Archiv "Übergewicht verschlechtert die Prognose beim Mammakarzinom" (13.05.1994)

MEDIZIN DIE UBERSICHT

Wieland Meng

Umfangreiche Studien belegen das endemische Vorkommen des Kropfes in Deutschland und den Jodmangel als Hauptursache. In Ostdeutschland wurde seit 1983 schrittweise eine all- gemeine Prophylaxe auf gesetzlicher Basis eingeführt (jodhaltiges Speise- salz, Verwendung von Mineralstoffmi- schungen in der Nutztierhaltung). Et- wa gleichzeitig wurde mit der Stru- maprophylaxe in den alten Bundes- ländern auf freiwilliger Basis begon- nen. Die interdisziplinären Maßnah- men in Ostdeutschland waren we- sentlich wirksamer, führten aber bis 1989 noch nicht zu einer ausreichen- den Jodversorgung der Bevölkerung.

Mit Öffnung der Grenzen war ein drastischer Rückgang der Jodversor- gung, zum Teil auf das Niveau vor Einführung prophylaktischer Maß- nahmen, zu verzeichnen. Da die „all- gemeine Prophylaxe" in der ehemali- gen DDR keine intensive Mitarbeit der Bevölkerung voraussetzte, waren die Bevölkerung sowie die Großver- braucher nicht auf die Umstellung auf das „Freiwilligkeitsprinzip" vor- bereitet. Die Ideallösung zur sicheren Beseitigung des Jodmangels in Deutschland ist die Einführung bezie- hungsweise Wiedereinführung der allgemeinen Strumaprophylaxe.

Ausgangssituation

In den siebziger Jahren erfolgten umfangreiche Studien, die das en- demische Auftreten der Struma in Ostdeutschland nachwiesen und den Jodmangel in der Nahrung als Hauptursache belegten. Diagnostik und Therapie der Jodmangelstruma forderten beträchtliche Aufwendun- gen. So lag die Zahl der durch eine Kropferkrankung bedingten Arbeits- unfähigkeitstage (Krankschreibun- gen) etwa in der gleichen Größen- ordnung, wie sie durch einen Diabe- tes mellitus verursacht wurden. In den Operationsstatistiken lagen Schilddrüseneingriffe an vierter bis fünfter Stelle. Die Kosten für Dia- gnostik und Therapie wurden auf weit über 100 Millionen Mark pro Jahr veranschlagt (in Gesamt- deutschland derzeit zirka zwei Milli- arden DM! — 7, 11, 12, 13, 15, 18).

Musterungsuntersuchungen er- gaben, daß im Norden junge Männer in etwa zwei bis sechs Prozent und im Süden bis zu 35 Prozent (ehemaliger Bezirk Suhl) eine Struma hatten (im Durchschnitt etwa zwölf Prozent).

Kinder und Jugendliche wiesen im Norden in zirka 20 bis 30 Prozent und im Süden sogar in bis zu 80 Pro- zent eine vergrößerte Schilddrüse auf. Regionale Studien unterstrichen die Befunde. So hatten im Bezirk Chemnitz (Sachsen) ungefähr 60 Prozent der Frauen und 40 Prozent der Männer einen Kropf. Fast drei Prozent der Frauen und ein Prozent der Männer wiesen in der Kranken- geschichte eine Kropfoperation auf.

Neugeborene hatten im Norden in ein Prozent und nach Süden zu in drei bis 15 Prozent der Fälle einen Kropf (vereinzelt über 20 Prozent!).

Dieser ist meist mit einer transienten Hypothyreose verbunden. Im TSH-

Hypothyreosescreening konnte so- wohl im Norden als auch im Süden Ostdeutschlands eine erhöhte Rück- rufrate festgestellt werden. Auch hier fand sich eine Nord-Süd-Differenz (3, 4, 7, 11, 13, 15, 16, 18).

