Archiv "Reformpolitik: Vielstimmige Anregungen für Ulla Schmidt" (27.06.2003)

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ufall oder nicht – kurz hintereinan- der haben in Berlin zwei private Gruppierungen, die allerdings mancherlei Verbindungen zum Ge- sundheitswesen aufweisen, umfangrei- che Alternativ-Konzepte zu Reformen der Gesetzlichen Krankenversicherung vorgelegt. Dazu kam noch ein Thesen- papier des Managerkreises der Fried- rich-Ebert-Stiftung – und auch Unter- nehmensberatungen halten sich derzeit nicht zurück.

Der „Falkauer Kreis“ präsentierte am 16. Juni sein Konzept („ Durch Ver- ändern bewahren“, Tübingen, Stauf- fenburg Verlag, ISBN 3-86057-014-5), einen Tag später Prof. Dr. med. Fritz Beske und sein Institut für Gesund- heits-System-Forschung seine Alterna- tive („Das Gesundheitswesen zu- kunftsfähig machen – Kieler Alternati- ve“, Kiel, ISBN 3-88312-286-6). Beiden Alternativen ist gemeinsam, dass sie ein Gesamtkonzept für eine Weiterent- wicklung der Gesetzlichen Kranken- versicherung und des Gesundheitswe- sens zum Ziel haben. Beide setzen auf Evolution, ausgehend von den gewach- senen Strukturen.

Der Falkauer Kreis ist eine informel- le Vereinigung von Fachleuten aus dem Gesundheitswesen. So gehört ihm Prof.

Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe an, der Präsident der Bundesärztekammer, der freilich Wert darauf legte, als Person, nicht aber in seiner offiziellen Funktion im Denkerkreis mitzuwirken. Bei der Präsentation des Konzepts bekräftigte Hoppe, er habe seit jeher gerne mit Querdenkern zusammengearbeitet.

Dazu gehört auch Prof. Dr. med. Micha- el Arnold, ehedem Anatom in Tübin-

gen, später viel gefragter Gesundheits- ökonom und zeitweilig Vorsitzender des Sachverständigenrats der Konzer- tierten Aktion im Gesundheitswesen.

Gleichfalls mit von der Partie ist Ger- hard Schulte, BKK-Vorsitzender in Bayern, früher im Bundesgesundheits- ministerium tätig und Mitverfasser mancher Reformgesetze.

Das Konzept der drei kreist ideolo- gisch um die Neubestimmung der Soli- darität: Der Falkauer Kreis schlägt als neuen Begriff die „Kernsolidarität“ vor und kennzeichnet damit, dass Solida- rität ihre Grenzen hat. Gleichgewichtig daneben stehe die Subsidiarität.

Die Balance zwischen beiden sucht auch Beske mit seiner Kieler Initiative neu zu bestimmen. Beske wie auch die Falkauer genießen gleichsam kirchli- chen Segen. Denn kurze Zeit zuvor hat- ten die katholischen Bischöfe ihre „Ori- entierungen“ vorgestellt (dazu Heft 24/

2003: „Gewissenshilfe“).Auch darin geht es um die Neubestimmung des Verhält- nisses von Solidarität und Subsidiarität.

Ganz schnöde und pragmatisch ge- sprochen bedeutet das, die Eigenver- antwortung des Versicherten und des Patienten stärker zu betonen als bis- her, einschließlich einer gewissen, sozial begrenzten Eigenbeteiligung. Beske schlägt pro Krankenhaustag zwölf Eu- ro für vierzehn Tage und pro Arztbe- such „eines zweiten Allgemeinarztes oder eines Facharztes der gleichen Fachrichtung“ fünfzehn Euro vor. Die Falkauer schlagen zehn Euro pro Arzt- besuch und zehn Euro pro Kranken- haustag vor.

