Krause & Pachernegg GmbH · VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT · A-3003 Gablitz
JOURNAL FÜR HYPERTONIE
ZEITSCHRIF T FÜR HOCHDRUCKERKRANK UNGEN
Indexed in EMBASE/
Excerpta Medica
Homepage:
www.kup.at/hypertonie
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WATSCHINGER B Niere und Hypertonie Journal für Hypertonie - Austrian Journal of Hypertension 2004;
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J. HYPERTON. 1/2004Z
wischen Niere und Hochdruck besteht eine besonde- re, wechselseitige Beziehung [1]. Einerseits bewirken renale Erkrankungen eine Erhöhung des Blutdrucks, ande- rerseits führt eine Hypertonie zu einem Fortschreiten des Funktionsverlustes erkrankter Nieren. Eine pathophysiolo- gisch wichtige Rolle für die Hypertonie bei Nierenerkran- kungen können bei akuter renaler Insuffizienz Volums- expansion, vermehrte Natriumresorption oder eine Akti- vierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron- bzw. des sym- pathischen Nervensystems spielen. Bei chronisch renaler Insuffizienz können Natriumretention, eine erhöhte Akti- vität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, eine ge- steigerte sympathische Aktivität, eine Erythropoetinbe- handlung und auch ein sekundärer Hyperparathyreoi- dismus zu hypertonen Blutdruckwerten beitragen.Studien der letzten Jahre zeigen, daß eine agggressive Blutdrucksenkung auf normotone Werte einen wesentli- chen Faktor für die Nephroprotektion, besonders bei Pati- enten mit vorbestehenden Nierenerkrankungen, darstellt [2–10].
Hypertonie als Symptom von Nierenerkrankungen
Die Hypertonie ist häufig das Leitsymptom einer aku- ten oder chronischen Nierenerkrankung. Renoparen- chymatöse oder renovaskuläre Erkrankungen sind für etwa 90 % der sekundären Hypertonieformen verantwortlich und somit nach der primären Hypertonie die Hauptverursa- cher von Bluthochdruck. Die Patienten müssen daher auf das Vorliegen einer renalen Hypertonieursache untersucht werden. Neben einer Nierenarterienstenose sollen reno- parenchymatöse Erkrankungen (d. h. glomeruläre Erkran- kungen, wie z. B. Glomerulonephritiden, Vaskulitiden, diabetische Nephropathie, fokal segmentale Sklerose oder interstitielle Erkrankungen, wie polyzystische Nierenerkran- kung, chronisch interstitielle Nephritis etc.) ausgeschlos- sen werden.
Hypertonie als Risikofaktor für das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz
Sowohl die Höhe des systolischen als auch des diasto- lischen Blutdrucks sind mit der Entwicklung und dem Fort- schreiten einer Niereninsuffizienz assoziiert. In einer
16jährigen Langzeitbeobachtung an mehr als 330.000 Männern (Multiple Risk Factor Intervention Trial) fand sich bei schweren Hypertonieformen ein 11fach erhöhtes Risi- ko (bezogen auf normotone Patienten) für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz [11]. Eine rezente Meta-Analyse kontrollierter Therapiestudien bei nicht-dia- betischen Nierenpatienten bestätigte die Bedeutung des Blutdrucks für das Fortschreiten des renalen Funktions- verlustes. Sie zeigte, daß systolische Druckwerte zwischen 110 und 129 mmHg bei Patienten mit einer Proteinurie von > 1 g/Tag die beste Nephroprotektion bieten [12].
