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ie nichtalkoholische Fettleberer- krankung (NAFLD, „non-alcoho- lic fatty liver disease“) bei Kin- dern und Jugendlichen ist eine chro- nisch verlaufende Erkrankung mit un- klarer Prognose (1, 2). Oftmals wird die NAFLD nicht diagnostiziert. Trotz großen öffentlichen Interesses am The- ma „Kinder und Übergewicht“ und zahlreichen Publikationen in der Fach- wie in der Laienpresse ist die klinische Bedeutung dieser Komplikation der Adipositas ungeklärt. Unter internisti- schen ebenso wie pädiatrischen Ga- stroenterologen wird gegenwärtig dis- kutiert, wie umfangreich die Diagnostik bei erhöhten Leberwerten im Zusam- menhang mit Übergewicht sein soll und insbesondere bei welchem Patienten ei- ne Leberbiopsie indiziert ist. Intensiv geforscht wird auch zur Frage nach den medikamentösen Therapieoptionen für die betroffenen Patienten.Definition
Die Bezeichnung „nichtalkoholische Fettlebererkrankung“ ist ein Oberbe- griff für verschiedene Formen der Le- berverfettung, die nicht auf Alkohol- konsum zurückzuführen sind, aber typi- scherweise durch die histologischen Merkmale einer alkoholischen Leber- erkrankung charakterisiert sind. Atypi- sche Formen, die histologisch schwierig gegenüber anderen chronischen Leber- erkrankungen abzugrenzen sind, kom- men ebenfalls vor. In den 1980er-Jahren wurde für diese Erkrankung, die in der Regel bei Adipositas auftritt, der Begriff der nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) geprägt. Heute wird meist der umfassendere Ausdruck der nichtalko- holischen Fettlebererkrankung verwen- det.Als NASH werden nur noch die ag- gressiveren Formen mit Hepatozyten-
degeneration und Fibrose bezeichnet (Abbildung 1). Eine Differenzierung der verschiedenen Formen, die progno- stisch bedeutsam ist, lässt sich nur durch eine histologische Untersuchung der Leber vornehmen.
Bei etwa 80 Prozent aller betroffe- nen Kinder und Jugendlichen mit NAFLD ist die Erkrankung ein Ne- benbefund von Übergewicht oder Adi- positas. Die übrigen Patienten sind normalgewichtig und oftmals Diabeti- ker. Für die Diagnose einer NAFLD wird gefordert, dass mindestens fünf bis zehn Prozent des Lebergewichts aus Fett bestehen. In der Praxis hat sich aber eine histologische Untertei- lung bewährt, bei der milde (Fetteinla- gerungen in < ein Drittel der Hepato- zyten), mäßige (Fetteinlagerungen in <
zwei Drittel der Hepatozyten) und schwere (Fetteinlagerungen in > zwei Drittel der Hepatozyten) Formen un- terschieden werden (3). Die histologi- sche Diagnose der NAFLD beinhaltet ein Spektrum von vermutlich benigner statisch verlaufender Leberverfettung (Steatosis hepatis) mit oder ohne Ent- zündungsreaktion bis zu progressiven Lebererkrankungen (Grafik 1), bei de- nen es in Einzelfällen bereits im Kin- des- und Jugendalter zur Leberzirrho- se kommen kann (4, 5).
