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ft wurde in Gutachten und Ex- pertisen über die Versorgung mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bemängelt, dass der Zu- gang zur Rehabilitation durch Un- kenntnis sowohl der Versicherten als auch der behandelnden Ärzte über Ziel und Zweck, Voraussetzungen und Mo- dalitäten des Verfahrens zur Einleitung einer Rehabilitation erschwert sei.Mit den neuen Rehabilitations- Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V haben KBV und Spitzenverbän- de der Krankenkassen unter Beteili- gung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) nun ein neues Instrumentarium für die Rehabilitationseinleitung durch Vertragsärzte und die Leistungsent- scheidung der Krankenkasse im Einzel- fall geschaffen. Die Rehabilitations- richtlinien bilden die Rahmenbedingun- gen für eine strukturierte Kooperation von Ärzten und Krankenkassen, indem sie eine klare Aufgabenteilung und Kompetenzabgrenzung zwischen bei- den Partnern im Verfahren der Bera- tung, gegenseitigen Information, Ver- ordnung und bezüglich der Mitteilung der Ergebnisse der Leistungen zur me- dizinischen Rehabilitation vorgeben.
Die Richtlinien treten am 1. April 2004 in Kraft. Sie ersetzen das alte Mit- teilungsverfahren zwischen Ärzten und Krankenkassen über dem Arzt bekannt gewordene Behinderungen nach § 368 Reichsversicherungsordnung (RVO) aus dem Jahr 1975 und berücksichtigen die Forderungen des 2001 in Kraft ge- tretenen SGB IX.
Das moderne Verständnis von medizinischer Rehabilitation
Die neuen Rehabilitations-Richtlinien beruhen inhaltlich auf der Konzeption und dem Begriffssystem der ICF* der Weltgesundheitsorganisation von 2001,
die sich auf das biopsychosoziale Krankheitsmodell bezieht, und entspre- chen dem aktuellen Stand der rehabili- tationswissenschaftlichen Erkenntnis.
Ausgangspunkt für das moderne Ver- ständnis von medizinischer Rehabilita- tion war die Unterscheidung zwischen Krankheit und nicht nur vorüber- gehenden Krankheitsauswirkungen so- wie deren Systematisierung durch die ICIDH**. Die ICIDH differenzierte 1980 erstmals die Krankheitsauswir- kungen als
>Schädigungen der Struktur und/
oder Funktion von Organen und Or- gansystemen,
>Fähigkeitsstörungen der betroffe- nen Person bezüglich ihrer Aktivitäten im Alltag und
>Beeinträchtigungen in der sozia- len Rolle, der Teilhabe am sozialen Leben.
Die ICF entwickelte diese mehrdi- mensionale Klassifikation weiter und bezog insbesondere auch die Kontext- faktoren in der Umwelt und die person- bezogenen Faktoren ein. Unter Nut- zung dieser Konzeption lassen sich ku- rative Behandlung und medizinische Rehabilitation unterscheiden: Die ku- rative Behandlung ist vor allem auf Schädigungen ausgerichtet. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wir- ken den nicht nur vorübergehenden Krankheitsauswirkungen auf die Akti- vitäten im Alltag und die Teilhabe am
beruflichen und gesellschaftlichen Le- ben entgegen, wenn dafür der interdis- ziplinäre Einsatz eines multiprofessio- nellen Rehabilitations-Teams unter ärztlicher Leitung erforderlich ist.
Strukturierte Verordnung
Das Verfahren läuft künftig standardi- siert in zwei Schritten ab:
Mit einem neuen Kurzformular weist der Vertragsarzt die Krankenkas- se darauf hin, dass die kurative Versor- gung nicht ausreicht und möglicher- weise Leistungen zur Rehabilitation indiziert sind. Die Krankenkasse teilt daraufhin dem Arzt das Ergebnis ihrer Prüfung auf Zuständigkeit und beste- hende Leistungsansprüche des Versi- cherten mit.
In einem zweiten Schritt beauftragt die Krankenkasse den Vertragsarzt mit der Durchführung eines Kurzassess- ments, der Rehabilitationsverordnung.
