Psychehygiene
in der Gynäkologie
Matthias Wenderlein
Aus der Universitäts-Frauenklinik Erlangen-Nürnberg (Direktor: Prof. Dr. Kari-Günther Ober)
Die Psychohygiene, mit ihrem Ziel der Erhaltung der geistig-seelischen Gesundheit, ist untrennbar mit der physischen Gesundheitsvorsorge verbunden. in der Gynäkologie sollten somatische Eingriffe häufi- ger durch psychehygienische Maß- nahmen ergänzt werden, denn es gibt kaum andere Organe beim Menschen, die mit so viel Emotio- nalem in Beziehung stehen wie die Genitalorgane.
Von den vielfältigen Aufgaben der Psychehygiene interessieren hier:
..,. Die häufigsten Fehlinformatio- nen und Fehlhaltungen der Patien- tinnen, um diesen möglichst wir- kungsvoll begegnen zu können (zum Beispiel bei der kontrazepti- ven Beratung).
..,. Die Aufklärung vor diagnosti- schen und therapeutischen Maß- nahmen, um möglichst wenig Äng- ste auszulösen (zum Beispiel gynä- kologische Untersuchung, Uterus- exstirpation).
..,. Die Stärkung der Persönlichkeit in Krisen unter Berücksichtigung der Partnerbeziehung (zum Bei- spiel Klimakterium).
Die folgenden Daten stammen aus Untersuchungsreihen unserer Kli- nik mit Poliklinik, die jeweils 300 bis 400 Frauen erfaßten*). Die Kenntnis dieser Ergebnisse kann eine eventuell notwendige psyche- hygienische Betreuung erleichtern.
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Gynäkologische Untersuchung Eine gynäkologische Untersuchung kann vom Arzt ein großes Maß an psychologischem Geschick und Einfühlungsvermögen verlangen. Je besser er die Frau in einem kurzen Gespräch auf die gynäkologische Untersuchung vorbereiten kann, um so geringer wird die Wahr- scheinlichkeit, daß diese durch starke Abwehrspannung oder Ver- krampfung erschwert oder sogar unmöglich wird. Sicher stellt eine Narkoseuntersuchung für den Kli- niker in Extremfällen einen Ausweg dar; er sollte aber nicht nur wegen des Narkoserisikos, sondern auch wegen der häufig zugleich beste- henden Angst dieser Frauen vor ei- ner Narkose vermieden werden.Fettsüchtige Frauen sind davon am ehesten betroffen, hierauf wird später noch eingegangen .
Die Befindlichkeit einer Frau vor einer gynäkologischen Untersu- chung ist von Persönlichkeitsfakto- ren abhängig. Introvertierte oder stärker neurotische Frauen sehen sehr häufig einer gynäkologischen Untersuchung mit Angst entgegen.
Das gleiche gilt für Frauen, die häufig an sogenannten psychoso- matischen Beschwerden leiden.
Diese Frauen sollten vom Arzt aus- reichend auf eine bevorstehende gynäkologische Untersuchung vor- bereitet werden. Das kann dadurch geschehen, daß auf Ängste, zum Beispiel vor erwarteten Schmer-
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ÜBERSICHTSAUFSATZ
Psychehygiene - eine dem Patienten verständliche Auf- klärung unter Berücksichti- gung seiner Ängste, Vorstel- lungen und Bedenken - ist ein Hauptbestandteil der Be- ratung in der Sprechstunde des Frauenarztes. Insbeson- dere bedürfen vorbeugende Maßnahmen bei der gesun- den Frau einer ausführlichen Begründung. Ausdrücke wie:
"Unfruchtbarmachung" und ,.Totaloperation" kommen für die Patientin aus der Gru- selkiste und sollten durch positive Begriffe ersetzt wer- den. Insbesondere muß der Patientin klarwerden, daß operative Maßnahmen zur Familienptanung (Sterilisa- tion, Uterusexstirpation) ihre Weiblichkeit und ihr Sexual- empfinden in keiner Weise beeinflussen.
zen, eingegangen wird, was meist eine gewisse Entspannung bedeu- tet.
Auch das Bildungsniveau ist von Bedeutung: Frauen mit überdurch- schnittlicher Intelligenz und höhe- rem Schulabschluß leiden seltener unter einer bevorstehenden gynä- kologischen Untersuchung. Hier braucht sich der Arzt oft weniger Zeit zur Vorbereitung auf die gynä- kologische Untersuchung zu neh- men.
