en Australiern Warren und Marshall gelang Anfang der achtziger Jahre die Anzüch- tung von spiralförmigen Bakterien aus dem menschlichen Magen, die aufgrund der Ähnlichkeit mit Cam- pylobacter jejuni als Campylobacter pyloridis und später, um ihrer Eigen- ständigkeit gerecht zu werden, als Helicobacter pylori (H. p.) bezeich- net wurden (29).
Heute kann als gesichert gelten, daß Helicobacter pylori für die chro- nische Typ-B-Gastritis sowie für das Magen- und Duodenalulkus verant- wortlich ist. Darüber hinaus ist eine Infektion mit Helicobacter pylori ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung eines Adenokarzinoms und eines Lymphoms des Magens
(18, 21). In den letzten Jahren wurde in mehreren Arbeiten auf einen Zu- sammenhang zwischen Helicobacter pylori und chronisch-rezidivierender Urtikaria hingewiesen. Darüber hin- aus wiesen auch einige Arbeiten auf einen möglichen Zusammenhang zwischen Helicobacter pylori und Rosazea, Sjögren-Syndrom, Ray- naud-Syndrom, systemischer Sklero-
dermie, Purpura-Schönlein-Henoch, Sweet-Syndrom und atopischer Der- matitis hin. Bemerkenswert ist, daß fast allen diesen Erkrankungen eine gewisse Beziehung zum Gastroin- testinaltrakt gemeinsam ist, sei es durch eine klinisch-immunologische Manifestation im Sinne der Grund- erkrankung oder im Rahmen eines fokalen, infektiösen Begleitgesche- hens in diesem Organsystem.
Epidemiologisch gesehen ist nach dem heutigen Stand der Befall der Magenschleimhaut mit Helico- bacter pylori weltweit eine der häu- figsten Infektionen. In Deutschland liegt die Seroprävalenz der Helico- bacter-pylori-Infektion zwischen 30 Prozent (Altersgruppe von 25 bis 34 Jahren) und 70 Prozent (Altersgrup-
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Bedeutung von
Helicobacter pylori bei Dermatosen
Eine aktuelle Bestandsaufnahme Beate Tebbe
1Jörg-Dieter Schulzke
2Michael Radenhausen
1Constantin E. Orfanos
1Die Entdeckung und spätere Kultivierung von Helicobacter pylori aus der Magenschleimhaut durch Warren und Mars- hall 1982 war eine Sensation in der Medizingeschichte. In der Folgezeit wurde eine Reihe gut dokumentierter Stu- dien durchgeführt, die über eine Assoziation von Helico- bacter pylori mit Typ-B-Gastritis, Magen- und Duodenalul- kus sowie Karzinom und Malt-Lymphom des Magens be- richteten. In den letzten Jahren gab es mehrere Arbeiten, die darüber hinaus eine Assoziation zwischen Helicobacter py- lori und dermatologischen Erkrankungen vermuten ließen.
Nach gegenwärtigem Kenntnisstand ist eine Infektion mit Helicobacter pylori bei Patienten mit chronisch-rezidivie- render Urtikaria häufig, und eine erfolgreiche Eradikations- behandlung führt zu einer klinischen Besserung dieses
Krankheitsbildes, so daß hierbei ein ursächlicher Zusammenhang wahr-
scheinlich ist. Demgegenüber wird der Zusammenhang zwi- schen Helicobacter pylori und Rosazea in größeren Patien- tenkollektiven kontrovers diskutiert. Des weiteren ist ein möglicher Zusammenhang von Helicobacter-pylori-Infek- tion mit Morbus Raynaud sowie systemischer Sklerodermie beschrieben. Bislang ist nur kasuistisch mitgeteilt, daß eine Eradikationsbehandlung bei Purpura-Schönlein-Henoch, Sjögren-Syndrom, Sweet-Syndrom und atopischer Derma- titis zu einer Befundbesserung zuvor therapierefraktärer Krankheitsbilder führte.