Epidemiologie
Im Rahmen einer epidemieartig anmu- tenden weltweiten Zunahme kommt es auch in Deutschland zu einer steigen- den Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendli- chen. Adipositas, definiert als Body- mass-Index > der 97. Perzentile des al- ters- und geschlechtsspezifischen Refe- renzkollektivs, liegt bei etwa vier bis acht Prozent der deutschen Kinder und
Die kindliche
Fettlebererkrankung
Kritische Einschätzung und Ergebnisse einer Umfrage unter pädiatrischen Gastroenterologen
Zusammenfassung
Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) bei Kindern und Jugendlichen ist eine Erkrankung mit chronischem Verlauf und un- klarer Prognose. Die NAFLD wird oftmals nicht adäquat als Entität wahrgenommen. Der Aus- druck NAFLD umfasst ein Spektrum verschiede- ner Formen der nichtalkoholischen Fettleber- erkrankung. Dieses reicht von einer vermutlich gutartigen und statisch verlaufenden Steatosis hepatis bis zu progressiven Lebererkrankun- gen, bei denen es bereits im Kindes- und Ju- gendalter zur Leberzirrhose kommen kann. Es wird ein Überblick über die bisher vorliegen- den Erkenntnisse zur NAFLD gegeben und eine Umfrage unter deutschsprachigen pädiatri- schen Gastroenterologen zur gegenwärtig bei NAFLD durchgeführten Diagnostik und Thera- pie vorgestellt.
Schlüsselwörter: NAFLD, Lebererkrankung, päd- iatrische Erkrankung, Insulinresistenz, Überge- wicht, Gewichtsabnahme
Summary
Fatty liver disease in childhood – a critical appraisal and results of a survey amongst paediatric gastroenterologists Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an underdiagnosed chronic liver disease in chil- dren with an uncertain prognosis. The term NAFLD covers a spectrum of non-alcoholic fatty liver disease from benign, stable disease to more aggressive forms which can progress to cir- rhosis before adulthood is reached. This article reviews the diagnosis and management of NAFLD and presents a survey of current prac- tice amongst German paediatric gastroenterol- ogists.
Key words: NAFLD, liver disease, paediatric dis- ease, insulin resistance, obesity, weight
Birmingham Children´s Hospital, The Liver Unit (Prof.
Deirdre Kelly), Birmingham, Großbritannien
Ulrich Baumann
Jugendlichen vor (6). Das sind etwa 0,5 bis 1 Million Kinder und Jugendliche, von denen nur ein geringer Teil medizi- nisch behandelt wird (7).
Die Angaben zur Prävalenz der NAFLD im Kindes- und Jugendalter unterliegen Schätzungen basierend auf Reihenuntersuchungen in den USA, Italien und Japan zum Vorkommen er- höhter Leberwerte oder verdächtiger Ultraschallbefunde (8). Die angegebe- nen Zahlen schwanken je nach Metho- de und untersuchtem Kollektiv erheb- lich; sie liegen zwischen 10 und 77 Pro- zent der adipösen Kinder und Jugendli- chen. In der deutschen Gesamtbevöl- kerung sind nach groben Schätzungen etwa drei Prozent der Kinder und Ju- gendlichen betroffen (8–10). Aufgrund dieser Zahl kann man davon ausgehen, dass es in Deutschland etwa 400 000 Kinder und Jugendliche mit NAFLD gibt. Extrapoliert man Daten von Er- wachsenenkollektiven auf das Vor- kommen von progressiven Verläufen bis zur Entwicklung einer Leberzirrho- se mit einem Anteil von ein bis drei Prozent der NAFLD (11), verbleiben in Deutschland mindestens 4 000 Kin- der und Jugendliche, die ein hohes Risiko tragen, frühzeitig eine fortge- schrittene Fibrose zu entwickeln. Im Vergleich dazu gibt es etwa 6 000 anti- HCV-positive Kinder und Jugendliche in Deutschland (persönliche Mittei- lung, Prof. Dr. med. Stephan Wirth, Wuppertal).
Ätiologie und Pathogenese
Die NAFLD ist häufig mit Adipositas, dem metaboli- schen Syndrom und insbeson- dere mit Insulinresistenz asso- ziiert (12, 13). Es gibt aber auch eine Reihe anderer Er- krankungen mit grobtropfiger Verfettung, die histologisch schwer abgrenzbar sein kön- nen (3) (Kasten 2). Vermut- lich handelt es sich bei den verschiedenen Formen der NAFLD um unterschiedliche Phänotypen einer Leberschä- digung, die sich aus der Kom- bination von prädisponieren- den genetischen Faktoren (Kandidatengene sind zum Beispiel PPARγ, HFE oder Adiponec- tin) und einer individuellen Stoffwech- selsituation bei zum Beispiel Adipositas oder Diabetes mellitus ausprägen.
