Risikofaktoren und Prävention nach Herzinfarkt
Empfehlungen der Internationalen Gesellschaft und Föderation für Kardiologie (Präsident: Professor Dr. J . Goodwin
, London)nach Beratung der wissenschaftlichen Councils für Epidemiologie und Prävention (Präsident: Professor Dr. G. Rose, London).
Arteriosklerose (Präsident: Professor Dr. G. Schettler, Heidelberg), und Kardiologische Rehabilitation
(Präsident: Professor Dr. K. König
, Freiburg)im Mai 1980 in Kronberg, Taunus*)
Mit aktuellen Fragen der Prävention koronarer Herzkrankheiten befaßte sich eine Expertengruppe der Inter- nationalen Gesellschaft und Födera- tion für Kardiologie am 1. und 2. Mai 1980 . in Kronberg. (Taunus). Die Gruppe bestand aus Mitgliedern der Councils für Epidemiologie und Prävention, für Arteriosklerose und für Rehabilitation. Eine eindeutige Stellungnahme seitens einer inter- nationalen Organisation zu der ge- nannten Frage erwies sich als not- wendig, nachdem in den letzten Mo- naten mißverständliche und zum Teil auch widersprüchliche Auffas- sungen zu wesentlichen Fragen der Infarktverhütung sowie der Infarkt- behandlung Verbreitung fanden.
Der hieraus resultierenden allgemei- nen Verunsicherung sollte durch klare Grundsatzerklärungen und Empfehlungen seitens einer berufe- nen Expertengruppe begegnet werden.
Die teilnehmenden Wissenschaftler haben zu allJenen Faktoren Stellung genommen. die nach dem heutigen Wissensstand einen Einfluß auf die primäre und sekundäre Prävention der koronaren Herzkrankheiten er- kennen lassen. Primäre Prävention bedeutet die Verminderung krank- machender Bedingungen; unter se- kundärer Prävention versteht man die Verbesserung des Verlaufs und der Lebenserwartung bei bereits be- stehenden Krankheitssymptomen.
Nach eingehender Diskussion wur- den Entschließungen gefaßt, wie Morbidität und Mortalität dieser in
Industrieländern nach wie vor häu- figsten Krankheit vermindert werden können.
Übereinstimmung wurde darüber er- zielt, daß
..". die chronische arterielle Hyper- tonie.
..". die Hyperlipoproteinämie und ..". das Zigarettenrauchen
Risiken erster Ordnung sind. Ihre Korrektur ist somit sowohl für die primäre als auch für die sekundäre Prävention nützlich. Ein Risikofaktor ist auch der Diabetes mellitus, des- sen bestmögliche Therapie der Ent- wicklung koronarer Herzkrankhei- ten entgegenwirkt. Hierzu gehören auch diätetische Maßnahmen zur Er- reichung opttmaler Cholesterin- und Lipoprotetnwerte im Plasma. Diese sind zwar im Rahmen der sekundä- ren Prävention weniger wirksam, aber immerhin auch dort noch anzu- streben. Auch eine vermehrte kör- perliche Betätigung kann sich in die- sem Zusammenhang als nützltch er- weisen.
Die Bedeutung der Antikoagulan- tien, der Plättchenaggregations- hemmer und der Betablocker für die sekundäre Prävention der korona- ren Herzkrankheiten wurde unter Zugrundelegung der bisher verfüg- baren Langzeitstudien diskutiert; hierbei zeigte sich, daß vor definiti- ven Aussagen die Ergebntsse weite- rer Untersuchungen abgewartet werden müssen.
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
KONGRESS-BERICHT
Man stimmte darin überein, daß die Primär- und Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheiten auf allen einschlägigen Gebieten mit größter Aufmerksamkeit verfolgt werden müssen, damtt ihre Entwick- lung und ihre Folgeerscheinungen besser unter Kontrolle gebracht wer- den können. Erste Ergebnisse, in den USA, Kanada und Australien so- wie in einigen europäischen Län- dern, die einen Rückgang kardie- und zerebravaskulärer Todesursa- chen erkennen lassen. bestätigen die Richtigkeit des bisher einge- schlagenen Weges.