Schlüsselwörter: Helicobacter pylori, 13C-Harnstoff-Atem- test, Dermatosen, Urtikaria
ZUSAMMENFASSUNG
Helicobacter pylori in Dermatology: a Review
The discovery and later on the cultivation of Helicobacter pylori from the stomach mucosa by Warren and Marshall in 1982 was a sensation in medical history followed by well documented studies which demonstrated an association between Helicobacter pylori and type B gastritis, stomach and duodenal ulcers and adenocarcinoma and MALT-lymphoma of the stomach. In recent years, some authors reported on an association between Helicobacter pylori and various dermato- sis. Based on current knowledge, Helicobacter pylori infec- tion is frequently found in chronic urticaria. As a successful
eradication therapy often leads to clinical improve- ment of this dermatosis, a causal relationship is
suspected. In contrast, a relationship between Helicobacter pylori and rosacea is discussed controversely. Moreover, a possible association of Helicobacter pylori with Raynaud’s dis- ease and systemic sclerosis is reported, and case reports showed that eradication therapy in purpura Schönlein Henoch, Sjögren syndrome, sweet syndrome and atopic dermatitis led to clinical improvement in otherwise therapy resistent cases.
Key words: Helicobacter pylori, 13C urea breath test, derma- tosis, urticaria
SUMMARY
D
1Klinik und Poliklinik für Dermatologie (Direk- tor: Prof. Dr. med. Prof. h. c. Constantin E.
Orfanos) des Universitätsklinikums Benjamin Franklin, Freie Universität Berlin
2 Medizinische Klinik I (Direktor: Prof. Dr.
med. Ernst-Otto Riecken) des Universitätsklini- kums Benjamin Franklin, Abteilung für Ga- stroenterologie und Infektiologie, Freie Uni- versität Berlin
pe 55 bis 64 Jahre) (5, 8, 10). In der Regel werden dieselben Helicobac- ter-pylori-Stämme bei nahen An- gehörigen gefunden (4, 16). Die Übertragung findet typischerweise im Kindesalter statt.
Chronisch-rezidivierende Urtikaria
Die Prävalenz der Urtikaria in der Bevölkerung liegt bei 0,5 bis 2,5 Prozent (19, 24). Das Krankheitsbild ist durch disseminierte Quaddelbil- dung charakterisiert und kann bei ei- nem Teil der Patienten durch das Auftreten eines Angioödems kom- pliziert sein. In den meisten Fällen ist die Urtikaria ein einmaliges nur Stunden oder wenige Tage bestehen- des Ereignis. In einem Drittel der Patienten kommt es jedoch zu einem über mehr als sechs Wochen rezidi- vierenden Auftreten der klinischen Symptome. Hervorgerufen wird die- ses Krankheitsbild durch immunolo- gische, IgE-vermittelte und nicht im- munologische Mechanismen mit Mastzellgranulation und Freisetzung von Histamin und anderen vasoakti- ven Substanzen (24).
Seit langem ist bekannt, daß die häufigsten Ursachen der chronisch- rezidivierenden Urtikaria Nahrungs- mittelunverträglichkeiten, intestina- le Candidiasis, aber auch andere fo- kale Infekte, zum Beispiel an den Zähnen und den paranasalen Sinus sind. Medikamentenallergien bezie- hungsweise -intoleranzen werden ebenso für die Urtikaria verantwort- lich gemacht (12, 26). Neuere Unter- suchungen zeigten, daß Autoantikör- per gegen IgE-Rezeptoren an der Oberfläche von Mastzellen eine mögliche Ursache für die chronisch- rezidivierende Urtikaria sein können (11). In annähernd einem Drittel der Fälle blieb allerdings bislang die Ur- sache trotz intensiver diagnostischer Abklärung ungeklärt. In diesen Fäl- len wurden oftmals systemische An- tibiotika mit Erfolg in der Behand- lung eingesetzt. Dieses eher empiri- sche Vorgehen geschah unter der Vorstellung, daß ein nicht bekannter, bakterieller Fokus eliminiert wird.
