Archiv "Wann Notfall-Endoskopie?" (04.08.2003)

M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 31–324. August 2003 AA2079

gruppe in Bezug auf die Nephropro- tektion überlegen ist. Da ACE-Hem- mer deutlich preisgünstiger sind, sollte die Wahl nach Art der Nieren- erkrankung, den Nebenwirkungen und der ökonomischen Situation ge- troffen werden (10). Ein ganz neues Therapiekonzept ist die Doppelblock- ade des Renin-Angiotensin-Systems mit einer Kombinationsbehandlung aus ACE-Hemmer und AT1-Rezep- torblocker (13, 18, 19, 30). Dieses Kon- zept berücksichtigt pathophysiologi- sche Überlegungen (33, 34, 40). Angio- tensin II kann lokal auch unter Umge- hung von ACE gebildet werden. Die zusätzliche Gabe eines AT1-Rezeptor- blockers würde Angiotensin II, das lo- kal trotz ACE-Hemmertherapie noch gebildet wird, am Rezeptor antagoni- sieren.

Auf der anderen Seite wird durch die Gabe eines AT1-Rezeptorblockers systemisch ausgeschüttetes Renin sti- muliert und damit auch Angiotensin II erhöht, da der negative Rückkopp- lungsmechanismus durch AT1-Rezep-

toren vermittelt ist. Dieses durch die AT1-Rezeptorblockade erhöhte An- giotensin II würde durch eine gleich- zeitige Gabe von ACE-Hemmern ver- mindert werden. In der Tat zeigen klei- ne klinische Studien bei Patienten mit verschiedenen Nierenerkrankungen (13, 18, 19, 30) einen additiven Effekt der Doppelblockade auf die Protein- urie. In einer in Japan durchgeführ- ten Studie konnten sogar harte End- punkte wie Verdopplung des Kreatin- ins und terminale Niereninsuffizienz durch die Doppelblockade halbiert werden (18). Der interessante Ansatz einer Doppelblockade kann noch nicht allgemein empfohlen werden, sollte aber im Weiteren klinisch überprüft werden (9, 33).

Schlussfolgerung

ACE-Hemmer verlangsamen die Pro- gression von Nierenerkrankungen bei Typ-1-Diabetes-mellitus und bei nicht- diabetischer Nephropathie. Für AT1- Rezeptorblocker ist eine Nephropro- tektion beim Typ-2-Diabetes gut belegt.

Beide Substanzgruppen sind unabhän- gig von der Blutdrucksenkung nephro- protektiv. ACE-Hemmer und AT1- Rezeptorblocker sind krankheitsmodu- lierende Medikamente. Die Furcht vor der Hyperkaliämie oder einem Kreati- ninanstieg nach Therapiebeginn ist in der Regel unbegründet. Eine Blockade des Renin-Angiotensin-Systems darf Patienten mit chronischen Nierener- krankungen nicht vorenthalten werden.

Manuskript eingereicht: 7. 2. 2003, angenommen:

24. 3. 2003

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2072–2079 [Heft 31–32]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3103 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich O. Wenzel Zentrum Innere Medizin,

Medizinische Klinik IV mit den Schwerpunkten Nephrologie, Osteologie Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52, N26

20246 Hamburg

E-Mail: Wenzel@uke.uni-hamburg.de Grafik 5

Auch bei eingeschränkter Nierenfunktion liegt während einer ACE-Hemmertherapie das Kalium im normalen oder hochnormalen Bereich. b) Erst die Komedikation mit kalium- sparenden Diuretika oder Kaliumsubstituti- on führt zur lebensbedrohlichen Hyperkali- ämie.

Nur in großen Kliniken wird ein 24- Stunden Notfall-Endoskopie-Service vorgehalten, um bei akuter gastroin- testinaler Blutung eine umgehende Diagnostik anbieten zu können. Die- ser Service ist aber bei vielen Patien- ten gar nicht erforderlich, wie eine Analyse griechischer Autoren gezeigt hat.

Sie bestimmten bei 190 konsekuti- ven Patienten, von denen 51 (26,8 Pro- zent) aktiv bluteten, vier Variable als unabhängige Prädiktoren. Anhand dieser Ergebnisse stellten die Autoren ein Punktesystem auf: Sechs Punkte für frisches Blut in der Magensonde, vier Punkte für hämodynamische In- stabilität, vier Punkte für ein Hämo- globin unter 8 g/dL, 3 Punkte für eine Leukozytose über 12 000/µL.

Wiesen die Patienten weniger als sieben Punkte auf, lag keine aktive Blutung vor, über 11 Punkte deutete auf eine aktive Blutung hin. Das Punk- tesystem wies eine Sensitivität von 96 Prozent, eine Spezifität von 98 Pro- zent, einen positiven prädiktiven Wert von 96 Prozent und einen negativen prädiktiven Wert von 98 Prozent auf.

Mit diesen einfachen Parametern kann festgelegt werden, ob bei einem Patienten mit gastrointestinaler Blu- tung eine Diagnostik innerhalb von 12 Stunden dringend erforderlich ist oder ob gewartet werden kann. w Adamopoulos A B, Baibas N M, Efstathiou S P et al.: Dif- ferentiation between patients with acute upper gastro- intestinal bleeding who need early urgent upper ga- strointestinal endoscopy and those who do not. A pros- pective study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:

381–387

Dr. A. B. Adamopoulos, Lecturer in Medicine & Ga- stroenterology, 3rd Department of Medicine, University of Athens Medical School, Building Z, Sotiria General Hospital, Mesogion 152, 11527 Athen, Griechenland, E-Mail: gpp@hol.gr

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