Körperliche Betätigung
Aus den Ergebnissen einiger epide- miologischer Vergleichsstudien ist zu entnehmen, daß gewohnheitsmä- ßige körperliche Betätigung mit ei- ner geringeren Häufigkeit koronarer Herzerkrankungen einhergeht. Aus- retchende Hinweise darüber, ob ver- mehrte körperliche Betätigung den natürlichen Verlauf der koronaren Herzkrankheit bei bereits Erkrank- ten zu ändern vermag, fehlen Je- doch. Genauso liegen beim Men- schen auch keine Beweise für eine Besserung des Kollateralkreislaufs durch körperliche Betättgung vor.
Gleichwohl kann Patienten nach Myokardinfarkt etne individuell do- sierte Bewegungstherapie als Re- habilitationsmaßnahme empfohlen werden. Diese verfolgt den Zweck:
0
die körperliche Arbeitsfähigkeit und die Herz-Kreislauf-Leistung zu verbessern und es den Patienten hierdurch zu ermöglichen, die tägli- chen Aktivitäten unter den günstige- ren Bedingungen einer höheren Ischämieschwelle zu absolvieren. f) den psychischen Status zu ver- bessern,E) die Wiederaufnahme der Arbeit zu beschleunigen.
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., Obgle1ch das DEUTSCHE ARZTEBLATT ausfuhrliehe Kongreßberichte gewöhnl1ch r11cht bringen kann. hat d1e Redaktion in d1esem Fall eine Ausnahme gemacht. da es s1ch um allgemern 1nteress1erende. zur Ze1t m1tten 1n der DiskuSSIOn befindliche Fragen handelt. uber dre 1n letLter Zeit mißver- standliehe und wrderspruchl1che Auffassun- gen veroffentlieht wurden.
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 45 vom 6. November 1980 2673
Prävention koronarer Herzkrankheiten
Bei älteren und weniger leistungsfä- higen Patienten können auch Aktivi- täten auf niedrigem Niveau, wie etwa Spazierengehen, die körperliche Leistung fördern. Patienten mit ei- ner Herzvergrößerung und einer Funktionsstörung des linken Ventri- kels müssen im Hinblick auf ihre Be- lastungsreaktion sorgfältig über- wacht werden. Regelmäßige körper- liche Betätigung trägt auch dazu bei, eine Gewichtszunahme zu ver- hindern; sie unterstützt außerdem die Beweglichkeit und Stabilität der Gelenke sowie die neuro-muskuläre Koordination; sie kann die Patienten ferner dazu ermutigen, auch auf an- dere koronare Risikofaktoren än- dernd einzuwirken. Der gewünschte Trainingseffekt kann durch bewe- gungstherapeutische Aktivitäten von 30 bis 45 Minuten Dauer zwei- bis dreimal wöchentlich erreicht werden. Die Herzfrequenz sollte hierbei 70 Prozent der höchsten während eines Belastungstestes er- zielten Frequenz betragen.
Rauchen
Es gibt 7 Studien, die über eine gün- stige Wirkung des Verzichts auf Rauchen nach einem Myokardin- farkt berichten. Die Ergebnisse die- ser Studien variieren in Einzelhei- ten, sie gestatten aber folgende Schlüsse:
(i)
Die Gefahr eines tödlichen In- farktrezidivs oder eines plötzlichen Todes wird um 20 bis 50 Prozent herabgesetzt.• Die Häufigkeit eines nichttödli- chen Rezidivs kann verringert werden.
• Die günstige Auswirkung des Verzichts zeigt sich vor allem in den ersten fünf Jahren nach einem Myo- kardinfarkt: der schädliche Effekt des Rauchens ist auch weiterhin do- sisabhängig.
Es erscheint geboten, daß die Ärzte allen Patienten mit erwiesener koro- narer Herzkrankheit anraten sollten, das Rauchen in jeglicher Form ein- zustellen.