Die Jodausscheidung im Urin ist ein anerkanntes Maß für die alimen- täre Jodversorgung. Im Norden fan- den wir zirka 37 f.tg/g Kreatinin, und die Ausscheidung nahm als Ausdruck der schlechteren Jodversorgung nach Süden hin bis auf Werte um 20 ilgig Kreatinin ab (12). Die Verhältnisse in Ostdeutschland entsprachen da- mals nach WHO-Kriterien einem Jodmangel Grad II (in einzelnen Re- gionen Grad III). Während der Schwangerschaft verschärft sich der Jodmangel, was für die kindliche Entwicklung eine Jod-Minderversor- gung und somit eine kritische Situati- on bedeuten kann. Die Jodausschei- dung im Urin vermindert sich vom er- sten zum dritten Trimenon signifi- kant (8). Schwangere mit Kropf ge- bären etwa doppelt so häufig ein Kind mit einer kongenitalen Struma wie Frauen ohne Struma (8, 12, 13,

15, 18).

Der Jodgehalt des Trinkwassers nimmt von Norden nach Süden ab und reflektiert die Jodverarmung der Umwelt (2, 13, 15). Als weitere Kropfnoxen, die insbesondere bei Jodmangelsituationen zum Tragen kommen, wurden zu hohe Nitratkon- zentrationen im Trinkwasser und in manchen Regionen (Chemieindu- strie) eine hohe Thiocyanatbelastung erkannt. Bei rauchenden Schwange- ren kann bei gleichzeitigem Jodman- gel Thiocyanat ungünstige Effekte

Abteilung Endokrinologie und Stoffwechsel- krankheiten (Direktor: Prof. Dr. med. Wie- land Meng), Klinik für Innere Medizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Deutschland

ein Jodmangelgebiet

Erfahrungen mit der

Strumaprophylaxe in Ostdeutschland

A-1366 (46) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 19, 13. Mai 1994

DIE ÜBERSICHT

Tabelle 1: Entwicklung der Kropfprophylaxe in den neuen und alten Bundesländern.

Neue Bundesländer _.', Alte Bundesländer

1979 Kropfbekämpfungsprogramm 1981 Neufassung der Diätverordnung - Warn hinweis "nur bei ärztlich festge- 1983 "Allgemeine Strumaprophylaxe": ^".,. stelltem Jodmangel" entfällt

- 20 mg Kaliumjodid/kg Hau~haltssalz - 20 mg Kaliumjodid/kg Salz

- Süden bevorz~gt - Wechsel zum stabileren Jodat (32 mglkg) - Verwendung: Haushalt, Freiwilligenprinzip 1985 Jodkommission:

- 84% desPaketsalzes mit 32 mg Kalium- 1984 Arbeitskreis Jodmangel jodat/kg angereichert

1989 ,jodhaltiges Speisesalz wird aus der Diätver- 1986 Mineralstoffrnischungen bei Nutztieren ' ordnung in die Zusatzstoff-Zulassungsordnung

überführt;

1989/90 Beitritt zu'r BRD Verwendung in Großküchen und zur Lebens-

mittelhersteHung möglich 1990/91 - Salz-Sackware einbezogen

1990 70% kennen und

- Angleichung an die ~Iten Bund~sländer ^.'

40% verwenden jodhaltiges Salz - "Freiwilligen prinzip"

- Rückgang des Jodsalzv~rbrauches auf Zunehmende Verwendung in Betr,iebskan- tinen und in Bäckereien

zirka 22%

1993 Zweite Verordnung zur Änderung der Vorschriften über jodiertes Speisesalz auf die kindliche Schilddrüse entfal-

ten (9, 14).

Landesweite Untersuchungen belegten, daß auch bei Nutztieren, speziell bei Schweinen und Rindern, Jodmangelerscheinungen in großer Häufigkeit vorlagen, die zu einer er- heblichen Beeinträchtigung der Er- träge führten. Im Raum Suhl (Thü- ringen) waren etwa 40 Prozent der Schweine und zehn Prozent der Rin- der betroffen. Für die menschliche Ernährung bedeutete das, daß Milch und Fleisch nur sehr geringe Mengen Jod enthielten (1, 2, 7, 15, 18).

Was wurde veranlaßt?