Beide plädieren außerdem für eine Erweiterung der Beitragsbemessungs- P O L I T I K

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aus. Krista Sager, Fraktionsvorsitzende von Bündnis 90/Die Grünen, warf der Union vor, dass ihr Antrag zwar Patien- ten und Versicherte in die Pflicht nehme, nicht aber die eigene Klientel: „Es kann doch nicht Aufgabe des Staates sein, ei- nen Zaun um alle Kartelle der Leistungs- erbringer zu ziehen.“ Dann nahm sie Horst Seehofer in Schutz,der seit kurzem ein Modell der Grünen, die Bürgerversi- cherung für alle, favorisiert. Ihm gehe es schlechter als dem Barden Troubadix bei den Galliern, bedauerte Sager. Man habe Seehofer zwar nicht verboten zu singen, wohl aber zu sprechen. Wenn ihm nach Letzterem sei, sei er zu Gesprächen einge- laden: „Wir sind im Umgang mit älteren querköpfigen Herren bestens geübt.“

Doch Sager nahm die Union auch in die Pflicht: Es gehe darum, den Mut zu ha- ben, „mit uns etwas zu verhandeln, was wir dann gemeinsam präsentieren.“

Der FDP-Fraktionsvorsitzende Dr.

Wolfgang Gerhardt betonte, dass das Gesundheitssystem nicht nur medizini- sche Leistungen anzubieten, „sondern auch unser freiheitliches System abzubil- den habe.“ In einem eigenen Antrag for- dern die Liberalen die Bundesregierung auf, eine Steuerreform anzugehen und die Steuersätze auf 15, 25 und 35 Prozent zu senken, „damit die privaten Haushal- te zusätzliche finanzielle Spielräume für die Gestaltung ihres Versicherungs- schutzes erhalten“. Der Pflichtleistungs- katalog der GKV müsse auf einen Kern- bereich konzentriert, Komplexe ausge- gliedert und zusätzlich finanziert werden (Zahnbehandlung und -ersatz, Kuren, Fahrkosten, private Unfälle, Kranken- geld), die Selbstbeteiligungsregelungen spürbar steuernder gestaltet werden.

Darüber hinaus spricht sich die FDP für leistungsgerechte Vergütungssysteme mit festen Preisen aus sowie für eine Aner- kennung der Freiberuflichkeit als wesent- liches Element im Gesundheitswesen.

Am Montag dieser Woche haben die mehrtägigen Anhörungen zum GMG im Bundestagsausschuss für Gesund- heit und Soziales begonnen. Am Diens- tag, so hieß es bei Redaktionsschluss, solle ein kleiner Kreis von Politikern von Koalition und Union ausloten, ob es eine Basis für parteiübergreifende Konsensgespräche gibt. Sabine Rieser

Reformpolitik

Vielstimmige Anregungen für Ulla Schmidt

Während im deutschen Bundestag der Gesetzentwurf der Gesundheitsministerin und der Regierungskoalition zur Debatte steht, präsentieren private „think tanks“ alternative Vorschläge für Reformen des Gesundheitswesens.

Der Entwurf des GMG und das Konzept der CDU im Internet: www.aerzteblatt.de/plus2603

grundlage und für die Ausklammerung versicherungsfremder oder entbehrli- cher Leistungen. Während Beske mit seinen Berechnungen auf Entlastungen der Gesetzlichen Krankenversicherung von mehr als 12,6 Milliarden Euro und Mehreinnahmen von mehr als 12,4 Mil- liarden Euro, also einen finanzwirksa- men Effekt von 25 Milliarden Euro kommt, rechnen die Falkauer mit bei- tragswirksamen Entlastungen von 31,2 Milliarden Euro. Solche Berechnungen sind freilich allenfalls Anhaltspunkte und von vielerlei Annahmen abhängig.

Sie sollen wohl in erster Linie zum Aus- druck bringen, dass finanzieller Spiel- raum vorhanden ist.

Interessant ist in beiden Konzepten ein Strukturvorschlag zur gemeinsamen Selbstverwaltung: Leistungserbringer und Krankenkassen sollen in einem neu zu formierenden Bundesausschuss zu- sammengefasst werden. Damit wäre der bisherige Koordinierungsausschuss ob- solet. Dieser Bundesaus-

schuss neuer Form soll – so beide Vorschläge – von ei- nem Institut unterstützt wer- den, das von ihm getragen wird und ihm zuarbeitet.