Ratschläge
zur Einstellung des Rauchens:
O Der Erfolg hängt davon ab, daß die Ärzte und ihre Mitarbeiter selbst als überzeugte und gut informierte Persönlichkeiten auftreten. Diese genannte Personengruppe sollte ih- ren Ratschlägen dadurch Nach- druck verleihen, daß keiner, der ihr angehört, gegenüber Patienten als Raucher auftritt. Alle mit der ärztli- chen Behandlung befaßten Perso- nen sollten in die Beratung über das Rauchen einbezogen werden.
• Der Rat, das Rauchen einzustel- len, muß von Anfang der Behand- lung an gegeben werden.
O Wichtig ist die Einbeziehung der Ehefrau und der Familie.
• Zur Vertiefung des ärztlichen Rats, zur Information des Patienten und zur Zeitersparnis für die Ärzte und ihre Mitarbeiter sind zusätzliche Druckschriften und audiovisuelle Hilfsmittel wertvoll.
(;)
Zur Rückfallprophylaxe ist die Langzeitbeobachtung des Patienten notwendig. Wichtig ist es, das Risiko des Rauchens auch nur einer einzi- gen Zigarette mit allem Nachdruck zu betonen. Umstände. die die Wie- deraufnahme des Rauchens fördern könnten, müssen vermieden wer- den, zumindest in der besonders schwierigen Abstinenzfrühphase.O Die möglichen Nebenwirkungen einer Tabakabstinenz wie Gewichts- zunahme, Entwicklung von Depres- sionen oder Reizbarkeit lassen sich durch sorgfältige Beratung vermei- den; nur eine begrenzte Anzahl Pa- tienten bedarf besonderer fachlicher Bemühungen seitens des Arztes, Diättherapeuten oder Psychologen.
Hypertonie
Die Senkung eines erhöhten Blut- drucks hat bei Patienten, die einen Myokardinfarkt überlebt haben, ei- nen günstigen Einfluß auf die Angi- na pectoris und die Herzfunktion.
Daß die Hochdruckbehandlung bei
diesen Patienten auch Rückwirkun- gen auf die Reinfarkthäufigkeit oder auf die Überlebensdauer hat, ist nicht erwiesen. Gleichwohl rechtfer- tigen aber unsere Erfahrungen über den Nutzen einer Blutdruckbehand- lung in der Gesamtbevölkerung die Behandlung auch der Infarktpatien- ten. Die Indikation der Hochdruck- therapie sollte sich dabei nach kon- ventionellen Grundsätzen richten.
Vorsicht ist bei der Behandlung hy- pertoner Patienten angebracht, die eine schlechte linksventrikuläre Funktion haben und bei körperlicher Belastung keinen adäquaten Blut- druckanstieg zeigen. In den meisten Fällen ist eine medikamentöse Be- handlung erforderlich, gleiche Be- deutung haben aber auch allgemei- ne Maßnahmen wie:
O Gewichtsreduktion bei Adipösen durch Kalorieneinschränkung,
• Einschränkung des Alkoholkon- sums,
O Einschränkung der Salzzufuhr, O ein Programm regelmäßiger täg- licher körperlicher Betätigung mäßi- gen Grades.
Individuelle Unterschiede machen es bisher unmöglich, im Hinblick auf die medikamentöse Behandlung ein starres Schema anzugeben, das auf alle Hochdruckpatienten nach Herz- infarkt anwendbar ist. Alle Arten me- dikamentöser Therapie haben ihre Nebenwirkungen, Komplikationen und Kontraindikationen; das gilt vor allem für Patienten mit überstande- nem Myokardinfarkt. Zwei Kompli- kationen verdienen einen besonde- ren Hinweis:
• Beta-Blocker können bei schlechter linksventrikulärer Funk- tion gefährlich sein.
• Diuretika können den Kalium- spiegel, ebenso aber auch das Lipid- muster eines Patienten in ungünsti- gem Sinne verändern.
Andererseits können Antihypertoni- ka gegen andere Folgen eines Myo-
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kardinfarktes indiziert sein. Bei- spielsweise können Diuretika zur Prophylaxe einer Herzinsuffizienz hilfreich sein. Beta-Blocker können eine Hilfe sein, wenn gleichzeitig ei- ne Angina pectoris oder Arrhyth- mien bestehen.