Das Erleben oder Erwarten gynä- kologischer Ereignisse, etwa Men- struation, Geburt oder Klimakte- rium, läßt Schlüsse zu, wie bela- stend eine gynäkologische Unter- suchung erlebt wird. Weiß der Arzt, daß die Frau diese Ereignisse ne- gativ erlebte, so muß er sich für die Vorbereitung der Frau auf die Untersuchung mehr Zeit nehmen, nicht nur, damit der Palpationsbe- fund besser erhoben werden kann, sondern auch, damit die Frau der
*) Die Datenerhebung erfolgte 1972 und 1973.
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nächsten eventuell notwendigen Untersuchung mit weniger Angst entgegensieht.
Frauen mit ausgeglichener Sexua- lität, meist verbunden mit positiver Einstellung zu den eigenen Geni- talorganen und spannungsarmer Partnerbeziehung sehen seltener in einer gynäkologischen Untersu- chung ein extrem unangenehmes Ereignis. Bei Frauen mit negativer Einstellung zur Sexualität (mit all ihren Konsequenzen) wird vom Arzt mehr psychologisches Ge- schick gefordert.
Interessant ist in diesem Zusam- menhang, daß Frauen, die ange- ben, über ihre Unterleibsbeschwer- den mit dem Partner sprechen zu können, nur selten Angst vor einer gynäkologischen Untersuchung ha- ben.
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KrebsangstDie Krebsangst bei Frauen fordert vom Gynäkologen Verständnis für Psychohygiene. Eine gewisse Angst der Frauen vor dem Genital- karzinom ist verständlich, da über 20 Prozent der Frauen an Karzino- men dieser Organe sterben.
Diese Angst ist, wenn sie ein ge- wisses Maß nicht überschreitet, auch von Vorteil, da hieraus die Motivation zur regelmäßigen Teil- nahme an Krebsvorsorgeuntersu-- chungen resultiert. Diese empfun- dene und ertragene Angst führt da- mit zur optimalen Anpassung an die Gefahr Krebs.
Bei extremer Krebsangst reichen psychohygienische Maßnahmen wohl nicht aus, eventuell ist eine Psychotherapie notwendig. Hier in- teressiert mehr, bei welchen Frau- en besonders häufig Krebsangst zu erwarten ist:
Die Krebsangst nimmt mit steigen- dem Lebensalter zu. Sie kann meist in den Bereich der Realäng- ste eingereiht werden, denn mit steigendem Lebensalter nimmt tat- sächlich die Wahrscheinlichkeit, an
Krebs zu erkranken, erheblich zu.
Hier genügt oft schon ein kurzes Gespräch, in dem einerseits Ver- ständnis für diese Angst gezeigt wird und andererseits Wege ge- zeigt werden, wie Krebs früh er- kannt und damit meist erfolgreich behandelt werden kann. Krebs- angst tritt gehäuft bei Frauen mit niedrigerem Bildungsniveau auf.
Diese Frauen haben selten höhere Schulbildung und damit ungünsti- gere Voraussetzungen, ausreichen- des und objektives Wissen über die Genitalorgane zu erwerben. Diese Wissenslücken — hier besonders über Krebs — werden durch Fehl- einstellungen und -erwartungen geschlossen, die meist stark angst- auslösend wirken.
Bemerkenswert ist, daß fettsüchti- ge Frauen wesentlich häufiger an Krebsangst leiden als idealgewich- tige Frauen. Hierfür verantwortlich ist einmal, daß Fettsucht mit dem Alter häufiger wird, und zum ande- ren, daß Fettsucht öfter mit niedri- gerem Bildungsniveau und niedri- gerem Sozialstatus verbunden ist.
Durch wenig Wissen und viele Fehl- erwartungen kommt es bei fett- süchtigen Frauen vor Operationen häufig zu phlegmatischen Verhal- tensweisen, die postoperative Komplikationen begünstigen. Psy- chohygienische Maßnahmen könn- ten dem entgegenwirken.
Stärkere Krebsangst wird vielfach bei Frauen mit negativem Erleben gynäkologischer Ereignisse und ablehnender Haltung den Genital- organen gegenüber beobachtet. Es versteht sich von selbst, daß aus- geprägte Krebsangst eine sehr enge Beziehung zur Persönlich- keitsstruktur hat; darüber soll hier nicht weiter gesprochen werden.
Erwähnt seien nur die neurotischen Ängste.
Extreme Krebsangst bedeutet eine psychische Beeinträchtigung und auch somatische Beeinträchtigun- gen, nämlich wenn Krebs zu spät erkannt wird. Denn Frauen mit stärkerer Krebsangst gehen selte- ner und unregelmäßiger zu Krebs- vorsorgeuntersuchungen. Diese
Frauen sind recht pessimistisch hinsichtlich der Heilbarkeit von früh erkanntem Krebs, und daraus resultiert resignierendes Verhalten.
