Archiv "Gesundheitsreform: Die KBV bietet Ulla Schmidt ein detailliertes Konzept an" (28.02.2003)

D

eutschland braucht kein neues Ge- sundheitswesen: Immerhin in die- sem Punkt sind sich die Kas- senärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt einig. Was aber das Gesund- heitswesen braucht, um zukunftssicher zu werden, darüber gehen die Vorstel- lungen auseinander. In den von Ministe- rin Schmidt vorgelegten Eckpunkten für die Reform erkennt die Spitzenorganisa- tion der rund 120 000 Kassenärzte wenig System bei den angestrebten Struktur- veränderungen.

So lassen die Eckpunkte beispielswei- se offen, wie die gemeinsame Verant- wortung der Krankenkassen und der Vertragsärzte für die Sicherstellung der Versorgung abgegrenzt werden soll von den Einzelverträgen mit Ärzten, der weiteren Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung und der Einrichtung von so genannten Gesund- heitszentren. Nach wie vor sieht die KBV die Tendenz, dass die ambulante fachärztliche Versorgung zugunsten ei- ner Konzentration an den Krankenhäu- sern zerschlagen werden soll. Die nega- tiven Folgen einer solchen Entwicklung ließen sich am Beispiel anderer Indu- strieländer ablesen.

Um dies zu verhindern, sucht die Kas- senärztliche Bundesvereinigung erneut den Dialog mit der Politik. Die Chancen auf konstruktive Gespräche sind gestie- gen, nachdem Ulla Schmidt kürzlich ein- deutige Signale gesetzt hat. Auch auf dem außerordentlichen Deutschen Ärz- tetag am 18. Februar in Berlin zeigten sich die Vorsitzenden der Bundestags- fraktionen unisono gesprächsbereit (DÄ, Heft 8/2003). Ob das „politische Tau- wetter“ nach den heftigen Auseinander-

setzungen um die Protestaktionen der Ärzteschaft jedoch lange genug anhält, um zu gemeinsamen Standpunkten zu kommen, ist momentan nicht abzuse- hen. Ulla Schmidt scheint jedenfalls wie- der bereit, sich die Vorschläge der Kas- senärzte anzuhören.

Und diese setzten bei der Verbreite- rung der Finanzierungsgrundlagen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) an. Die GKV benötigt nach Auffassung der KBV mehr Einnahmen, um den künftigen Herausforderungen gerecht zu werden. Dabei sollte der Arbeitgeberan- teil zur Krankenversicherung bundes- weit auf einen gesetzlich zu definieren- den Prozentsatz festgeschrieben werden.

Anstelle der von der Opposition gefor- derten höheren Selbstbeteiligung der Versicherten plädiert die KBV für die Begrenzung der GKV-Leistungspflicht auf einen Zuschuss, der die Kosten einer notwendigen Behandlung deckt. Außer- dem soll der Leistungskatalog reduziert, den Krankenkassen zugleich aber er- laubt werden, Individualleistungen über einen eigens dafür ausgewiesenen Bei- tragssatzanteil anzubieten. Das ent- spricht im Wesentlichen den Forderun- gen nach Grund- und Wahlleistungen.

Auch die Finanzierungssystematik in- nerhalb des Systems muss nach Über- zeugung der KBV grundlegend verän- dert werden. Die sektoralen Budgets ha- ben bislang alle Ansätze zu einer besse- ren Zusammenarbeit zwischen Kranken- häusern und niedergelassenen Ärzten verhindert. In der ambulanten Versor- gung führte die stringente Budgetierung überdies zu einer nicht mehr zu rechtfer- tigenden Verlagerung des Krankheitsri- sikos von den Krankenkassen auf die Vertragsärzte. Die Folge: bis über die

Schmerzgrenze hinaus sinkende Punkt- werte und immer mehr Leistungen, die überhaupt nicht vergütet werden.