Trotz Modifikationen gilt für die Pathogenese der NAFLD weiterhin grundsätzlich ein Konzept des „double
hit“. Bedeutsam in der heutigen Vor- stellung sind die aufgrund von Insulin- resistenz und Hyperinsulinismus ver- mehrt vorkommende freie Fettsäuren („1. hit“). Neben der direkten toxischen Wirkung dieser freien Fettsäuren wer- den andere Faktoren diskutiert, die bei bestehender Steatosis hepatis eine Ent- zündung und eine Fibrose in der Leber induzieren. Verantwortlich dafür sind vermutlich eine mitochondriale Dys- funktion, oxidativer Stress, Eisenüber- ladung oder eine vermehrte Expression von Zytokinen wie TNF-α („2. hit“) (14–16). Schwerere Verläufe findet man insbesondere, wenn zusätzliche Leber- schädigungen auftreten, wie zum Bei- spiel bei einer Infektion mit Hepatitis C oder bei Kindern und Jugendlichen nach Chemotherapie.
Klinische Symptomatik
Die häufig antriebsarmen adipösen Pa- tienten werden dem Kinder- und Ju- gendmediziner oft mit Bauchschmer- zen (insbesondere im rechten Ober- bauch) vorgestellt oder weil zufällig, zum Beispiel bei einer präoperativen Blutuntersuchung, erhöhte Transami- nasen aufgefallen waren. Bei der kör- perlichen Untersuchung fehlen typi- scherweise Hautzeichen einer chroni- schen Lebererkrankung wie das Palmarerythem oder Spider naevi (17).
Dagegen zeigt sich bei Kindern und Ju- gendlichen mit einer Insulinresistenz als Folge der Adipositas häufig eine Acanthosis nigricans, eine schmutzig aussehende, zum Teil papillomatös im- ponierende Hautverfärbung, meist im Bereich des Nackens oder der Achseln (Abbildung 2). Ebenfalls oft, aber nicht zwingend, findet man eine Hepatome- galie. Das Auftreten von Gallensteinen bei adipösen Kindern und Jugendlichen wird zwar zunehmend häufiger beob- achtet, ist aber insgesamt nach wie vor selten.
Diagnose
Meist liegt bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen nur eine geringe, 1,5- bis zweifache, persistierende Erhöhung der Transaminasen vor. Eine Ultra- Abbildung 1: Nichtalkoholische Steatohepatitis mit por-
taler Fibrose bei 12 Jahre altem Mädchen nach neuro- chirurgischer Dekompression eines hypophysennahen Glioms (van Giesson, x 100; mit freundlicher Genehmi- gung von Dr. R. Brown, Birmingham Children's Hospital)
Das histologische Spektrum der NAFLD Grafik
Bei den meisten Patienten wird eine reversible Steatosis hepatis beobachtet, die fortschreiten kann in eine progressiv verlaufende nichtalkoholi- sche Steatohepatitis (NASH) mit oder ohne porta- le Fibrose. Diese kann schließlich in eine Zirrhose übergehen. Die Reversibilität der Erkrankung ist im Verlauf zunehmend eingeschränkt.
schalluntersuchung kann dann den Ver- dacht auf eine Leberverfettung erhär- ten, im Weiteren aber keine zusätzli- chen Informationen über das Ausmaß der Lebererkrankung und die weitere Prognose liefern (18). Die Frage nach der dann erforderlichen Diagnostik wird heute noch nicht einheitlich beant- wortet. Nach spätestens sechs Monaten sollten zunächst andere chronische Le- bererkrankungen, wie zum Beispiel die Hepatitis B und C, die Autoimmunhe- patitis und der Morbus Wilson, soweit möglich durch Blutuntersuchungen aus- geschlossen werden (Kasten 1). Ebenso wird versucht, eine grundsätzliche Bes- serung des Übergewichts und somit der Leberwerte zu erzielen. Bei Patienten, die nicht im Laufe von weiteren sechs bis acht Monaten durch mäßige Ge- wichtsabnahme eine Normalisierung ihrer Leberwerte erreichen, sollte dann eine Leberbiopsie zur definitiven Siche- rung der Diagnose und zum Abschät- zen der Prognose durchgeführt werden.