Hinweise sprechen dafür, daß eine exzessiv starke Blutdrucksenkung anderweitige kardiovaskuläre Zwi- schenfälle auslösen kann. Daher gilt die Empfehlung, den Blutdruck auf normale oder fast normale Werte zu senken.
Diät und Lipide
Bei einem Plasma-Cholesteringehalt von 4-4,5 mmo1/1 (160-180 mg/dl) ist das Risiko einer koronaren Herz- erkrankung minimal. Ausgedehnte epidemiologische Untersuchungen haben bei solchen Konzentrationen keine Gesundheitsgefährdung erge- ben. Es ist daher anzunehmen, daß ein mittlerer Plasma-Cholesterin- wert von 4-4,5 mmo1/1 für Erwachse- ne optimal ist.
Überzeugende Beweise liegen nun- mehr dafür vor, daß eine erhöhte Plasma-Cholesterin-Konzentration einer der ätiologischen Faktoren der Arteriosklerose und ihrer Komplika- tionen, im besonderen der korona- ren Herzkrankheit, ist. Die meisten Untersuchungen sprechen dafür, daß die Geschwindigkeit der Ent- wicklung von Plaques zum großen Teil von der Konzentration des Plas- ma-Cholesterins abhängig ist. Bei Patienten mit bereits bestehender koronarer Herzkrankheit sprechen einige, aber nicht alle Untersuchun- gen dafür, daß der Plasma-Choleste- rinspiegel auch weiterhin ein Risiko- faktor für ein Infarktrezidiv ist, wenn auch nicht in dem Maße wie für den ersten Infarkt. Das Ergebnismaterial aus kontrollierten Studien, die eine Herabsetzung der Plasma-Lipide mit dem Ziel einer Sekundärprophylaxe rechtfertigen sollten, ist begrenzt.
Dennoch kann die obenstehende Empfehlung aufgrund der Erkennt- nis gelten, daß eine Hypercholeste- rinämie wahrscheinlich eine korona-
re Herzkrankheit nach Myokardin- farkt weiter verschlimmert; die Emp- fehlungen sind aber auch aufgrund folgender theoretischer Annahmen gerechtfertigt:
• Hemmung des Fortschreitens ei- ner Arteriosklerose und Unterstüt- zung der Rückbildung einer beste- henden Arterienerkrankung.
O Die empfohlenen Änderungen hinsichtlich der Zufuhr von Nah- rungsfetten (s. u.) können die Throm- bosegefährdung herabsetzen.
11)
Den Verwandten eines Patienten, die bisher noch keine manifeste Ar- teriosklerose, wohl aber ein erhöh- tes Koronarrisiko aufweisen, kann ein erzieherisches Beispiel gegeben werden.Die Diätvorschriften zur Senkung der Plasma-Cholesterinwerte in der Bevölkerung lauten:
O Kalorienverringerung bei Adipo- sitas.
Q Reduktion der Zufuhr gesättigter Fette auf etwa 10 Prozent des ener- getischen Nahrungswertes und der Cholesterinaufnahme auf weniger als 300 mg pro Tag, bei einem Ver- hältnis mehrfach ungesättigter zu gesättigten Fettsäuren von 0,8-1,0.
O Erhöhte Zufuhr von Nahrungs- mitteln, die reich an gelierenden Ballaststoffen, wie zum Beispiel Pektinen, sind.
O Ein erhöhter Proteinanteil soll pflanzlicher Herkunft sein.
Eine derartige Ernährungsweise ist in Ländern, in denen die koronare Herzkrankheit ungewöhnlich ist, weit verbreitet; es gibt dabei keine Hinweise auf schädliche Auswir- kungen.