Eine weitere Voraussetzung für neue Versorgungsformen, bei denen Kran- kenhäuser und Vertragsärzte anders als bisher kooperieren können, ist aus Sicht der KBV eine einheitliche Vergütungs- struktur. Damit würden einerseits glei- che Wettbewerbsbedingungen geschaf- fen, andererseits könnten Fehlanreize zur stationären Einweisung von Patien- ten künftig vermieden werden. Ulla Schmidt denkt hier in die gleiche Rich- tung.Weil alle Krankenhäuser in abseh- barer Zeit nach Fallpauschalen abrech- nen werden, will die Ministerin den Kassenärzten ähnliche Vergütungsfor- men zuweisen: Fallpauschalen für die niedergelassenen Fachärzte, Kopfpau- schalen für die Hausärzte. Die KBV glaubt, dass ihr neuer EBM 2000plus diese Forderung erfüllen kann.

Versorgungschaos droht

Von entscheidender Bedeutung für das Funktionieren neuer Vertragsformen ist daneben die Frage, wie und mit wem die Krankenkassen in der ambulanten Ver- sorgung Verträge schließen werden. Soll- te den rund 350 Kassen erlaubt werden, Einzelverträge anzubieten, prognosti- ziert die KBV ein Versorgungschaos.

Wettbewerb ließe sich auch anders her- stellen: durch Zielvereinbarungen zwi- schen den Krankenkassen und den Kas- senärztlichen Vereinigungen. Die Ziel- vereinbarungen, die nicht mehr für alle Kassenarten einheitlich und gemeinsam getroffen werden müssen, sollen am Ver- sorgungsbedarf der jeweiligen Kasse aus- gerichtet sein und die starren Ausgaben- budgets ablösen. Stattdessen sollten feste Preise für ärztliche Leistungen innerhalb vereinbarter Fallzahlen gelten.

Damit die Krankenkassen nicht nach eigenem Gutdünken mit Ärzten ihrer Wahl Verträge schließen können, ande- re aber außen vor bleiben müssen, ver- langt die KBV die Beibehaltung einer einheitlichen Kassenzulassung für alle Vertragsärzte. In Gesamtverträgen sol- len dann die vertragsärztlichen Versor- gungsaufträge definiert werden – für die hausärztliche, fachärztliche und psy- chotherapeutische Versorgung. Verein- P O L I T I K

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 928. Februar 2003 AA521

Gesundheitsreform

Die KBV bietet Ulla Schmidt ein detailliertes Konzept an

Flexible Versorgungsformen und einheitliche Vergütung

für Krankenhäuser und Vertragsärzte sollen die Basis für

ein modernisiertes Gesundheitswesen bilden.

bart werden sollen auch die Qualitäts- anforderung und feste Preise für den Versorgungsumfang. Die Honorarver- teilungsmaßstäbe der KVen entfallen.

An strukturierten Versorgungspro- grammen können nach den KBV-Vor- stellungen nur Ärzte teilnehmen, die die speziellen Anforderungen erfüllen.

Dies soll auch für die Erbringung be- sonders aufwendiger Leistungen gel- ten. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen soll festlegen, wel- che fachärztlichen Leistungen wie bis- her wohnortnah (und flächendeckend) erbracht werden sollen und welche Lei- stungen wegen besonderer Anforde- rungen einer fachärztlichen Kooperati- on vorbehalten bleiben müssen. Die Bedarfsplanung kann nach diesen Kri- terien differenziert werden. Dahinter steht das Ziel, eine Überversorgung mit niedergelassenen Fachärzten zugunsten von kooperativen Organisationsformen abzubauen. Kooperationen können auch am Krankenhaus stattfinden.

Diese Überlegungen ebnen den Weg in die vom Gesetzgeber gewollte Inte- grationsversorgung, ohne die ambulante fachärztliche Versorgung zu zerschlagen.

Allerdings funktioniert das nach Über- zeugung der KBV nur, wenn innerhalb der Selbstverwaltung Rahmenvorgaben für alle Beteiligten vereinbart werden.

So müssten unter anderem die Mindest- qualität, die Ausschreibungsvorausset- zungen, der Vergütungsabgleich und die Wettbewerbsbedingungen geregelt sein.