Mit dem neu entwickelten, strukturier- ten Verordnungsformular erhebt der Vertragsarzt, ausgehend von den reha- bilitationsrelevanten Diagnosen, der bis- herigen Therapie und wichtigen Kon- textfaktoren in standardisierter Weise, Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und -prognose, bezogen auf das konkre- te Rehabilitationsziel im Einzelfall.
Krankenkasse und MDK können auf dieser Grundlage die Rehabilitations- indikation überprüfen.
Kompetenz – Transparenz – Nachhaltigkeit
Um den geforderten Qualitätsstandard bei der vertragsärztlichen Rehabilitati- onsverordnung zu sichern, knüpfen die Richtlinien die Verordnungsberechti- gung an den Nachweis spezieller re- habilitationsmedizinischer Kenntnisse, die unter anderem im Rahmen eines P O L I T I K
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A900 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 142. April 2004
Rehabilitation
Klare Aufgabenregelung
Die neuen Richtlinien treten am 1. April in Kraft.
*ICF = International Classification of Functioning, Dis- ability and Health (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit). Die deutschsprachige Fassung der ICF liegt als „Entwurf zu Korrekturzwecken“ (Stand 24. September 2002) vor, her- ausgegeben vom Deutschen Institut für Medizinische Do- kumentation und Information, DIMDI (www.dimdi.de)
**ICIDH = International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (Internationale Klassifikation der Krankheitsfolgen: Schädigungen, Fähigkeitsstörun- gen, Beeinträchtigungen). Matthesius RG, Jochheim KA, Barolin GS, Heinz C (Hrsg.): ICIDH. Berlin, Wiesbaden:
Ullstein Mosby, 1995
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ie Hochschulmedizin muss sich in- haltlich und strukturell umstellen, um künftig in Forschung, Lehre und Krankenversorgung gleicher- maßen konkurrenzfähig zu bleiben.Dies ist eine Kernaussage des Wissen- schaftsrats im Zusammenhang mit ei- ner aktuellen Analyse der Situation der Universitätsmedizin in Deutschland.
Trennung in Forschung und Klinik
Der Rat plädiert dafür, die Ausbildungs- wege in der Humanmedizin in einen klinischen und forschungsorientierten Zweig zu differenzieren. Um die Hoch- schulmedizinstrukturen effizienter und differenzierter zu gestalten, empfiehlt der Rat folgende Sofortmaßnahmen:
>Vermeidung des drohenden Ärzte- mangels durch Sicherung der Ausbil- dungskapazitäten. Neben einer grund- sätzlichen Neuregelung des Hochschul- zugangs hält der Rat deshalb eine Kom- primierung und Neuausrichtung der Aus- und Weiterbildungszeiten für er- forderlich.
>Grundsätzlich soll an der traditio- nellen Personalunion von Arzt und Forscher nicht mehr festgehalten wer- den. Künftig sollen deshalb zwei Quali- fizierungswege angeboten werden, die entweder eine Konzentration auf die Forschungsziele oder aber auf klinische Aufgabenfelder ermöglichen.
>Diese Differenzierung könne nur dann funktionieren, wenn ein ständiger Dialog zwischen den Forschern und Klinikern auf institutioneller Ebene ge- währleistet sei, meint der Wissenschafts- rat. Dies erfordere den Aufbau neuer Leitungs-, Koordinations- und Koope-
rationsstrukturen (Department-Struk- turen, Tandemleitung, krankheitsorien- tierte Zentren).
>Künftig sollen alle Studierenden im letzten Jahr des Medizinstudiums eine nichtexperimentelle Abschlussar- beit vorlegen. Mit der Approbation wird die Berufsbezeichnung „Medizini- scher Doktor“ (MD) verliehen. In Zu- kunft wird daher nicht jeder Mediziner zwangsläufig promovieren müssen, so- weit nicht geplant ist, eine Hochschul- laufbahn einzuschlagen.