Den Krebsvorsorgeuntersuchungen wird dann nur geringer Wert zuge- schrieben.
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Prophylaktische Hysterektomie Um der Krebsangst zu begegnen, könnte die prophylaktische Hyster- ektomie nach dem 40. Lebensjahr als eine Lösungsmöglichkeit ange- sehen werden. Dies scheint auf den ersten Blick einleuchtend zu sein, da drei bis vier Prozent der Frauen nach dem 40. Lebensjahr an Gebärmutterkrebs sterben.Ärzte, die eine großzügige prophy- laktische Hysterektomie propagie- ren und praktizieren, sollten be- denken, daß über die Hälfte aller Frauen eine prophylaktische Hy- sterektomie nach dem 40. Lebens- jahr ablehnt, auch wenn ihnen das reduzierte Krebsrisiko in Aussicht gestellt wird.
Die Frage, welche Frauen würden eine prophylaktische Hysterekto- mie befürworten, kann sicher we- der mit „gesundem Menschenver- stand" noch mit „klinischer Erfah- rung" befriedigend beantwortet werden. Bei solchen Fragestellun- gen muß sich die Psychohygiene naturwissenschaftlicher Methoden bedienen, um zu repräsentativen und objektiven Erkenntnissen zu gelangen.
Erstaunlich ist, daß die stärksten Gegner der prophylaktischen Hy- sterektomie die Frauen mit höhe- rem Schulabschlu ß und höherer In- telligenz sind. Eigentlich wäre zu erwarten, daß die Frauen mit dem größeren Wissen über die Genital- organe die prophylaktische Hyster- ektomie am häufigsten befürwor- ten würden, da sie die wesentlich- sten Funktionen des Uterus ken- nen. Nach dem 40. Lebensjahr wird die Fruchthalterfunktion des Uterus kaum noch benötigt, da nach die- sem Alter so gut wie nie Kinder- wunsch besteht. I>
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Die am nächsten liegende Erklä- rung für die Frage, warum Frauen mit höherem Bildungsniveau so häufig die prophylaktische Hyster- ektomie ablehnen, scheint deren Einstellung zur Krebsvorsorgeun- tersuchung zu sein. Diese Frauen gehen am regelmäßigsten und häu- figsten zu solchen Untersuchun- gen. Das gibt ihnen offenbar die Sicherheit, daß eine Krebserkran- kung nicht zu spät erkannt wird und damit meist heilbar ist, so daß sie das Risiko einer prophylakti- schen Hysterektomie ablehnen.
0 Hysterektomie
Bei der Hysterektomie ganz allge- mein sollten psychohygienische Aspekte berücksichtigt werden. Es sollte ein Aufklärungsgespräch stattfinden, da der Eingriff die ver- schiedensten Erwartungsängste auslöst.
Ein großer Teil der Ängste vor ei- ner Hysterektomie resultiert aus ungenügendem Wissen oder fal- schen Vorstellungen über dieses Organ. Etwa ein Drittel der Frauen nimmt an, daß Sexualhormone im Uterus hergestellt werden. Erstaun- lich ist aber, daß etwa drei Viertel aller Frauen Störungen des Hor- monhaushaltes infolge Hysterekto- mie erwarten!
Wenn zwei Drittel aller Frauen den Uterus zeitlebens für wichtig er- achten, so wird dies sicher an dem weitverbreiteten Unwissen über dieses Organ liegen.
Etwa ein Drittel der Frauen, beson- ders jene mit eher unterdurch- schnittlichem Bildungsniveau, fürchten um ihre Vollwertigkeit als Frau. Verantwortlich hierfür sind wesentlich jene Ängste, die aus dem Sexualbereich stammen und zur Belastung der Ehe führen kön- nen. Nur etwa ein Viertel der Frau- en ist sich sicher, daß eine Hyster- ektomie nicht zur Ehebelastung führen würde.
Die Sexualängste infolge Hysterek- tomie beziehen sich beispielsweise
auf die Abnahme der Koitusfre- quenz, dies erwarten etwa ein Drit- tel der Frauen. Eine Beeinträchti- gung der Gefühlsempfindungen beim Koitus erwarten sogar zwei Drittel aller Frauen. Eine beein- trächtigte Orgasmusfähigkeit er- wartet etwa die Hälfte aller Frauen infolge Hysterektomie.
Dies sind wohl die wichtigsten und häufigsten, aber nicht sämtliche Ängste, die eine Hysterektomie bei einer Frau auslösen kann. Kennt man das Ausmaß und die Häufig- keit dieser Ängste, so muß die Be- deutung der Psychohygiene für die Gynäkologie ernst genommen werden, denn der „somatische"
Eingriff Hysterektomie sollte keine
„psychischen" Störungen verursa- chen.