Die KBV greift mit ihrem Konzept auch weitere Punkte auf, die aktuell dis- kutiert werden. So zeigt sie sich gegen- über der politischen Forderung nach mehr Transparenz aufgeschlossen. Sie hält eine stärkere Beteiligung der Pa- tientenvertretungen an den Entschei- dungsprozessen für gut und widersetzt sich auch nicht dem Wunsch nach Pa- tientenquittungen. Die Ärzte könnten dazu verpflichtet werden – aber nicht grundsätzlich, sondern nur in den Fällen, in denen Patienten dies wünschen.

Eine erste Möglichkeit, die detaillier- ten Positionen mit Bundesgesundheits- ministerin Ulla Schmidt zu erörtern, bietet sich bald: Anfang März ist die KBV-Spitze zu einem Gespräch im Mi- nisterium eingeladen. Josef Maus

P O L I T I K

A

A522 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 928. Februar 2003

F

ür die weltweit zunehmenden Arz- neimittelausgaben werden in erster Linie zwei Gründe genannt: die stei- gende Lebenserwartung und die Um- stellung der Therapie auf neue, hoch- preisige Arzneimittel. In Deutschland sind schätzungsweise sieben Prozent der Ausgaben im Jahr 2001 auf Präparate zurückzuführen, die Fricke und Klaus als echte Innovationen oder medizinisch begründete Spezialpräparate bewerten.

Strebt ein Staat eine hohe Behandlungs- qualität an, muss er diese Kostenzuwäch- se akzeptieren. Probleme bereiten hin- gegen die Ausgabensteigerungen bei Präparaten, die keinen oder nur einen minimalen therapeutischen Fortschritt gegenüber bereits zugelassenen Arznei- mitteln darstellen, die jedoch deutlich teurer sind, von den Herstellerfirmen als innovativ beworben und daher von den Ärzten auch eingesetzt werden. Sie ver- ursachten Schätzungen zufolge im Jahr 2001 rund vier Prozent der Ausgaben. (1)

Anreiz für die Entwicklung von Innovationen

Alle Bemühungen der Selbstverwal- tung sowie von Experten und Institutio- nen wie der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, das Kosten- Nutzen-Verhältnis ins rechte Licht zu rücken, waren wenig erfolgreich. Zwar wurden nicht mehr Analogpräparate verordnet. Durch die stetig steigenden Preise wuchsen die Umsätze jedoch be- trächtlich. Folglich war ein Ausgaben- rückgang bei den Analogpräparaten das einzige von der Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen verein- barte Wirtschaftlichkeitsziel, das nicht erreicht wurde.

Hier soll nach dem Willen des Bun- desgesundheitsministeriums die so ge- nannte vierte Hürde Abhilfe schaffen.

Sie steht für eine Prüfung des Kosten- Nutzen-Verhältnisses von Arzneimit- teln, nachdem diese die Zulassung und damit die drei ersten Hürden Sicher- heit, Wirksamkeit und Qualität über- wunden haben. Das Ergebnis dieser pharmakoökonomischen Bewertung entscheidet dann über die Leistungs- pflicht der Gesetzlichen Krankenversi- cherung.

Eine vierte Hürde birgt eine Reihe von Vorteilen. Sie konkretisiert erst- mals den Begriff „wirtschaftlich“ und ist ein Schritt auf dem Weg zu einer leit- liniengestützten Therapie. Neben Ver- gleichen gegen Placebo werden Verglei- che zwischen wirksamen Arzneimitteln angestoßen. Indem mithilfe qualitäts- gesicherter Studiendesigns Erfahrun- gen aus der Anwendungspraxis gesam- melt werden, kann eine vierte Hürde die Qualität von Anwendungsbeobach- tungen verbessern. Außerdem dürfte sie einen entscheidenden Anreiz für die Industrie darstellen, innovative Arznei- mittel herzustellen beziehungsweise die Preise von Präparaten ohne thera- peutischen Zusatznutzen im Rahmen zu halten.