Um den Jodmangel der Bevölke- rung zu beseitigen, wurde eine gene- relle interdisziplinäre Strumaprophy- laxe auf gesetzlicher Basis seit 1983 schrittweise eingeführt (Tabelle 1).

Seit 1985 waren zirka 84 Prozent des Haushaltssalzes mit Jod angerei- chert. Es enthielt 32 mg Kaliumjodat pro kg (entspricht etwa 20 mg Jod, beim Verzehr von 5 g Salz werden damit 100 f.,lg Jod aufgenommen). Das Jodsalz wurde allerdings über- wiegend in Haushalten und nicht in

Großküchen und bei der Lebensmit- telherstellung verwendet, was sich zur Beseitigung des Jodmangels als unzureichend erwiesen hat. Deshalb war vorgesehen, die sogenannte lose

Tabelle 2: Ergebnisse der interidszipli- nören Maßnahmen zur Jodsupplemen- tieruog

- Anstieg der renalen Jodaus- scheidung

Beseitigung des Nord-Süd- Gefälles

- Rückgang der Neugebore- nenkröpfe und der Rückruf- rate im Hypothyreosescree- ning

-. Abnahme der Kröpfe bei

Kinderril!nd Jugendlichen - Zunahme subklinischer und

klinisch manifester Hyper- thyreosen (passager) - Jodmangelerscheinungen

bei Nutztieren beseitigt Erhöhung des Jodgehaltes tierischer Nahrungsmittel A-1368 (48) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 19, 13, Mai 1994

Sackware gleichfalls mit Jod anzurei- chern (20 mg Kaliumjodat/kg, 1991 begonnen). Eine wesentliche Verbes- serung der Jodversorgung wurde er- reicht, nachdem der Jodmangel bei Nutztieren durch die systematische Verfütterung von jodhaitigen Mine- ralstoffmischungen seit 1986 ausge- glichen wurde. Der Jodgehalt der

Milch, der Milchprodukte und des Fleisches wurde deutlich angehoben (Faktor 2 bis 5). Eine 1985 gegründe- te Jodkommission, der Wissenschaft- ler verschiedener Fachbereiche so- wie Vertreter der Salzindustrie und des Gesundheitsministeriums ange- hörten, überwachte und steuerte alle Maßnahmen (1, 2, 4, 11, 15, 18). Der Jodgehalt des Salzes kann dem Salz- verzehr angepaßt werden. Somit steht die Strumaprophylax~ mit jod- haltigem Speisesalz nicht im Wider- spruch zu dem wünschenswerten Ab- wärtstrend des Salzkonsums.

Ergebnisse

der

Struma prophylaxe

Die interdisziplinären Maßnah- men führten ab 1986 zu einem deutli- chen Anstieg der Jodausscheidung

im Urin, was die verbesserte Jodver- sorgung widerspiegelt (Tabellen 2 und 3). Die regionalen Differenzen (Nord-Süd-Gefälle) wurden ausge- glichen, da die Anwendung der Mi- neralstoffmischungen iritensiver im jodärmeren Süden erfolgte. Die Aus- wirkungen waren erwartungsgemäß besonders bei Neugeborenen nach- weisbar. So verschwanden die konge- nitalen Kröpfe weitgehend (unter ein Prozent), und die Häufigkeit über- höhter TSH-Spiegel (Rückrufrate ) sank in Größenordnungen, wie sie für Regionen mit ausreichender Jod- versorgung gültig sind. Auch die Strumahäufigkeit bei Kindern, J u- gendlichen und Schwangeren war rÜGkläufig. So fand sich in Sachsen und Thüringen eine Verringerung um

E D I Z I DIE ÜBERSICHT

Abbildung 1: Jodurie von 1978 bis 1992 in verschiedenen Regio- nen Ostdeutschlands.

Der deutliche Rück- gang der Jodversor- gung nach dem Beitritt der ostdeutschen Län- der zur BRD ist er- sichtlich.

. Jod [l1g/g Krea:tininj . .100

.1978/81

o

• 1991/92

60

40

20

('. '.

I :;

o

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~. I

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.

"f :.'

Greifs· . Neu-. ; Berlin

. . wald brandßn-

burg

F~, ..