Bei Hinweisen auf eine progressive Lebererkrankung, zum Beispiel bei Nachweis von Autoantikörpern oder erniedrigtem Caeruloplasmin sollte eine Leberbiopsie sofort erfolgen. Bei histologischem Nachweis einer fortge- schrittenen Erkrankung kann ein medi- kamentöser Therapieversuch eingelei- tet werden. Die Komplikationsrate einer Leberbiopsie wird auch bei adipösen Kindern und Jugendlichen als gering eingeschätzt (19). Gastroenterologen, die eine Leberbiopsie nicht durchfüh- ren, argumentieren mit einer hohen Treffsicherheit der Ausschlussdiagno- stik, der mangelnden therapeutischen Konsequenz weiterführender Untersu- chungen, dem Risiko der invasiven Le- berbiopsie und nicht zuletzt den Kosten für das Gesundheitswesen.
Prognose und Unterschiede zu erwachsenen Patienten
Da es keine pädiatrischen longitudina- len Untersuchungen zur Prognose der NAFLD gibt, wird davon ausgegangen, dass die Unterscheidung in progressive (NASH) und weniger progressive (NAFLD) Formen der Leberverfet- tung prinzipiell auch im Kindes- und Jugendalter gilt. Nicht geklärt ist aber,
Vorgehen bei Verdacht auf NAFLD
Alle Kinder und Jugendliche mit persistierend erhöhten Serum-Transaminasen (mehr als 6 Mo- nate) oder bei klinischem Verdacht auf eine progressive Lebererkrankung bedürfen einer dia- gnostischen Abklärung.
Aufgrund persistierend erhöhter Serum-Transaminasen ergibt sich der Verdacht auf eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung insbesondere bei:
>Diabetes mellitus Typ 1 und 2
>Hyperinsulinismus
>nach hypophysennaher Intervention
>nach Chemotherapie
>bei Übergewicht
Zur rationalen Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf eine nichtalkoholi- sche Fettlebererkrankung sollten folgende Parameter erhoben werden:
>Anamnese:
– ethnische Herkunft – wie lange übergewichtig?
– familiäre Belastung: Übergewicht, Lebererkrankung – Therapieversuche hinsichtlich Übergewicht
>Befund:
– Größe, Gewicht, Bodymass-Index, Blutdruck (Cuff-Größe), – Striae distensae, Hirsutismus, Acanthosis nigricans, Palmarerythem, – Spider naevi
>Basisdiagnostik:
– GOT, GPT,γGT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Albumin, – CK (1⫻)
– Blutbild, Gerinnung
>Untersuchungen zum Ausschluss anderer Ursachen für die erhöhten Leberwerte (spätestens nach 6 Monaten erhöhter Leberwerte):
– Autoantikörper (ANA, SMA, LKM), Immunglobuline (IgG, IgA, IgM), – Komplemente (C3, C4)
– Endomysium-Ak oder Transglutaminase-Ak
– Kupferausscheidung im 24-h-Urin und Caeruloplasmin – Alpha-1-Antitrypsin-Spiegel und ggf. Phänotyp – Plasmaaminosäuren
– organische Säuren im Urin – Ferritin
– Schilddrüsenfunktion – T4, TSH
– Virus-Serologie (CMV, EBV, HAV, HBV, HCV) – Schweißtest
>Nüchternblutwerte:
– Cholesterin, HDL, LDL – Triglyzeride
– Glucose (HOMA) – Insulin (HOMA) – C-Peptid – Lactat – freie Fettsäuren – 3-OH-Butyrat
>Ultraschall Abdomen (Leber)
>Eine Leberbiopsie sollte zur Sicherung der Diagnose durchgeführt werden. Die Biop- sie sollte nach Absprache mit einem pädiatrischen Gastroenterologen sofort erfolgen bei Verdacht auf eine progressive Lebererkrankung, z.B. bei positiven Autoantikör- perbefunden oder erniedrigtem Caeruloplasmin. Andernfalls kann ein erneuter Ver- such der Gewichtsreduktion zur Normalisierung der Leberwerte unternommen und die Punktion um 6–8 Monate herausgezögert werden.