Bundesgsundheitsministerin Ulla Schmidt thematisierte die vierte Hürde bereits Ende 2001 bei einer Sitzung des Runden Tisches. Um ihr den Boden zu bereiten, wurde mit dem Arzneimittel- ausgabenbegrenzungsgesetz ein Passus ins SGB V eingeführt, nach dem der Bundesausschuss der Ärzte und Kran- kenkassen bei Arzneimitteln „mit phar- makologisch vergleichbaren Wirkstof- fen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung“ den therapeutischen Nutzen

„Vierte Hürde“ im Gesundheitswesen

Auf Kosten und Nutzen geprüft

Hochpreisige Arzneimittel mit geringem therapeutischen Zusatznutzen aus der Leistungspflicht der Krankenkassen auszuschließen birgt einige Vorteile.

KBV-Positionen im Wortlaut: www.aerzteblatt.de/plus0903

„auch im Verhältnis zum jeweiligen Apothekenabgabepreis“ bewerten soll (§ 92 Abs. 2 Satz 3 SGB V).

Der Bundesausschuss wird damit in die Lage versetzt, die alte Diskussion um das Fehlen offizieller Bewertungen von Analogpräparaten zu beenden. Er kann die umsatzstärksten Gruppen von Analogpräparaten in Anlehnung an Schwabe bewerten und dem Arzt eine Hilfe bei der Therapieentscheidung an die Hand geben. (2) Wegen der – wenn auch meist nur geringen – Unterschiede zwischen den Präparaten und kartell- rechtlicher Bedenken wird der Bundes- ausschuss jedoch keine Vorgaben zum Verzicht auf einzelne Präparate aus- sprechen können. Er kann nur kritisch auf den begrenzten Zusatznutzen be- stimmter hochpreisiger Präparate hin- weisen. Aus Kapazitätsgründen wird der Ausschuss auch nicht jedes neu zu- gelassene Arzneimittel analog Fricke und Klaus begutachten, pharmakoöko- nomisch analysieren oder als Grundla- ge für seine Bewertungen heranziehen können. (3)

Eine vierte Hürde beinhaltet jedoch genau diese Vorgehensweise. In der Re- gel werden alle neuen Fertigarzneimit- tel auf der Basis pharmakoökonomi- scher Studien bewertet, die die Herstel- ler einreichen. Diese Studien müssen of- fiziellen Qualitätskriterien entsprechen.

Entsprechende Richtlinien können bei- spielsweise festlegen, ob nur prospekti- ve Studien oder auch Modellanalysen zugelassen sind, welche Kostenfaktoren den Berechnungen zugrunde gelegt werden müssen oder nach welchen Kri- terien die Vergleichsmedikation auszu- wählen ist. Um zu verhindern, dass die Unternehmen zu hohe Kosten im The- rapieprozess geltend machen, hat es sich als sinnvoll erwiesen, Kostenmanuale zu erstellen. Sie dienen den Firmen als Be- rechnungsgrundlage für ihre pharma- koökonomischen Analysen.

Die Umsetzung einer vierten Hürde erfordert mithin eine erhebliche Vor- laufzeit: Die Methodik von Kosten- Nutzen-Bewertungen muss vorab öf- fentlich diskutiert werden, und die Her- stellerfirmen müssen Gelegenheit ha- ben, in einem angemessenen Zeitraum die erforderlichen Studien zu erstellen.

Bei der Errichtung einer vierten Hürde kann man auf langjährige Erfah-

rungen aus dem Ausland zurückgreifen.

Sie können dabei helfen, die notwendi- ge Vorbereitungszeit, aber auch die fi- nanziellen Folgen einer solchen Rege- lung realistisch einzuschätzen.