Beim präoperativen Gespräch soll- te der Partner möglichst anwesend sein. Dies wünschen auch zwei Drittel aller Frauen, wenn sie da- nach gefragt werden. Das ist ver- ständlich, da sich viele Erwar- tungsängste auf den Sexualbereich und das Verhalten des Partners be- ziehen.
0 Kontrazeptive Beratung
Die kontrazeptive Beratung ist ein weiteres Beispiel für die Wichtig- keit der Psychohygiene in der Gy- näkologie. Hier sollen zwei Arten der Kontrazeption besprochen wer- den.
Die Sterilisation
Die Sterilisation durch Unterbre- chen der Tubenwege wird in Zu- kunft an Bedeutung gewinnen. Für die Forschung ist es wichtig, sich auf dem Gebiet der Psychohygiene nicht nur mit neuen Tendenzen aus dem Bereich der somatischen Me- dizin, sondern auch über Einstel- lungsänderungen der Frauen — hier über Sterilisation — zu infor- mieren und diese Veränderungen mit naturwissenschaftlichen Metho- den zu quantifizieren. Fast zwei
Drittel aller Frauen sehen für sich selbst in der Unterbrechung der Ei- leiterwege eine mögliche Lösung des Problems der Empfängnisver- hütung, wenn keine Kinder mehr gewünscht werden.
Vor dem Eingriff ist es notwendig, daß der Arzt ein eingehendes Be- ratungsgespräch mit der Frau und dem Partner gemeinsam führt. Der Arzt sollte die Art und Häufigkeit wesentlicher Fragen und Bedenken gegenüber der Tubenligatur ken- nen. Nur jede fünfte Frau erwartet keinerlei Beeinträchtigung von Wohlbefinden oder Hormonhaus-
halt. Nur jede dritte Frau ist sich si- cher, daß die Sterilisation keine Auswirkungen auf die Liebesfähig- keit hat. Frauen mit höherem Schulabschluß äußern seltener sol- che Ängste. Dies spricht dafür, daß diese Bedenken wesentlich durch Unwissen entstehen.
Für die schwerwiegende Entschei- dung „Sterilisation" brauchen Frauen genügend Zeit. Fast die Hälfte aller befragten Frauen wünscht sich mindestens drei Mo- nate Entscheidungszeit.
Ovulationshemmer
Bei der Verordnung von Ovula- tionshemmern sind neben medizi- nischen auch psychologische Aspekte zu berücksichtigen. Ein großer Teil von Ovulationshemmer- nebenwirkungen beruht auf Fehlin- formationen und Vorurteilen. Dies wird dadurch deutlich, daß Frauen ohne Ovulationshemmer-Einnah- me-Erfahrung mehr Nebenwirkun- gen erwarten als Frauen mit Pillen- einnahme-Erfahrung überhaupt an- geben. Bei den Nebenwirkungen ist neben der Berichterstattung der Massenmedien die Aufklärung durch den Arzt maßgebend. Dies gilt besonders für die Vorbereitung auf eventuell anfänglich auftreten- de Nebenwirkungen. Hat der Arzt selbst größere Bedenken gegen- über Ovulationshemmern, so för- dert dies eine ablehnende Haltung der Frau dieser kontrazeptiven Me- thode gegenüber.
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0 Klimakterium
Das
Klimakteriumstellt noch für viele Frauen eine Lebensphase mit zahlreichen negativen Erwartungen dar, die sich schließlich erfüllen.
Die Aufklärung über das Klimakte- rium unter psychohygienischen Aspekten sollte in den nächsten Jahren auf breiter Basis erfolgen.
Denn fast die Hälfte aller Frauen sagt, sie wisse „zu wenig" über diesen Lebensabschnitt; es sind dies besonders die Frauen mit hö- herem Schulabschluß und durch- schnittlicher bis überdurchschnittli- cher Intelligenz.
Etwa ein Viertel aller Frauen be- zeichnet ihr Wissen über das Kli- makterium als „gut". Das sind vor allem Frauen mit niedrigem Bil- dungsniveau und geringem Wis- sen über die Genitalorgane. Sie verstehen unter „Wissen über die Wechseljahre" ihre Fehlerwartun- gen und Ängste vor dieser Lebens- phase. Die Ängste beziehen sich zu einem Großteil auf den Sexualbe- reich. Etwa die Hälfte der Frauen er- wartet eine Abnahme ihres Koitus- wunsches im Klimakterium, und nur ein Viertel der Frauen erwartet kei- ne Beeinträchtigung des Empfin- dens beim Koitus. Daß hier das Vollwertigkeitsgefühl als Frau mehr oder minder stark beeinträchtigt werden kann, versteht sich von selbst. Durch Wissensvermittlung werden sicher viele dieser Ängste zu beseitigen sein.