Kasten 1
welchen Einfluss Wachstum und Pu- bertät auf den zeitlichen Verlauf der Erkrankung haben. Nach internisti- schen Daten liegt das Risiko für Patien- ten mit NASH, innerhalb von fünf Jah- ren eine fortgeschrittene Leberfibrose zu entwickeln, bei 25 Prozent und das Risiko, im gleichen Zeitraum eine Zir- rhose zu entwickeln, bei 15 Prozent (2).
In einer histologischen Analyse von 106 Erwachsenen mit NAFLD zeigte sich über einen Beobachtungszeitraum von ein bis 15 Jahren ein Fortschreiten bei 26 Prozent und eine Verbesserung der Leberschädigung bei 16 Prozent der Patienten. Bei 58 Prozent der Er- wachsenen wurde keine Änderung fest- gestellt (20).
Eine Studie aus Japan zeigte, dass das zu erwartende Risiko für erwachsene Patienten mit Typ-2-Diabetes, an einer Leberzirrhose zu sterben, höher war, als das Sterberisiko infolge kardiovaskulä- rer Komplikationen (2,67 versus 1,81) (21). Die Zahl der Patienten, die auf- grund einer NAFLD-assoziierten Zir- rhose lebertransplantiert werden, wird bisher mit etwa ein bis zwei Prozent al- ler Lebertransplantationen angegeben (1). Verschiedene ethnische Gruppen sind unterschiedlich häufig betroffen.
Ein erhöhtes Risiko findet man insbe- sondere für die hispanische und asiati- sche Bevölkerung. Diese Daten stam- men allerdings hauptsächlich aus Ame- rika; das Risikoprofil für Europa wurde noch nicht ausreichend untersucht.
Die vorliegenden Daten bestätigen eine ungünstigere Prognose für die pro- gressiv verlaufenden Formen der NAFLD. Bei der Evaluation nichtinva- siver Marker einer NASH zeigte sich bei Erwachsenen ein erhöhtes Risiko für Patienten mit Insulinresistenz, fort- geschrittenem Alter zwischen 40 und 50 Jahren, steigendem Bodymass-Index, Diabetes und einem GOT/GPT-Quoti- enten > 1. Frauen sind stärker betrof- fen. Bei Patienten der Kinder- und Ju- gendmedizin gibt es jedoch wesentliche Unterschiede: So sind in der Kinder- und Jugendmedizin anders als bei Erst- manifestation im Erwachsenenalter vermehrt Jungen erkrankt. In der Le- berhistologie bei Kindern und Jugendli- chen findet man weniger lobuläre und mehr portale Veränderungen im Ver- gleich zu erwachsenen Patienten, also typischerweise eher eine portale als ei- ne perisinusoidale Fibrose und auch häufiger ein portales Infiltrat (2, 5, 22).
Neuere Untersuchungen zur portalen Fibrose bei Erwachsenen lassen eine möglicherweise ungünstigere Prognose dieser Erkrankungsform vermuten.
