken, aber die Durchblutung dieser „Flaps“
wird dabei immer über das subdermale Bindegewebe gewährleistet. Diese Lappentechniken stellen jedoch aufwendige Verfahren dar, die in prospektiv rando- Abbildung 5: Cysturethrogramm eines kompletten Harnröhrenverschlusses bei Z.n. Harn-
röhrenabriss. In die prostatische Harnröhre ist über einen suprapubischen Zugang ein flexi- bles Cystoskop eingeführt, dass den proximalen Beginn des Verschlusses markiert.
misierten Studien im Vergleich zu den Graft-Techni- ken zwar vergleichbare Ergebnisse gezeigt haben, aber eine längere Operationszeit erfordern und mit erhöhten Komplikationsraten (Hautnekrosen, circa 15 %, Fistelbildung, circa 5 %) (Kasten 1) verbun- den sind (28, 29). Sie bleiben daher Ausnahmesitua- tionen wie komplexen Rezidiven der penilen Harn- röhre oder bestrahlten Patienten vorbehalten.
Eine palliative Maßnahme bei komplexen Rezi- div-Strikturen, bei denen Patienten keine aufwendi- gen operativen Rekonstruktionen mehr wünschen oder aus Gründen der Komorbidität nicht vertragen, kann die perineale Urethrostomie (Boutonnière) ein einfaches und effektives Verfahren darstellen: Dabei wird die bulbäre Harnröhre direkt in die perineale Haut unterhalb des Skrotums eingenäht. Dadurch wird die distale Urethra funktionell ausgeschaltet, und unter Kontinenzerhalt wird eine Miktion im Sit- zen ermöglicht. Obwohl in einigen Untersuchungen die Notwendigkeit einer erneuten Manipulation bei circa 30 % lag, ist die subjektive Zufriedenheit mit diesem Verfahren über 90 % (30).
Ein zweizeitiges Vorgehen kann bei einer die ge- samte Länge der Harnröhre betreffenden Enge sinn- voll sein: Dabei wird die gesamte Harnröhre zu- nächst ventral eröffnet und die Ränder in die umge- bende Haut eingenäht. Diese so entstandene „Ure- thralplatte“ wird dann einer zweiten Sitzung nach et- wa sechs Monaten weiter wieder ausgeschnitten und zu einer Röhre geformt („tubularisiert“) (31).
Einen Sonderfall stellt der Harnröhrenverschluss nach Harnröhrenabriss dar. Ein Harnröhrenabriss kommt ausschließlich im Zusammenhang mit Be- ckenfrakturen im Rahmen von polytraumatisierten Patienten vor. Dabei reißt die Harnröhre entweder direkt oberhalb oder unterhalb des Diaphragma uro- genitale ab („supradiaphragmaler“ vs. „infradia- phragmaler“ Harnröhrenabriss) (32). In der Folge kommt es zu einer Vernarbung des Defektes und zu einer kompletten Obstruktion des urethralen Lumens (Abbildung 5). Die Therapie besteht hier in einer kompletten Exzision des Narbengewebes und einer Anastomose zwischen der bulbären Harnröhre und dem Apex der Prostata (33, 34). Die Besonderheit besteht dabei darin, dass bei den Patienten mit supra- diaphragmalem Abriss (circa 30 %) der Kontinenz- mechanismus Schaden nehmen kann, da er unter Umständen zusammen mit dem dichten Narbenge- webe exzidiert wird.
Prinzipiell gilt bei der Behandlung der Harnröh- renstriktur, dass die interne Urethrotomie nur bei kurzstreckigen erstmaligen Strikturen erfolgverspre- chend ist. Im Falle einer Rezidivenge sollte aber ein Wechsel des Verfahrens hin zu einer offenen Rekon- struktion erfolgen, um eine Verlängerung des Defek- tes durch wiederholte Schlitzungen zu vermeiden.
Wichtig ist bei den offen-rekonstruktiven Verfah- ren, dass sie in Zentren mit ausreichender Erfahrung durchgeführt werden, da nur dann optimale Ergeb- nisse erzielt werden können.
Interessenkonflikt
PD Dr. Tritschler, Dr. Füllhase, Prof. Dr. Stief, PD Dr. Roosen und Prof. Rübben erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 12.12. 2012, revidierte Fassung angenommen: 5. 2. 2013
LITERATUR
1. Anger JT, Buckley JC, Santucci RA, Elliott SP, Saigal CS: Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: under - use of urethroplasty? Urology 2011; 77: 481–5.
2. Sievert KD, Selent-Stier C, Wiedemann J, et al.: Introducing a large animal model to create urethral stricture similar to human stricture disease: a comparative experimental microscopic study. J Urol 2012; 187: 1101–9.
3. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Ooster- linck W: Etiology of urethral stricture disease in the 21st century.
J Urol 2009; 182: 983–7.
4. Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR: Anterior urethral strictu- res: etiology and characteristics. Urology 2005; 65: 1055–8.
5. Santucci RA, McAninch JW: Urethral reconstruction of strictures re- sulting from treatment of benign prostatic hypertrophy and prostate
cancer
. Urol Clin North Am 2002; 29: 417–27, viii.
6. Tasci AI, Ilbey YO, Tugcu V, Cicekler O, Cevik C, Zoroglu F: Transure- thral resection of the prostate with monopolar resectoscope: single- surgeon experience and long-term results of after 3589 procedu- res. Urology 2011; 78: 1151–5.
7. Das S, Tunuguntla HS: Balanitis xerotica obliterans—a review.
World J Urol 2000; 18: 382–7.
8. Park S, McAninch JW: Straddle injuries to the bulbar urethra: ma- nagement and outcomes in 78 patients. J Urol 2004; 171: 722–5.
9. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA: Campbell- Walsh Urology 10th edition. Philadelphia: Elsevier 2012.
10. Jordan GH, Virasoro R, Eltahawy EA: Reconstruction and manage- ment of posterior urethral and straddle injuries of the urethra. Urol Clin North Am 2006; 33: 97–109.
11. Brandes SB: Urethral Reconstructive Surgery, Totowa: Humana Press 2008.
12. Breyer BN, McAninch JW, Whitson JM, et al.: Multivariate analysis of risk factors for long-term urethroplasty outcome. J Urol 2010;
183: 613–7.
13. Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML: Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, ran- domized comparison. J Urol 1997; 157: 98–101.
14. Pansadoro V, Emiliozzi P: Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996; 156:
73–5.
KERNAUSSAGEN
●
Die Harnröhrenstriktur ist ein Erkrankung, die in jedem Lebensalter zu obstruktiven Miktionsbeschwerden füh- ren kann und langfristig den gesamten Harntrakt irre- versibel schädigen kann.●
Hauptursache der Striktur sind transurethrale Eingriffe und traumatische Blasenkatheteranlagen.●
Die Diagnose kann zuverlässig über die Uroflowmetrie und die Zysturethrographie gestellt werden.●
Endokopische Therapien sind minimal-invasiv, haben aber eine hohe Rezidivrate.●
Die dauerhafte Beseitigung einer Striktur kann häufig nur durch offen-rekonstruktive Eingriffe erreicht werden.15. Verges J, Desgrez JP, Claude JM, Cabane H: Internal urethrotomy.
Resection of urethral stricture (over 5 years follow-up). Ann Urol 1990; 24: 73–5.
16. Kamp S, Knoll T, Osman MM, Kohrmann KU, Michel MS, Alken P:
Low-power holmium: YAG laser urethrotomy for treatment of ure- thral strictures: functional outcome and quality of life. J Endourol 2006; 20: 38–41.
17. Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M: Long-term follow up of bulbar end-to-end anastomosis: a retrospective analysis of 153 patients in a single center experience. J Urol 2007; 178:
2470–3.
18. Barbagli G, Guazzoni G, Lazzeri M: One-stage bulbar urethroplasty:
retrospective analysis of the results in 375 patients. Eur Urol 2008;
53: 828–33.
19. Andrich DE, Mundy AR: What is the best technique for urethroplas- ty? Eur Urol 2008; 54: 1031–41.
20. Meeks JJ, Erickson BA, Fetchev P, Crawford SE, Fine NA, Gonzalez CM: Urethroplasty with abdominal skin grafts for long segment ure- thral strictures. J Urol 2010; 183: 1880–4.
21. Schwentner C, Seibold J, Colleselli D, et al.: Single-stage dorsal in- lay full-thickness genital skin grafts for hypospadias reoperations:
extended follow up. J Pediatr Urol 2011; 7: 65–71.
22. Dalpiaz O, Kerschbaumer A, Pelzer A, et al.: Single-stage dorsal in- lay split-skin graft for salvage anterior urethral reconstruction. BJU Int 2008; 101: 1565–70.
23. Levine LA, Strom KH, Lux MM: Buccal mucosa graft urethroplasty for anterior urethral stricture repair: evaluation of the impact of stricture location and lichen sclerosus on surgical outcome. J Urol 2007; 178: 2011–5.
24. Barbagli G, Morgia G, Lazzeri M: Retrospective outcome analysis of one-stage penile urethroplasty using a flap or graft in a homogene- ous series of patients. BJU Int 2008; 102: 853–60.
25. Barbagli G, De Angelis M, Palminteri E, Lazzeri M: Failed hypospadi- as repair presenting in adults. Eur Urol 2006; 49: 887–94; discus- sion 95.
26. Dublin N, Stewart LH: Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty. BJU Int 2004; 94: 867–9.
27. Song LJ, Xu YM, Lazzeri M, Barbagli G: Lingual mucosal grafts for anterior urethroplasty: a review. BJU Int 2009; 104: 1052–6.
28. Hussein MM, Moursy E, Gamal W, Zaki M, Rashed A, Abozaid A: The use of penile skin graft versus penile skin flap in the repair of long bulbo-penile urethral stricture: a prospective randomized study.
Urology 2011; 77: 1232–7.
29. Dubey D, Vijjan V, Kapoor R, et al.: Dorsal onlay buccal mucosa ver- sus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: re- sults from a randomized prospective trial. J Urol 2007; 178:
2466–9.
30. Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M: Clinical outcome and quality of life assessment in patients treated with perineal ure- throstomy for anterior urethral stricture disease. J Urol 2009; 182:
548–57.
31. Johanson B: Reconstruction of the male urethra in strictures. Appli- cation of the buried intact epithelium tube. Acta Chir Scand 1953;
176 (Suppl).
32. Koraitim M, Sabry AA: Mechanism of continence after transpubic urethroplasty. Urology 1986; 27: 187–90.
33. Mundy AR: Reconstruction of the urethra after pelvic trauma. Acta Urol Belg 1998; 66: 48.
34. Mundy AR: Pelvic fracture injuries of the posterior urethra. World J Urol 1999; 17: 90–5.
Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Stefan Tritschler Urologische Klinik und Poliklinik Klinikum Großhadern der LMU Marchioninistraße 15, 81377 München Stefan.Tritschler@med.uni-muenchen.de
Zitierweise
Tritschler S, Roosen A, Füllhase C, Stief CG, Rübben H: Urethral strictures—
etiology, investigation and treatments. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 220–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0220
@
The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de
Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt
●
Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein.●
Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken.●
Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren.●
Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber – abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen – insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an.●
Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 250 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse).●
Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken.●
Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus.●
Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung.●
Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren.●
Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion an:medwiss@aerzteblatt.de oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.