Proteinurie als unabhängiger Risikofaktor für das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz
Die Proteinurie gilt als unabhängiger Risikofaktor für das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz. Im „Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Trial“ konnte durch eine Reduktion der Proteinurie ein renoprotektiver Effekt erzielt werden [13]. Wurde in den ersten 4 Monaten die Proteinurie um 1 g/die reduziert, war die Progression der Nierenerkrankung verlangsamt (Verminderung des jährli- chen GFR-Verlustes um etwa 0,9 bis 1,3 ml/min). Die Stu- die zeigte auch erstmals, daß die Intensität der antihypertensiven Behandlung dem Grad der Proteinurie angepaßt werden muß (Tab. 1). Bei Patienten mit einer Gesamteiweißausscheidung von mehr als 3 g/die ist ein Zielblutdruck von 125/75 mmHg (MAP 91mmHg) anzu- streben. Dies reduziert den jährlichen Verlust der glomerulären Filtrationsrate von 10,2 ml/min Jahr auf 6,7 ml/min/Jahr. Patienten, die weniger als 1 g/die Eiweiß aus- scheiden, verlieren im Vergleich nur weniger an GFR pro Jahr (2,8 bis 3 ml/min). Bei diesen Patienten sollte ein Ziel- Blutdruck von 130/80 mmHg (MAP 96 mmHg) erreicht werden. Zur Therapie der Proteinurie besonders geeignet sind die Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Sy- stems, ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker, die für eine optimale Effektivität auch miteinander oder mit Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ kom- biniert werden können [14, 15].
Praxisrelevante Aspekte der Hypertonie- behandlung bei Nierenerkrankungen
Bei Nierenpatienten kommt einer Normalisierung des Blutdruckes (< 130/80 mmHg) und einer Senkung der
Niere und Hypertonie
B. Watschinger
Korrespondenzadresse: a.o. Univ. Prof. Dr. Bruno Watschinger, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20, E-mail: Bruno.Watschinger@akh-wien.ac.at
Eine Hypertonie kann Ursache, aber auch Folge einer Nierenerkrankung sein. Der Blutdruck trägt zur Progression der renalen Erkrankung und zum exzessiv hohen kardiovaskulären Risiko der Patienten bei. Der Zielblutdruck bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion oder gleichzeitig bestehender Proteinurie unter 1 g/Tag liegt bei < 130/80 mmHg, bei einer Proteinurie über 1 g/Tag < 125/75 mmHg und bei Patienten mit diabetischer Nephropathie < 130/80 mm Hg. ACE-Hemmer oder ARB sind Mittel der 1. Wahl, da sie stärker als andere Substanzen antiproteinurisch wirken. Um die Zielblutdruckwerte zu erreichen, ist jedoch meist eine antihypertensive Kombinationstherapie (evt. mit Diuretika und/oder Nicht- Dihydropyridin-Kalziumantagonisten, bzw. Kombination von ACE-Hemmer und ARB) erforderlich.
Hypertension may be the cause, but also the consequence of a renal disorder. The blood pressure contributes towards progression of the renal disorder, and to an excessively high cardiovascular risk for the patients. The target blood pressure for patients with impaired kidney function or concomitant proteinuria under 1 g/day is < 130/80 mm Hg, with proteinuria over 1 g/day it is < 125/75 mmHg, and for patients with diabetic nephropathy it is < 130/80 mm Hg. ACE inhibitors or AT1 receptor blockers (ARB) are the drugs of choice, since they have a stronger anti-proteinuric effect than other substances. In order to achieve the target blood pressures, however, combined antihypertensive therapy (possibly with diurectics and/or non-dihydropyridine calcium antagonists, or a combination of ACE inhibitors and ARB) is necessary. J Hyperton 2004; 8 (1): 34–36.
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J. HYPERTON. 1/2004 Proteinurie eine entscheidende Bedeutung zu [16, 17].
Das Erreichen beider Ziele ist zum Erhalt der Nieren- funktion und zur Verhinderung kardiovaskulärer Kompli- kationen von entscheidender Bedeutung. Für eine aggres- sive Blutdrucksenkung ist meist eine antihypertensive Kombinationstherapie (oft mit 3 oder mehr Substanzen) erforderlich. Bei der Auswahl der Antihypertensiva müs- sen der Volumsstatus des Patienten und bestehende Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. Zwingende Indikationen für Diuretika sind z. B. eine Hypervolämie, für ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorantagonisten das Vor- liegen einer Proteinurie.
Im folgenden soll auf einige praxisrelevante Aspekte der Hypertoniebehandlung bei Nierenerkrankungen ein- gegangen werden.
Diuretika
Da Thiaziddiuretika nur bis zu einer Kreatinin-Clearance von 30–40 ml/min wirksam sind, sollen sie bei einem Serumkreatinin von über 3 mg/dl nicht eingesetzt werden.