Halle

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4'

Erfurt . Crimmit-

·schau .

Tabelle 3: Jodurie 1978 bis 1992 in Ostdeutschland (!!g pro 9 Kreatinin, n = 3279)

15 bis 35 Prozent. Auch verschiedene Labordaten reflektierten die angeho- bene Jodversorgung (Tabelle 2; 3-7, 11,13,15-19).

Gebiet 1978/81 1987-89/11 1989/IV-90 .1991/92 0=395 0== 476 0.= 771 o = 1637

Greifswald 34;0 62,0 55,0 40,0

Neubrandenburg . 34,0 68,0 45,0 49,0

Derzeitiger Stand

Schwerin ^{; .} 38,0

-

Berlin 36,0 81,0 35,0 52,0

Potsdam

- -

Halle 26,0 73,0 - 40,0 .

Leipzig 29,0

-

Cottbus 24,0

-

-

Erfurt 24,0 75,0 47,0 · 45,0

Jena 31,0 - - . 50,0

Crimmitschau 31,0 86,0 52,0 . 52,0

Dresden 30,0 ^-

-

Gesamt 31,0 76,0 48,0 47,0

- - - - - - - ---

Tabelle 4: Verteilung der Schweregrade des Jodmangels im Zeitraum 11/1989 bis

Mit der Öffnung der Grenzen im November 1989 veränderten sich die Ernährungsgewohnheiten erheblich.

Der Verbrauch jodhaitigen Haus- haltssalzes ging auf fast 20 Prozent zurück, die flächendeckende Ver- wendung von Mineralstoffmischun- gen in der Tierernährung ging rasch verloren, der interdisziplinären Stru- maprophylaxe Ostdeutschlands war die gesetzliche Grundlage entzogen (4, 11, 17, 18). Nach eigenen Unter- suchungen aus dem Zeitraum

1989/90 und 1991/92 ist ersichtlich, daß die Jodversorgung wieder deut- lich rückläufig ist (11, 16, 17, 18). Die Jodausscheidung lag 1989/90 nur noch zwischen 35,0 und 55,0 f.lglg Kreatinin (durchschnittlich 48,0 f.lg) und 1991/92 bei 40,0 bis 80,0 (47,0) f.lglg Kreatinin (Tabelle 3). Jugendli- che, Erwachsene und ältere Men- schen sind gleichermaßen betroffen.

Besonders niedrig waren die Werte in Großstädten (Berlin, Leipzig, Schwerin - Tabelle 3).

5/1992 (nach WHO,

der Probanden)

Schweregrad (f.lglg Kreatioio)

- Ausreichend versorgt:

>

>

- Grad ll: 25-50 f.lg - Grad III:

<

% (0 =2512)

5,0 26,1 53,7 15,2

Die Jodausscheidung bei Ju- gendlichen liegt deutlich unter den Werten älterer Personen. Eine prak- tisch bedeutsame Differenz zwischen der Jodurie bei Personen, die Jodsalz

Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 19, 13. Mai 1994 (51) A-1369

DIE ÜBERSICHT

im Haushalt nutzen und solchen, die kein Jodsalz verwenden, läßt sich nicht nachweisen. Neben der relativ hohen Akzeptanz von Jodsalz im Haushalt müssen bei Senioren daher eher die Verwendung von Jodsalz in der Gemeinschaftsverpflegung und unerkannt gebliebene Jodbelastun- gen in Betracht gezogen werden (18).

Tabelle 5: Jodbedarf und Joddefizit

ag)

Die Verwendung von Jodsalz le- diglich im Haushalt bietet keine aus- reichende prophylaktische Wirkung.

Jodsalz muß in die Nahrungskette eingebracht werden. Die Jodaus- scheidung ist in allen Regionen wie- der rückläufig (Tabelle 3 und Abbil- dung 1). Sie ist sowohl im Norden als auch im Süden zum Teil wieder auf Werte zurückgegangen, wie sie vor Einführung der Prophylaxe beobach- tet wurden (17, 18).