Rückgriff auf Erfahrungen aus dem Ausland

Als erstes Land hat Australien 1993 Richtlinien erlassen, die Arzneimittel- hersteller zu Analysen verpflichten, wenn sie neue Produkte auf der natio- nalen Positivliste listen, existierende Produkte auf einen besseren Listen- platz bringen oder Preiserhöhungen vornehmen wollen. (4) Auch in Kanada bezahlen die regionalen Gesundheits- behörden nur Medikamente, die auf einer Positivliste stehen. (5) In Groß- britannien bewertet seit 1999 das Na- tional Institute for Clinical Excellence (NICE) die Sicherheit, Effizienz und Kosteneffektivität moderner Therapie- konzepte. Länder wie Portugal, Finn- land und Schweden ziehen ebenfalls pharmakoökonomische Studien heran, wenn es um die Preisfestlegung und die Erstattungsfähigkeit neuer Medika- mente geht. Die Niederlande planen, bis 2005 eine vierte Hürde einzuführen.

Zu diesem Zweck wurden 1999 Richtli- nien für pharmakoökonomische Studi- en entwickelt, 2000 folgte ein Manual zur Kostenberechnung, 2002 ein Erhe- bungsbogen. (6) Im selben Jahr folgten Anhörungen, und die Pharmafirmen er- hielten die Gelegenheit, in einer Pilot- phase testweise Studien einzureichen.

Eine Umsetzung der vierten Hürde in Deutschland setzt eine rechtliche Grundlage und das Ende der sekto- ralen Kostenbetrachtung voraus. Eine Arbeitsgruppe aus mindestens zehn wissenschaftlichen Mitarbeitern, fünf Sachbearbeitern und Dokumentations- assistenten müsste beim Koordinie- rungsausschuss oder beim Bundesinsti- tut für Arzneimittel und Medizinpro- dukte eingerichtet werden und auf der Basis der eingereichten Studien und ei- gener Recherchen verkürzte Health- Technology-Assessments erstellen. Auf dieser Grundlage könnte der Koordi- nierungsausschuss dann über die Er- stattungsfähigkeit der Präparate ent- scheiden.

Die Folgen einer vierten Hürde:

Wirklich innovativen Präparaten mit großem Zusatznutzen oder Arzneimit- teln, die erstmals eine Therapieoption für eine Erkrankung bieten, kann ein hoher Preis nicht versagt werden.

Durch diese Anreize sind allerdings mittel- bis langfristig Kostensteigerun- gen zu erwarten. Außerdem erfordert eine vierte Hürde viel qualifiziertes Personal, denn eine einmalige Evaluati- on der Arzneimittel bei der Zulassung reicht nicht aus. Es müssen vielmehr ähnlich wie bei der Bewertung von un- erwünschten Wirkungen Reevaluatio- nen auf der Basis von Daten aus dem Praxisalltag erfolgen.

Die Einführung einer vierten Hürde erfordert einen Paradigmenwechsel:

Entscheidungen müssen transparenter als bisher gemacht werden, Arzneimit- tel müssen mit etablierten Standardthe- rapien und nicht ausschließlich mit Pla- cebos verglichen werden.

Vierte Hürde erfordert einen Paradigmenwechsel

Wissenschaftler und Entscheidungsträ- ger, die bis dato auf randomisierte kon- trollierte und in anerkannten wissen- schaftlichen Zeitschriften publizierte klinische Studien fixiert sind, müssen sich mit naturalistischen Designs, den Methoden der Modellierung und Sensi- tivitätsanalysen auseinander setzen. Sie müssen Studien bewerten, die eigens für die Preisfindung und Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit erstellt wurden und die keinen vorselektierenden Peer- Review-Prozess durchlaufen haben. Ent- scheidend ist jedoch, dass man die sekto- rale Sichtweise zugunsten einer sektor- übergreifenden ablegt und damit zu ei- ner Rationalität bei der Kostenbetrach- tung zurückfinden kann. Diese Chance sollte nicht durch übereilte Lösungen vertan werden, deren Misslingen jede Weiterentwicklung blockiert. Es wird keine effiziente vierte Hürde zum 1. Juli 2003 geben können. Bis dahin sollten je- doch die rechtlichen Grundlagen ge- schaffen und erste Vorbereitungen ge- troffen worden sein.Dr. Eva Susanne Dietrich

Das Literaturverzeichnis ist über das Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0903 abrufbar.

P O L I T I K

A

A524 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 928. Februar 2003