Mit dem Ziel einer Verringerung des Risikos der koronaren Herzkrank- heit werden diese Diätänderungen als Teil eines umfassenden Pro- gramms zur Reduktion von Risiko- faktoren empfohlen. Um eine mög- lichst optimale Wirkung zu errei-
chen, sollten sie während des gan- zen Erwachsenenlebens eingehal- ten werden. Nach dem vorliegenden Erkenntnisstand können sie als ge- eignet angesehen werden, sowohl das primäre Risiko einer koronaren Herzkrankheit zu vermindern als auch im Sinne der Sekundärprophy- laxe beim Myokardinfarkt, bei Angi- na pectoris und bei symptomlosen ischämischen EKG-Veränderungen wirksam zu werden. Mit größtem Nachdruck sollten diese Empfehlun- gen bei jungen Erwachsenen und beim Fehlen einer manifesten koro- naren Herzerkrankung Anwendung finden; der mögliche Nutzen einer vernünftigen Diätänderung ein- schließlich einer Übergewichtsre- duktion sollte aber auch Infarktpa- tienten und älteren Menschen zugu- te kommen.
Die Rolle einer medikamentösen hy- perlipidämiesenkenden Therapie im Hinblick auf eine Prophylaxe der ko- ronaren Herzkrankheit ist noch nicht ausreichend geklärt, überdies müs- sen mögliche Nebenwirkungen be- dacht werden. Die Anwendung ist bei Patienten mit einer starken Hy- perlipidämie und/oder einem erhöh- ten Risiko vaskulärer oder anderer Komplikationen gerechtfertigt; in Zweifelsfällen ist fachärztlicher Rat einzuholen.
Diabetes mellitus
Bei der Entscheidung darüber, ob der Diabetes eines Patienten mit ko- ronarer Herzerkrankung behandelt werden soll, gelten dieselben Prinzi- pien wie im Fall koronargesunder Diabetiker. Es besteht kein zusätzli- cher Grund, eine symptomlose Stö- rung der Glukosetoleranz zu behan- deln. Die allgemeinen Behandlungs- grundsätze sind ebenfalls die glei- chen wie bei Diabetikern ohne koro- nare Herzkrankheit. Besonderer Wert ist jedoch zu legen auf:
0 Bekämpfung eines Übergewichts durch Kalorieneinschränkung und körperliche Betätigung, um, wenn möglich, die Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung zu vermeiden.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 45 vom 6. November 1980 2675
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Prävention koronarer Herzkrankheiten
O Einhaltung einer Diät, die reich an ungesättigten Fetten und kom- plexen Kohlenhydraten ist.
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Natriumreduktion im Falle eines Hochdrucks oder einer Herzinsuffi- zienz. Vorsicht ist bei der Verschrei- bung von Thiaziden geboten, da sie einen Diabetes verschlimmern, die Serum-Lipide erhöhen und die Se- rum-Kaliumwerte ungünstig beein- flussen können.• Beta-Blocker müssen bei Diabe- tikern angesichts des möglichen Ri- sikos einer Maskierung hypoglyk- ämischer Symptome vorsichtig ge- geben werden.
(;) Wichtig ist die Behandlung ande- rer Risikofaktoren, die den gleichen Grundsätzen zu folgen hat, wie sie auch für Nicht-Diabetiker gelten.
Beta-Blocker
Aus mehreren Untersuchungen geht hervor, daß adrenerge Beta-Blocker das Risiko eines plötzlichen Todes in den ersten zwei Jahren nach ei- nem Myokardinfarkt wesentlich her- absetzen können. Die Untersuchun- gen erfaßten Patienten mit einem hohen Mortalitätsrisiko, das heißt mit einer ausgedehnten Myokard- schädigung. Jedoch hatten nicht al- le diese Versuche ein positives Er- gebnis. Der unterschiedliche Effekt dürfte mit Besonderheiten des Medi- kaments (mehr oder weniger ausge- prägte Beta-Selektivität, intrinsic Ak- tivität oder membranstabilisierende Wirkung), mit der Dosierung oder mit der Auswahl der Patienten zu- sammenhängen. Zur Zeit (Mai 80) ist eine Anzahl randomisierter Versu- che mit verschiedenen Beta-Blok- kern im Gange, und es ist zu erwar- ten, daß bald detaillierte Informatio- nen zur Verfügung stehen werden.