Insgesamt will der Wissenschaftsrat mit seinen Vorschlägen die Forschung aufwerten und nachhaltig stärken. Der Wissenschaftsrat hält daher einen „Ma- sterplan“ zur sukzessiven Erhöhung der Mittel im Bereich der Forschungsförde- rung, insbesondere der Biomedizin, für geboten. Über bessere Ausbildungspro- gramme, den verstärkten Aufbau pro- fessioneller Studienzentren sowie den Ausbau der Infrastruktur für klinische Studien sei vor allem eine Stärkung der patientenorientierten Forschung anzu- streben. Darüber hinaus müsse sich das Nachwuchsförderungssystem stär- ker als bisher auf die unterschiedlichen Karrierestadien einer wissenschaftli- chen Laufbahn ausrichten. Insbesondere soll ein spezielles Personen-, nicht aber ein projektbezogenes Förderinstrument für den Mittelbau (Wissenschaftler äl- ter als 35 Jahre) eingerichtet werden.
Besonderes Spannungsfeld
Weil die universitätsmedizinischen Ein- richtungen nicht nur für Forschung und Lehre zuständig sind, sondern darüber hinaus zunehmend Krankenversor- gungsleistungen erbringen, stünden die- se in einem besonderen Spannungsfeld.
So habe die Hochschulmedizin nicht nur Einsparmaßnahmen und Kosten- dämpfungsaktionen zu verkraften, son- dern müsse auch die finanziellen Be- schränkungen im Bereich des öffent- lichen Gesundheitswesens bewältigen.
Hinzu komme der verschärfte Wettbe- werb sowohl im Wissenschaftssystem als auch im Gesundheitswesen. Dies lasse die seit langem bekannten Strukturpro- bleme und Unterfinanzierungen der Hochschulmedizin immer deutlicher zutage treten. Dr. rer. pol. Harald Clade P O L I T I K
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 142. April 2004 AA901
16-stündigen Kurses erworben werden können.
Um die Transparenz des Verfahrens zu erhöhen, wird die Krankenkasse zukünftig den Versicherten und den verordnenden Vertragsarzt über ihre Leistungsentscheidung unterrichten und Abweichungen von der Verord- nung begründen.
Um den Rehabilitationserfolg länger- fristig zu sichern, wird eine gemeinsame Umsetzung der weiterführenden Emp- fehlungen der Rehabilitationseinrich- tung zwischen Patienten, Krankenkasse und Arzt in der Neufassung der Richtli- nien verankert.
Fazit
Durch die Richtlinien wird die Zusam- menarbeit zwischen Vertragsärzten und Krankenkassen im Versorgungssektor der Rehabilitation auf eine solide Basis gestellt. Vertragsärzten steht ein stan- dardisiertes, bundesweit einheitliches Verordnungsformular zur Verfügung.
MDK und Krankenkassen erhalten zeitnah die beurteilungs- beziehungs- weise entscheidungsrelevanten Infor- mationen. Durch die Strukturierung des Informationsflusses sowie die strin- gente Klärung von Zuständigkeiten ist zu erwarten, dass dem Patientenanlie- gen, nämlich einer zeitnahen und quali- fizierten Feststellung der Rehabilitati- onsindikation, angemessen Rechnung getragen wird.
Schließlich ist mit der Ausrichtung der Rehabilitations-Richtlinien an der ICF ein gemeinsames konzeptionelles und begriffliches Bezugssystem für die Kom- munikation zwischen Vertragsärzten, Versicherten, MDK und Krankenkassen im Bereich Rehabilitation entstanden.
Korrespondenzanschrift:
Vera Ries
Gemeinsamer Bundesausschuss Auf dem Seidenberg 3 a 53721 Siegburg E-Mail: vera.ries@g-ba.de Telefon: 0 22 41/93 88-28
Weitere Autoren:
Elisabeth Nüchtern, MDK Baden-Württemberg, Lahr, Thomas Bublitz, VdAK-AEV, Siegburg, Bernhard Gi- bis, KBV, Köln, Eva-Maria Heidenreich-Franke, MDK Sachsen, Dresden, Klaus Leistner, MDS, Essen