Schleifendiuretika sind auch bei fortgeschrittener Nieren- insuffizienz wirksam. In Abhängigkeit von der Höhe des Serum-Kreatinins sind auch ansteigende Diuretika-Dosie- rungen notwendig. Voraussetzung für eine effektive Thera- pie bei Medikamenten mit kurzer Wirkdauer (z. B.
Furosemid) ist die mehrmals tägliche Gabe. Neuere lang- wirksame Schleifendiuretika, wie z. B. Torasemid, bieten hier therapeutische Vorteile. Kaliumsparende Diuretika können in Kombination mit anderen Diuretika (z. B.
Thiazide oder Schleifendiuretika) verwendet werden, um den Kaliumverlust zu verringern. Sie werden bei Nieren- patienten nur sehr selten und mit großer Vorsicht einge- setzt. Bei einer Kombination von Schleifendiuretika mit Thiaziden ist auf die Gefahr von ausgeprägten Hyponatriämien und Hypokaliämien zu achten.
Eine Diuretikatherapie sollte wegen ihres Einflusses auf den Elektrolythaushalt von laborchemischen Kontrollen begleitet sein. Vorsicht ist bei Patienten mit metabolischen Störungen bzw. einer Gichtanamnese geboten. Diätetisch sollte besonders auf eine Einschränkung der Kochsalzzu- fuhr geachtet werden. Eine gesteigerte Kochsalzzufuhr während der Behandlung kann die Effektivität von Diureti- ka wesentlich reduzieren. Ebenso wird die blutdruck- senkende Wirkung von Hemmern des Renin-Angiotensin- Aldosteron-Systems vermindert.
ACE-Hemmer
Patienten mit renalen Erkrankungen profitieren von einer ACE-Hemmer-Therapie ebenso wie Patienten mit vor- bestehenden atherosklerotischen bzw. kardiovaskulären Risikofaktoren. Als Kontraindikation für ACE-Hemmer gel- ten eine beidseitige Nierenarterienstenose oder eine Ste- nose bei funktioneller Einzelniere. Ein erhöhtes Serum- Kreatinin verbietet die Gabe von ACE-Hemmern nicht.
ACE-Hemmer können bei jedem Grad der Nierenfunktions- einschränkung eingesetzt werden (Tabelle 2). Bei Patien- ten mit einer Proteinurie sind ACE-Hemmer Mittel der Wahl.
Bei Therapiestart sollte mit einer niedrigen Dosierung begonnen und Serum-Kreatinin sowie Serum-Kalium kurz- fristig kontrolliert werden. Kommt es zu keiner ausgepräg- ten Nierenfunktionsverschlechterung (ein Serum-Kreatinin- Anstieg von 20–30 % kann toleriert werden), kann die ACE- Hemmer-Dosis langsam gesteigert werden, sofern keine Hyperkaliämie auftritt. Thiazide sind als ideale Kombina- tionspartner für ACE-Hemmer anzusehen; ACE-Hemmer können aber auch erfolgreich mit allen anderen Sustanz- klassen kombiniert werden.
AT1-Rezeptorblocker
AT1-Rezeptorblocker sind mit ACE-Hemmern in ihrer blutdrucksenkenden Wirksamkeit vergleichbar. Die Indi- kationen für ihre Verwendung entsprechen jenen der ACE- Hemmer. Günstige Wirkungen der AT1-Rezeptorblocker sind bei Typ II-Diabetes-mellitus-Patienten mit Nephropathie nachgewiesen [8, 10]. Neben Diuretika eigenen sich Kal- ziumantagonisten gut für einen gemeinsamen Einsatz mit einem AT1-Rezeptorblocker. Auch andere Substanzen können erfolgreich mit AT1-Rezeptorblockern kombiniert werden. Die Kombination mit ACE-Hemmern kann einen additiven Effekt in der Reduktion einer Proteinurie bewir- ken [14].
Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten unterscheiden sich nicht nur durch ihre chemische Struktur (Dihydropyridine – Prototyp Nifedipin, oder Nicht-Dihydropyridine – Phenylalkylamine, z. B. Verapamil, und Benzothiazepine, z. B. Diltiazem), sondern auch durch ihre klinischen Wirkungen. Präparate vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ haben vorwiegend kardiale Angriffspunkte, Dihydropyridine üben eine ver- mehrt vaskuläre Wirkung aus. Nicht-Dihydropyridine sind auch imstande, eine Proteinurie zu vermindern und kön- nen mit Hemmern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Sy- stems kombiniert werden [15].
Betablocker
Aufgrund ihrer hohen kardiovaskulären Morbidität sind bei vielen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Beta-Rezeptorenblocker als Teil der antihypertensiven Therapie vorteilhaft. Ihre positiven Effekte bei niereninsuf- fizienten Patienten werden durch die Senkung des syste- mischen Blutdruckes und die Beeinflussung der sympa- thischen Aktivität bewirkt. Betablocker haben keinen wesentlichen Einfluß auf die glomeruläre Filtrationsrate, den renalen Blutfluß oder die Natriumausscheidung.
Alphablocker
Bei Patienten mit fortgeschrittener renaler Funktions- einschränkung kann die Effizienz der Alphablocker durch eine verstärkte Salzretention eingeschränkt sein. Die lipidsenkenden Eigenschaften der Alphablocker sind mög- licherweise in der Progressionsverzögerung vorteilhaft.
Tabelle 1: Therapeutisches Ziel bei der antiypertensiven Behandlung Proteinurie/die Ziel-Blutdruck
> 3 g 125/75 mmHg (MAP 91 mmHg)
< 1 g 130/80 mmHg (MAP 96 mmHg)
Falls keine Kontraindikationen bestehen (z. B. zerebrovaskuläre Probleme, KHK etc.), sollten diese Zieldrücke erreicht werden.
Tabelle 2: Hinweise zum sicheren Einsatz von ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorblockern
G Identifikation von Risikofaktoren, die eine Nierenfunktions- verschlechterung begünstigen können. z.B. beidseitige Nieren- arterienstenose, Nierenarterienstenose bei funktioneller Einzel- niere, höheres Lebensalter, Diabetes, KHK, pAVK
G Niedrige Anfangsdosis – langsame Dosissteigerung !!!
G Frühzeitige Kontrolle von Kreatinin und Kalium (nach ca. 3–10 Tagen)
G Zu Beginn der Therapie kann es häufig zu einer Funktions- verschlechterung kommen (20–30 % Verschlechterung kann bei fehlendem Kaliumanstieg toleriert werden)
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J. HYPERTON. 1/2004Zentralwirksame Antihypertensiva
Bei zentral wirksamen I1-Imidazolinagonisten ist neben der blutdrucksenkenden Wirkung auch ein positiver Effekt auf die Verminderung einer Albuminurie beobachtet wor- den.
Vasodilatatoren
Vasodilatatoren sollten nicht in Monotherapie eingesetzt werden. Sie erfordern die gleichzeitige Gabe eines Diure- tikums und eines Sympatholytikums, um eine Salz- retention bzw. eine Reflextachykardie zu verhindern.
Schlußfolgerungen
Blutdruckerhöhungen können entweder primär Ursache oder sekundär Folge einer renalen Erkrankung sein. Unab- hängig von ihrer Genese stellt die Hypertonie einen unab- hängigen Risikofaktor für den progredienten Verlust der Nierenfunktion dar. Zur erfolgreichen Organ- und Nephro- protektion müssen – neben der spezifischen Therapie der Grunderkrankung – die Blutdruckwerte unbedingt norma- lisiert werden. Eine optimale Blutdruckeinstellung wird meist nur durch die Kombination mehrerer Medikamente erreicht. Die Auswahl der Medikamente richtet sich nach bestehenden Begleiterkrankungen bzw. nach dem Vorlie- gen einer Proteinurie, durch die auch die Aggressivität der Behandlung mitbestimmt wird. Eine Normalisierung des arteriellen Blutdrucks (< 130/80 mmHg, bzw. < 125/75 mmHg bei proteinurischen Patienten) trägt wesentlich zur Protektion vor renalen Schäden bzw. zum Organerhalt bei.
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