Plättchenaggregationshemmer
Versuche mit diesen Medikamenten an Patienten, die einen Myokardin- farkt überstanden haben, sind der- zeit im Gange. Die bisherigen Ergeb- nisse sind ermutigend. Bisher liegen sieben kontrollierte Studien mit Aze- tylsalizylsäure vor. Die Ergebnisse
stimmen nicht überein, und die am breitesten angelegte Studie fiel ne- gativ aus. Alles in allem fand sich eine Mortalitätsverminderung wäh- rend der ersten Halbjahresperiode nach dem Infarkt. Bisher wurde nur über eine einzige kontrollierte Stu- die mit Sulfinpyrazon berichtet. Ihr Ergebnis spricht für (beweist aber nicht) eine Verringerung des hohen Risikos eines plötzlichen Todes, wie es für die ersten Monate nach einem Myokardinfarkt kennzeichnend ist.
Zur Zeit lassen sich keine eindeuti- gen Empfehlungen hinsichtlich der Anwendung dieser Medikamente aussprechen.
Antikoagulantien
Bei Patienten mit einem hohen Risi- ko thromboembolischer Komplika- tionen ist eine Langzeitbehandlung mit Antikoagulantien indiziert. Das Beweismaterial kontrollierter Stu- dien über den Nutzen dieser Be- handlung ist nicht ganz einheitlich, obwohl alles in allem aus randomi- sierten Versuchen der sechziger Jahre auf eine Verringerung der Zweijahresmortalität zu schließen ist. Die Behandlung ist schwierig und gefährlich und daher nicht all- gemein üblich. Es scheint jedoch vernünftig, bei solchen Patienten ei- ne Langzeitbehandlung mit Antiko- agulantien anzusetzen, bei denen sie in angemessener Weise durchge- führt werden kann. Im besonderen gilt dies für Patienten mit Infarktrezi- diven, mit einer Angina-pectoris- Anamnese und mit schweren Herz- rhythmusstörungen, die Thrombo- embolien befürchten lassen.
Professor G. Rose M. D.
Department of Medical Statistics
& Epidemiology
London School of Hygiene Keppel Street, London WC1 E 7HT.
Professor Dr. Dr. h. c. mult.
Gotthard Schettler Direktor der
Medizinischen Universitätsklinik Bergheimer Straße 58
6900 Heidelberg
Professor Dr. med. Kurt König Herz-Kreislauf-Klinik
7808 Waldkirch
FÜR SIE GELESEN
Behandlung
nach überstandenem Herzinfarkt
1970 gab es nur wenige spezifische, wissenschaftlich begründete Maß- nahmen bei der Behandlung der Pa- tienten nach überstandenem Herzin- farkt. Die frühere Hoffnung auf Ver- besserung der Lebenserwartung durch Langzeit-Antikoagulantien oder durch Senkung des Choleste- rinspiegels war aufgegeben worden.
Versuche, den bei diesen Patienten relativ häufigen plötzlichen Tod durch Antiarrhythmika zu verhin- dern, wurden nur unsystematisch durchgeführt.
Die Bypass-Chirurgie stand am An- fang ihrer Entwicklung; sie war mit einer Mortalität von zirka zehn Pro- zent behaftet und für Patienten mit medikamentös nicht zu beherr- schender Angina reserviert.
Verbesserte Therapie für Postinfarkt-Patienten
Während der letzten zehn Jahre wur- den vier wesentliche Fortschritte im Verständnis und in der Behandlung der Postinfarkt-Patienten erzielt:
4)
Der Gebrauch vieler Parameter ermöglicht eine bessere Bestim- mung der Prognose. Zu diesen zäh- len neben Alter und bekannten Risi- kofaktoren insbesondere Ausmaß der angiographisch bestimmten Ko- ronarstenosen, linksventrikulärer Funktion und durch Langzeitelek- trokardiogramm oder während kör- perlicher Belastung aufgezeichnete Rhythmusstörungen.• Die Gabe von Beta-Blockern scheint die Häufigkeit plötzlicher Todesfälle nach Infarkt zu reduzie- ren. Die bisher vorliegenden Unter- suchungen sind ermutigend, ein endgültiges Urteil über den Wert dieser Behandlung kann aber noch nicht abgegeben werden.
(1)
Die Anwendung von Sulfinpyra- zon und Aspirin, beide Hemmstoffe der Thrombozytenaggregation, führ-2676 Heft 45 vom 6. November 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