Dies scheint zu ersten klinischen Beob- achtungen einer frühzeitigen Progressi- on der NAFLD bei Kindern und Ju- gendlichen zu passen. Bei einer Unter- suchung in Kanada hatten 17 von 24 pä- diatrischen Patienten eine Leberfibro- se, ein neunjähriges Kind hatte bereits eine Zirrhose entwickelt (5). Bei einer Untersuchung an 43 Kindern und Ju- gendlichen (12,4 ± 3,3 Jahre) aus den USA zeigten sich bei 63 Prozent fibroti-
sche Veränderungen, bei einem Patien- ten eine Zirrhose (23). Eine fortge- schrittene Erkrankung mit portaler Fi- brose war in einer US-amerikanischen Studie (n = 43) signifikant vorhersagbar (24) durch das Vorliegen von Schmer- zen im rechten Oberbauch in Kombina- tion mit einem erhöhten HOMA-Wert (HOMA, „homeostasis model assess- ment of insulin resistance“ = Nüchtern- Insulin (mU/L) ⫻Nüchtern-Blutzucker (µmol/L)/22,5). Dabei gelten erhöhte Werte über 1 als Merkmal einer Insulin- resistenz. Kritisch angemerkt werden müssen die geringe Zahl untersuchter Patienten und ein vermutlich erhebli- cher Selektionsfehler in den vorliegen- den Studien.
Therapie
Die Therapie der Wahl zielt wie bei der Adipositas auch bei der NAFLD auf eine mäßige Gewichtsreduktion, wie sie zum Beispiel durch eine multidis- ziplinäre Therapie erreicht werden kann. Diskutiert wird gegenwärtig, ob bei Versagen dieses Therapieansatzes oder auch bei Kindern mit Normalge- wicht medikamentös interveniert wer- den soll. Dabei ist das vollständige Fehlen von kontrollierten Studien bei Kindern und Jugendlichen hervorzu- heben, ohne die eine allgemeine The- rapieempfehlung nicht gegeben wer- den kann. Während in der Inneren Me- dizin intensiv nach medikamentösen Therapieformen gesucht wird und die neue Gruppe der Thiazolidindione be- sondere Aufmerksamkeit erhält, dürf- ten in der Kinder- und Jugendmedizin bis auf weiteres Metformin (einge- schränkt wegen Hepatotoxizität) und Vitamin E die wesentlichen Therapie- optionen für einzelne Patienten mit Leberfibrose bleiben, die eine Ge- wichtsreduktion nicht erreichen. Beide Medikamente führten in ersten Studi- en an Erwachsenen zu einer Besserung der Fibrose, und es gibt in der Kinder- und Jugendmedizin langjährige Erfah- rung mit diesen Wirkstoffen. Das auch bei Kindern und Jugendlichen häufig eingesetzte Medikament Ursodesoxy- cholsäure kann die histologischen Ver- änderungen der NAFLD nicht positiv beeinflussen.
Differenzialdiagnose bei Kindern mit Steatosis hepatis (mit Ausnahme einiger seltener Stoffwechselerkrankungen)
>Ernährung
– (akute) Unterernährung – parenterale Ernährung
– nichtalkoholische Fettlebererkrankung
>Systemische Erkrankungen – Hepatitis C – Pankreasinsuffizienz – chronisch entzündliche
Darmerkrankungen – Diabetes mellitus – nephrotisches Syndrom – zystische Fibrose – Morbus Wilson – α1-Antitrypsin-Mangel – Glykogen-Speichererkrankung – familiäre Hyperlipoproteinämien – Abeta-Lipoproteinämie
– nach hypothalamischer Intervention
>Syndromatische Erkrankungen – Turner-Syndrom – Bardet-Biedl-Syndrom – Prader-Willi-Syndrom – Lipodystrophie
>Medikamente – Amiodaron – Methotrexat
– systemisch wirksame Steroide – L-Asparaginase
– Vitamin A – Alkohol
– Zidovudin (und andere so genannte HAART-Medikation) – Valproat
Kasten 2
Umfrage zur diagnostischen Vorgehensweise
Im Jahr 2003 wurde in der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE), der Fachge- sellschaft für pädiatrische Gastroente- rologie im deutschsprachigen Raum, eine Umfrage zu Diagnostik und The- rapie von Kindern und Jugendlichen mit NAFLD durchgeführt. Dazu wur- de an alle Mitglieder ein Fragebogen verschickt. Von den 19 deutschen Wei- terbildungszentren beantworteten elf Zentren (58 Prozent) die Fragebögen, hinzu kamen acht allein arbeitende pädiatrische Gastroenterologen. Es wurden die Daten von 137 Kindern und Jugendlichen erfasst.