Dieses Institut wäre somit ein Gegenmodell zu dem von Bundesgesundheitsmi- nisterin Ulla Schmidt favori- sierten Zentrum für Qualität in der Medizin. Während Schmidt das Zentrum nicht ohne staatlichen Einfluss ar- beiten lassen will, wollen die

„think tanks“ das Institut als reine Selbstverwaltungsein- richtung verstanden wissen.

Der Vorsitzende der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung (KBV), Dr.

med. Manfred Richter-Reichhelm, und der stellvertretende Vorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Dr. Rolf Ho- berg, waren bei Beskes Präsentation da- bei. Beide äußerten sich zum Hausarzt- system. Beske hatte vorgeschlagen, dem Patienten freizustellen, einen Hausarzt zu wählen. Wenn dieser in den Augen der Patienten etwas tauge, dann werde er auch gewählt. Richter-Reichhelm er- innerte an das von der KBV vorgeschla- gene 2-Tarife-Modell. Danach kann ein Versicherter für den Hausarzt und da- mit zugleich für die Sachleistung optie-

ren oder für den ungehinderten Zugang zum Facharzt mit Kostenerstattung und Selbstbeteiligung. Hoberg gestand im- merhin zu, dass der Gesetzentwurf aus dem Schmidt-Ministerium den Haus- arzt „überpriviligiere“. Nach den Er- kenntnissen von Beske gibt es weltweit keine wissenschaftliche evaluierte Un- tersuchung, in der nachgewiesen wird, dass ein Hausarztsystem kostengünsti- ger sei als ein System mit freier Arzt- wahl. Das könnte sich ändern, meinte Richter-Reichhelm, wenn das 2-Tarife- Modell eingeführt werde. Dann könne man vergleichen.

SPD-Manager: Schmidt plus X

Weniger ausgegoren als die Vorschläge des Falkauer Kreises und des Beske- Instituts fallen die des Managerkrei- ses der Friedrich-Ebert-Stiftung aus.

Eine Arbeitsgruppe dieses Zusammen-

schlusses von rund 1 200 SPD-nahen Führungskräften hat am 19. Juni „Zwölf Forderungen an eine nachhaltige Ge- sundheitspolitik“ vorgelegt (www.fes.

de/managerkreis/). Es seien zwar „weiß Gott genug Papiere auf dem Tisch“, räumte Publizist Dr. Heik Afheldt ein, stellvertretender Sprecher des Mana- gerkreises und federführender Autor des Thesenpapiers. In vielen Ausarbei- tungen wird seiner Auffassung nach je- doch zu wenig beachtet, dass das Ge- sundheitswesen ein Wachstumssektor ist und das bisherige lohnorientierte Finanzierungssystem der GKV sich in- zwischen als untauglich erwiesen hat:

„Das trägt nicht weiter.“

Das Gesetzesvorhaben von Ulla Schmidt wird von den Managern zwar artig begrüßt, geht ihnen aber nicht weit genug. Eine „gründliche Revision des gesamten Gesundheitssystems“ sei unabdingbar. Konkret schlagen die Führungskräfte vor, zu einem sozial ab- gefederten Kopfpauschalenmodell für eine Grundversorgung zu wechseln.Alle Erwachsenen, auch Beamte und Selbst- ständige, wären beitragspflichtig, Kinder und Jugendliche bis zum 21. Lebensjahr hingegen befreit – ein Modell also, das prominenten SPD-Mitgliedern wie Prof.

Dr. Bert Rürup und Wirtschaftsminister Wolfgang Clement gut gefällt. Soziale Abfederung hieße: Wer seine Beiträge – am Anfang schätzungsweise 200 Euro pro Monat – nicht selbst zahlen kann, für den kommt der Staat auf.