Tiefenpsychologische Aspekte
Auf die
tiefenpsychologischen Aspektebei den Ängsten vor Hy- sterektomie, Sterilisation und Kli- makterium wurde bewußt verzich- tet. Denn mit verständlicher, an- schaulicher Aufklärung können vie- le Ängste reduziert werden. Bestä- tigt wird dies dadurch, daß Frauen mit höherem Bildungsniveau selte- ner an den oben angeführten Äng- sten leiden und damit seltener der psychohygienischen Betreuung durch den Arzt bedürfen. Ein Teil der Frauen äußert die Ängste nur indirekt oder gar nicht. Dies
darf aber nicht zu dem Schluß füh- ren, daß Befürchtungen nicht vor- handen wären. Besonders gilt dies für Frauen der eher unteren So- zialschicht. Sie leiden infolge grö- ßeren Unwissens häufiger an den verschiedenen Ängsten. Diese Frau- en sind in ihrem Verbalisationsver- mögen eingeschränkt und können ihre Bedenken seltener dem Arzt spontan mitteilen. Es ist wichtig, daß der Gynäkologe die häufigsten Fehlerwartungen kennt, damit er auch nur angedeutete Ängste auf- greifen und bewältigen helfen kann.
Zusammenfassung
In der Gynäkologie sollten bei präventivmedizinischen, diagnosti- schen und therapeutsichen Maß- nahmen häufiger psychohygieni- sche Aspekte berücksichtigt wer- den. Dies ergaben Untersuchungen von jeweils 300 bis 400 Frauen an unserer Klinik.
O Eine bevorstehende
gynäkologi- sche Untersuchungschränkt bei einem Teil der Frauen die Befind- lichkeit ein, führt zur Verspannung und erschwert damit die Untersu- chung. Dieses Verhalten zeigt un- ter anderem Beziehungen zu Per- sönlichkeitsfaktoren, Bildungsni- veau und Einstellung zur Sexuali- tät.
Die
Krebsangstmacht häufig psychohygienisches Denken not- wendig. Sie hat Beziehung zu Le- bensalter, Bildungsniveau, Erleben gynäkologischer Ereignisse, Per- sönlichkeitsfaktoren und Krebsvor- sorgeuntersuchungen.
O Die
prophylaktische Hysterekto- miestellt keine geeignete präven- tivmedizinische Maßnahme dar, da sie von der Häfte aller Frauen ab- gelehnt wird, besonders von Frau- en mit höherem Bildungsniveau.
O Die
Hysterektomieganz allge- mein löst bei einem Teil der Frau- en Ängste aus, die häufig dem Se- xualbereich entstammen und die Partnerbeziehung belasten können.
O Die
kontrazeptive Beratunger- fordert psychologisches Verständ- nis. Dies wird an den Beispielen Ovulationshemmer und Sterilisa- tion gezeigt.
O Das
Klimakteriumstellt für viele Frauen eine Lebensphase mit ne- gativen Erwartungen dar. Nahezu die Hälfte aller Frauen bezeichnet ihr Wissen über diesen Lebensab- schnitt mit zu gering, besonders differenziertere Frauen.
Psychohygiene bedeutet damit vor allem verständliche Aufklärung un- ter Berücksichtigung vorhandener Ängste.
Dr. med. Dipl.-Psych.
Matthias Wenderlein Universitäts-Frauenklinik 8520 Erlangen
ECHO
Zu: „Leitsymptom: Konzentra- tionsstörungen bei Schulkin- dern" von Dr. med. Klaus J. Er- hardt in Heft 46/1975, Seiten 3179 ff.
Überforderte Schulkinder
„Konzentrationsstörungen bei Schulkindern sind häufig darauf zurückzuführen, daß die Eltern den schulischen Leistungen ihrer Kinder zu großes Interesse entgegen- bringen. Das Gefühl, die el- terlichen Erwartungen nicht erfüllen zu können, führt bei vielen Kindern unbewußt zu einer Abneigung gegen die Schularbeiten und das Ler- nen überhaupt. Das schreibt K. J. Ehrhardt von der Abtei- lung für Kinder- und Jugend- psychiatrie am Psychiatrie- Zentrum der Universität Frankfurt im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT." (Münstersche Zeitung und andere Tages- zeitungen)
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