Die Auswertung ergab, dass die Diagnose einer NAFLD entweder aufgrund des histologischen Befunds der Leberbiopsie gestellt wurde oder, wenn diese nicht durchgeführt worden war, aufgrund der Trias erhöhte Le- berwerte, Übergewicht und einem Ul- traschallbefund mit Hinweisen auf ei- ne Steatosis hepatis. Entsprechend dieser Kriterien wurden 14 der gemel- deten Patienten ausgeschlossen. Pati- enten mit NAFLD ohne Übergewicht, die nicht leberbiopsiert worden wa- ren, wurden nicht erfasst. Patienten mit histologisch nachgewiesener Stea- tosis hepatis und einer anderen spezi- fischen Diagnose, wie zum Beispiel Morbus Wilson (fünf Patienten), pro- gressiver familiärer intrahepatischer Cholestase (drei Patienten) oder Ge- wichtsverlust bei Diarrhö (zwei Pati- enten) wurden ebenfalls von der wei- teren Analyse ausgeschlossen.
Von den verbliebenen 108 Kin- dern und Jugendlichen waren 44 im Alter von 5 bis 17 Jahren leberbiop- siert worden. Unter diesen Patienten fand man bei 27 histologisch Merkma- le einer NASH mit Zelldegeneration oder Fibrose, die übrigen 17 wurden als unkomplizierte NAFLD einge- stuft. Der „standard derivation score“
des Bodymass-Index der alters- und geschlechtsspezifischen Perzentilen, das Alter der Patienten und die Höhe der Serum-Transaminasen waren in beiden Gruppen nicht signifikant ver- schieden. In der Gruppe der nicht- biopsierten Patienten wurden vier
Kinder beziehungsweise Jugendliche medikamentös (Ursodesoxycholsäure) behandelt, in der Gruppe der biopsier- ten drei Patienten (Ursodesoxychol- säure oder Vitamin E).
Beurteilung und NAFLD-Register
Die Umfrage kann nur ein erster Schritt zu einer systematischen Aufarbeitung der Erkrankung sein, und es bestehen zahlreiche Einschränkungen hinsicht- lich der Methodik. So wurde die Ein- schätzung einer NASH beziehungswei- se NAFLD sekundär abgeleitet aus ei- nem schriftlichen pathologischen Be- fund. Die Daten der klinischen Chemie sind nicht standardisiert auf Methode oder Temperatur. Ähnlich wie bei der
Behandlung von kindlicher Adipositas befindet sich anscheinend auch nur ein Bruchteil der betroffenen Kinder und Jugendlichen mit NAFLD in fachärztli- cher Behandlung bei einem pädiatri- schen Gastroenterologen. Ein Grund dafür ist vermutlich, dass die kindliche Fettlebererkrankung bisher nicht als ei- gene Entität wahrgenommen wird und ihre Bedeutung für die Langzeitpro- gnose der Kinder und Jugendlichen un- terschätzt wird. Die Umfrage reflektiert die aufgrund nur spärlicher Studien und Empfehlungen bisher unterschiedliche Diagnostik in verschiedenen Zentren.
Die Befragung spiegelt weiterhin die Problematik der unzureichend eva- luierten Therapieoptionen wider. Um dies künftig zu ändern, wird gegenwär- tig mit Unterstützung der Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und
Abbildung 2:
Acanthosis nigricans als Symptom der Insulinresistenz bei zwei Jugendlichen im Alter von 12 und 14 Jahren.