Die zweite große Veränderung beträfe GKV und private Krankenversicherung (PKV). Ginge es nach dem Manager- kreis, würden beide sich in Zukunft für alle Versicherten öffnen müs- sen (Kontrahierungszwang) und bei festgelegtem Grund- leistungskatalog (Basis: GKV- Leistungen heute) um Kun- den konkurrieren. Dazu wäre es ihnen möglich, Zusatzver- sicherungen anzubieten. Zu- dem soll die Pflege- in die Krankenversicherung inte- griert werden.

Dass die Vorschläge nicht von ausgewiesenen Fachleu- ten kommen, lässt sich unter anderem daran erkennen, dass unbeschwert die Mit- nahme von Alterungsrück- stellungen beim Versicherungswechsel vorgesehen ist. Dies wird seit Jahren ge- fordert, doch bisher haben die PKV-Un- ternehmen alle Politiker auflaufen las- sen. Dass die SPD-nahen Manager marktwirtschaftlichen Lösungen nicht wirklich trauen, wird daran ersichtlich, dass die Systemänderung von einem morbiditätsorientierten Risikostruktur- ausgleich (RSA) und einem einnahmeo- rientierten Ausgleich für mitversicherte Kinder begleitet werden soll. Dafür gibt es zwar sachliche Gründe. Gleichwohl ist der RSA ein furchtbar bürokrati- sches und undurchsichtiges Verfahren.

Die Billigung der Manager findet auch Schmidts Bestreben, das Monopol P O L I T I K

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Karikatur:Klaus Stuttmann

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KOMMENTAR

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ehler eines Gesetzes werden erst bei der Anwendung sichtbar. Dies gilt auch für die neue Approbati- onsordnung für Ärzte (AO), die seit dem 3. Juli 2002 in Kraft ist und umge- setzt werden muss. Im Vorfeld wurde heftig über das „Hammerexamen“ und die Abschaffung des Arztes im Prakti- kum diskutiert. Die neuen Quer- schnittsbereiche und Wahlfächer sind eine „Kreation“ der neuen Studienord- nung. Die Umsetzung der Approbati- onsordnung in einen Stundenplan zeigt weitere Fallstricke, insbesondere bei den Übergangsregelungen, den benote- ten Scheinen sowie dem Inhalt des neu- en ersten Staatsexamens.

Übergangsregelungen (§ 43): Diese sind auf den ersten Blick klar. Die Kon-

sequenz ist, dass de facto alle Studie- renden, die noch kein Physikum abge- legt haben, nach der neuen AO geprüft und damit auch ausgebildet werden müssen. Die Studierenden des ersten klinischen Semesters im Sommerseme- ster 2003 benötigen spätestens ab dem dritten klinischen Semester die neuen Scheine und werden ab dem Prüfungs- termin Frühjahr 2007 das „Hammerex- amen“ ablegen wollen. Etliche ältere Studierende wollen auch nach den neu- en Bestimmungen geprüft werden: Die- se können schon früher zum zweiten Staatsexamen der neuen AO antreten.

Benotete Scheine (§ 27): Im klini- schen Studium werden bis zu 28 Scheine mit 34 Einzelnoten gefordert und in das Prüfungszeugnis übernommen. Derzeit werden etliche bis viele Fächer der Kli- nik gar nicht geprüft. Jetzt müssen fünf bis sechs Fachprüfungen am Ende eines jeden Semesters abgelegt werden. Wie soll das gemacht werden, ohne die letz- ten drei der 14 Semesterwochen mit Prüfungen zuzupflastern? Können so viele Studierende mündlich geprüft

werden? Wohl nicht! Wollen die Fakul- täten viele kleine Multiple-Choice-Prü- fungen? Dies ist nicht förderlich. Soll das Institut für medizinische und phar- mazeutische Prüfungsfragen diese Prü- fungen als Dienstleistung übernehmen?