Unsere Ergebnisse aus dem Zeitraum 11/1993 bis 5!1992 zeigen, daß nur bei 5,0 Prozent der Unter- suchten eine hinreichende Jodversor- gung vorliegt, während 26,1 Prozent einen Jodmangel ersten Grades, 53,7 Prozent zweiten Grades und 15,2 Prozent sogar einen Jodmangel drit- ten Grades aufweisen (Tabelle 4). In den alten Bundesländern kam die Arbeitsgruppe um Hehrmann im Raum Stuttgart zu sehr ähnlichen Resultaten (10). Anke und Mitarbei- ter fanden bei Bilanzstudien eine täg- liche Jodaufnahme mit der Nahrung in verschiedenen Regionen Ost- deutschlands zwischen 38 und 77 f,lg, was weitgehend den von uns über die Jodurie ermittelten Werten ent- spricht und die aktuelle JodiDinder- versorgung in Ostdeutschland nach- drücklich unterstreicht (2). Die TSH- Werte bei Neugeborenen lassen glücklicherweise noch keine negative Tendenz erkennen (11).

Die aktuelle Situation hinsicht- lich des endemischen Vorkommens der Jodmangelstruma und der ali- mentären Jodversorgung ist in den neuen und alten Bundesländern qua- si identisch. Deutschland gehört hin- sichtlich der Strumaprophylaxe zu den Schlußlichtern unter den entwik- kelten Industrieländern. Geht man von einer optimalen Jodzufuhr (Ta- belle 5) aus, dann fehlen jedem Bun- desbürger im Durchschnitt minde- stens 100 f,lg/Jod/Tag. Besonders ge- fährdet sind Jugendliche in der Pu-

Altersgruppe Säuglinge Kleinkinder Schulkinder

Jugendliche und Erwachsene Schwangere und Stillende Durchschnittliches Defizit

Tabelle 6: Möglichkeiten der primären Strumaprophylaxe

....

(Seefisch, ~ilch)

....

- im Haushalt - in der Großküche - in Brot- und Backwaren - in Fleisch- und

Wurstwaren

- Lebensmittelindustrie

....

....

räume:

- Schwangerschaft, Neuge- borene

- Kinder und Jugendliche

• (Pubertät)

....

- Nahrungsmittelhersteller - Verbraucher

bertät und Schwangere. Damit sind umfassende prophylaktische Maß- nahmen in ganz Deutschland drin- gend nötig. Jodhaltiges Salz steht zur Verfügung, die gesetzlichen Voraus- setzungen für eine Einbringung in die Nahrungskette (Verwendung bei der Nahrungsmittelherstellung, zum Beispiel Bäcker, Fleischer, Nah- rungsmittelindustrie sowie in Groß- küchen) sind gegeben (Tabelle 1).

Weitere Erleichterungen für die An- wendung von jodhaitigern Salz wur- den 1993 erreicht ("Zweite Verord- nung ... ", Tabelle 1: Wegfall der De- klarierungspflicht bei loser Ware, Speisen und anderem). Allein die

A-1370 (52) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 19, 13. Mai 1994

~ikrogra0101/Tag

50- 80 100-120 140-200 150-200 230-260 100-150

Nutzung von jodhaitigern Salz bei der Zubereitung von Backwaren würde 30 bis 40 Prozent des täglichen Jod- bedarfes absichern. Für eine breite Nutzung muß Sorge getragen werden (Tabelle 6).

Fazit

Die Ideallösung zur sicheren Be- seitigung des Jodmangels in Deutsch- land wäre die Einführung bezie- hungsweise Wiedereinführung der allgemeinen Strumaprophylaxe. Sie ist wissenschaftlich begründet, hat sich in vielen Ländern seit Jahrzehn- ten bewährt und muß mit Nachdruck gefordert werden. Die Notlösung ist eine Intensivierung der Aufklärungs- arbeit - besonders in Ostdeutschland -, um eine permanente und breite Nutzung von jodhaitigern Kochsalz zu erreichen.

Deutsches--- Ärzteblatt

91 (1994) A-1366-1370 [Heft 19]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Wieland Meng Klinik für Innere ~edizin

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Loeffler-Straße 23a

17489 Greifswald