Die Hyperkeratose der Epidermis führt zu der schmutzig-dunklen, stigmatisierenden Verfärbung.
a) Hals b) Hand
a
b
Ernährung (GPGE) und der Arbeitsge- meinschaft Adipositas im Kindesalter (AGA) ein Histologie-kontrolliertes Register für Kinder und Jugendliche mit NAFLD aufgebaut, für das die Zu- stimmung der Ethikkommission Essen vorliegt (04-2560). Dieses Register soll präzisere Aussagen machen über den tatsächlichen Umfang der Erkrankung in Deutschland und den Langzeitver- lauf der betroffenen Patienten doku- mentieren. Diese Daten sind erforder- lich, um langfristig durch systematische Studien eine rationale Diagnostik und Therapie der NAFLD im Kindesalter zu begründen. Die Unterlagen hierzu können beim Autor angefordert wer- den.
Manuskript eingereicht: 14. 12. 2004, revidierte Fassung angenommen: 4. 3. 2005
Der Autor dankt den Kolleginnen und Kollegen in der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung für ihre Ausdauer beim Ausfüllen der Frage- bögen und eine kritische Diskussion des Manuskripts.
Beteiligt waren insbesondere Dr. med. Marcus Auth und Dr. med. Antje Ballauff, Essen; Prof. Dr. med. Rolf Behrens, Nürnberg; Dr. med. Stefan Buderus, Bonn; Dr.
med. Martin Claßen, Bremen; Dr. med. Guido Engel- mann, Heidelberg ; Dr. med. Axel Enninger, Stuttgart;
Professor Dr. med. Stefan Wirth und Junior-Professor Dr. med. Patrick Gerner, Wuppertal; Professor Dr. med.
Jobst Henker, Dresden; Matthias Käding, Chemnitz;
Professor Dr. med. Klaus-Michael Keller, Wiesbaden;
Priv.-Doz. Dr. med. Sibylle Koletzko und Priv.-Doz. Dr.
med. Thomas Lang, München; Dr. med. Thomas Lang, Regensburg; Dr. med. Herbert Müller, Kempten; Profes- sor Dr. med. Klaus Pittschieler, Bozen, Italien; Priv.-Doz.
Dr. med. Burkhard Rodeck, Osnabrück; Dr. med. Andrea Schulz, Hamburg-Eppendorf; Professor Dr. med Klaus- Peter Zimmer, Münster; Priv.-Doz. Dr. med. Michael Melter, Hannover.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2634–2639 [Heft 39]
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Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Ulrich Baumann The Liver Unit
Birmingham Children's Hospital Steelhouse Lane
Birmingham, B4 6NH, England E-Mail: Ulrich.Baumann@bch.nhs.uk
Seit längerem wird spekuliert, ob durch orale Calciumgabe eine Karzinompräven- tion im Dickdarm möglich ist. Calcium soll dabei Galle und Fettsäuren binden und die Proliferation von Kolonepithelien hemmen.
Die Autoren führten eine Metaanalyse bislang publizierter Studien durch, in de- nen eine Calciumsubstitution zur Prävention rezidivierender Kolonadenome ein- gesetzt wurde. In der Literatur findet man drei Studien mit insgesamt 1 485 Pro- banden, bei den Kolonadenome endoskopisch entfernt worden waren. Die Studi- enteilnehmer erhielten entweder 1 200 bis 2 000 mg Calciumcarbonat beziehungswei- se Calciumgluconolactat oder Placebo. Studienendpunkt war nach drei bis vier Jah- ren die Anzahl der diagnostizierten Adenomrezidive, wobei die Daten von 1 279 Patienten ausgewertet werden konnten. Unter der Calciumsupplementation lag die Zahl der Adenomrezidive signifikant niedriger (p = 0,004) als in der randomi-
sierten Vergleichsgruppe. w
Shaukat A, ScourasN, Schünemann H J et al.: Role of supplemental calcium in the recurrence of colorectal adenomas:
A metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2005; 100: 390–394.
Dr. H. J. Schünemann, Department of Medicine, University at Buffalo, ECMC-CC 142, 462 Grider St., Buffalo, NY 14215,USA.
Calciumgabe ist mit weniger
kolorektalen Adenomrezidiven assoziiert
Referiert