Inhalt des neuen ersten Staatsex- amens (§ 2 erster Abschnitt, § 22 An- hang 10):Durch die Hintertür des An- hangs werden Teile des bisherigen „Er- sten Abschnitts“ zum Prüfungsstoff des ersten Staatsexamens erklärt. Wann werden diese gelehrt? Wer soll die Prü- fung abnehmen? Erst der Anhang ver- deutlicht, warum es im neuen klini- schen Abschnitt keinen Untersu- chungskurs mehr gibt, keine Propädeu- tik oder Pathophysiologie. Soll dies ent- fallen? Das neue erste Staatsexamen

wird erst ab dem Herbst 2005 durchge- führt. Müssen die Jahrgänge dazwi- schen nicht mehr untersuchen können?

Die Probleme der Approbationsord- nung werden die Fakultäten ausbaden müssen. Zu befürchten ist, dass durch den sehr engen Zeitrahmen viele neue Studienordnungen nur dem Buchstaben des Gesetzes Genüge tun. Es ist notwen- dig, folgende Fragen zu klären:Wie wer- den Querschnittsbereiche und Wahlfach angeboten und inhaltlich ausgestaltet? – Was geschieht mit den Studierenden, die zum Sommersemester in die Klinik eintreten, sowie mit den Studierenden, die bereits in der Klinik sind, aber kein altes erstes Staatsexamen ablegen und nach der neuen AO geprüft werden wol- len? – Wie sollen die Noten vergeben werden, soll neben der Theorie auch Praxis geprüft werden? – Wie werden die „Waisen“ der neuen Approbations- ordnung (Untersuchungskurs, Patho- physiologie und andere) behandelt, müs- sen auch die Vorklinik sowie das neue erste Staatsexamen neu strukturiert werden? Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Schulze

Reform des Medizinstudiums

Mängel der Novelle

der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzuheben und Ärzten, Krankenhäu- sern und Gesundheitszentren aller Art Einzelverträge mit den Krankenkassen zu ermöglichen sowie die Integrierte Versorgung voranzutreiben. Angesichts der rund 20 Milliarden Euro, die der Staat alljährlich bei einem Kopfpau- schalensystem für ärmere Bürger zu- schießen müsste, soll allerdings keine schrankenlose Vertragsfreiheit gelten.

Einer Friedenspflicht und „konflikt- regelnden Maßnahmen“ sollten die Ärzte schon unterworfen bleiben, da- mit sie ihre Vertragsmacht nicht ausnut- zen. Und bei der Fortentwicklung der Kopfprämien müsse der Staat beteiligt werden. Warum die Bundesbürger al- lerdings einem notorisch klammen Bundesfinanzminister mehr vertrauen sollen als den Krankenkassen, bleibt ein Rätsel.

Berater:

Radikaler Wandel

Weiter als die Manager geht Dr.Andreas Poensgen, Experte für das Gesundheits- wesen bei der Boston Consulting Group.

Er hat kürzlich in einer Studie (www.

bcg.de) zwar ebenfalls gefordert, die Fi- nanzierung auf eine neue Grundlage zu stellen und PKV und GKV nicht länger zu trennen. Poensgen verlangt jedoch eine kapitalgedeckte Krankenversiche- rung verpflichtend für alle – ohne kosten- lose Mitversicherung von Familienan- gehörigen. „Dabei wollen wir die soziale Solidarität oder die Familienförderung nicht antasten“, betont der Experte. Die- se Ziele gehörten aber „über einen sepa- raten Transfermechanismus“ umgesetzt, sprich: über Steuergelder. Seiner Auffas- sung nach müssen die Kosten der Kran- kenversorgung schon kurzfristig um 20 Prozent reduziert werden, um „Deutsch- land aus der Stagnation herauszuholen und wieder auf Wachstumskurs zu brin- gen“. Die weitergehenden Voschläge sind mit zwei Schlagworten umschrie- ben: mehr Eigenverantwortung und mehr Deregulierung. Dazu unterbreitet Poensgen etliche konkrete Vorschläge.

Ein Kapitel darüber, wie man die Sozial- politiker der rot-grünen Koalition und der Union dafür erwärmen könnte, fehlt allerdings. Norbert Jachertz, Sabine Rieser