Nicht selten werden von Patien- ten mit chronisch-rezidivierender
Urtikaria gleichzeitig gastrointesti- nale Beschwerden angegeben, wie sie für Gastritis und Refluxösophagi- tis typisch sind. Dieses Wissen veran- laßte mehrere Arbeitsgruppen, den Zusammenhang zwischen chronisch- rezidivierender Urtikaria und Helicobacter-pylori-Infektion zu un- tersuchen (1, 13, 27). Alle Arbeits- gruppen kamen zu dem Schluß, daß
eine Helicobacter-pylori-Infektion als Auslöser einer chronisch-rezidi- vierenden Urtikaria in Betracht zu ziehen ist, da die Mehrzahl der Heli- cobacter-pylori-infizierten Urtika- ria-Patienten von einer erfolgrei- chen Eradikationstherapie profitie- ren, das heißt, es trat eine partielle
oder vollständige Remission der Ur- tikaria ein. Diejenigen Patienten, die mit Helicobacter pylori infiziert wa- ren, hatten in aller Regel gleichzeitig eine Gastritis. Bei den zitierten Ar- beiten handelte es sich allerdings um Pilotstudien, in denen ausschließlich Urtikaria-Patienten untersucht wur- den. Wegen der relativ hohen Präva- lenz der Helicobacter-pylori-Infekti-
on in der allgemeinen Bevölkerung konnte es sich hierbei durchaus um eine rein zufällige Koinzidenz han- deln. Aus diesem Grund führten wir eine Fall-Kontroll-Studie durch, in der Patienten mit chronisch-rezidi- vierender Urtikaria und alters- und geschlechtskonkordante Patienten
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Assoziation zwischen Helicobacter pylori und dermatologisch-rheumatologischen Krankheitsbildern
Studie Kollektiv- H.-p.- Besserung des
größe Nachweis Krankheitsbildes nach Eradikation Urtikaria
Kolibasova et al. (13) 30 21 16/17
Tebbe et al. (27) 25 17 14/17
Bohmeyer et al. (1) 10 8 8/8
Di Campli et al. (3) 42 23 16/18
Özkaya et al. (20) 35 27 5/17
Wedi et al. (39) 100 26 19/21
Rosazea
Kolibasova et al. (14) 1 1 1/1
Rebora et al. (22) 31 26 n.d.
Sharma et al. (25) 45 12 n.d.
Sjögren-Syndrom
Figura et al. (6) 4 3 3/3
Raynaud-Syndrom
Gasbarrini et al. (7) 64 36 23/30
Systemische Sklerodermie
Yazawa et al. (31) 124 69 n.d.
Purpura-Schönlein- Henoch
Reinauer et al. (23) 1 1 1/1
Sweet-Syndrom
Kurkcüoglu et al. (15) 1 1 1/1
Atopische Dermatitis
Murakami et al. (17) 1 1 1/1
n.d. = nicht durchgeführt
mit Psoriasis hinsichtlich einer Heli- cobacter-pylori-Infektion untersucht wurden. Patienten mit Psoriasis wur- den als Vergleichskollektiv gewählt, da bei ihnen die Prävalenz der Heli- cobacter-pylori-Infektion derjenigen in der allgemeinen Bevölkerung ent- spricht (9). Ein Ergebnis unserer Fall-Kontroll-Studie war, daß eine Helicobacter-pylori-Infektion signi- fikant häufiger bei Urtikaria-Patien- ten (64 Prozent) als bei Psoriasis-Pa- tienten (40 Prozent) vorhanden war.
Gleichzeitig wurden alle Urtikaria- Patienten auf mögliche andere Ursa- chen der Erkrankung untersucht.
Dabei zeigte sich, daß andere fokale Infekte, meist chronische Sinusitis und gastrointestinale Candidiasis, in 45 Prozent der mit Helicobacter-py- lori infizierten Urtikaria-Patienten und in 68 Prozent der Nichtinfizier- ten vorlagen. Nahrungsmittelunver- träglichkeiten wurden in 48 Prozent der mit Helicobacter-pylori infizier- ten Urtikaria-Patienten und in 27 Prozent der Nichtinfizierten diagno- stiziert, ohne daß sich jedoch ein sta- tistisch signifikanter Unterschied er- gab (28). Demnach ist also eine In- fektion mit Helicobacter pylori ein häufiger Befund bei Patienten mit chronisch-rezidivierender Urtikaria, aber meist nicht die alleinige Ursa- che. Dies ist sowohl für das diagno- stische als auch das therapeutische Management der Urtikaria-Patien- ten von Bedeutung.
Eine Assoziation zwischen Heli- cobacter pylori und chronisch-rezidi- vierender Urtikaria erscheint basie- rend auf diesem Kenntnisstand wahrscheinlich, wobei diese Annah- me in jüngster Zeit durch weitere Arbeitsgruppen bestätigt wurde (3, 20, 30). Daher empfehlen wir in die Urtikaria-Diagnostik die Suche nach einer Helicobacter-pylori-Infektion aufzunehmen. Zur diagnostischen Abklärung ist am besten der 13C- Harnstoff-Atemtest (HAT) geeig- net. Falls er nicht verfügbar ist, eig- net sich als Suchtest der serologische Nachweis von Antikörpern gerichtet gegen Helicobacter pylori. Bei posi- tivem HAT beziehungsweise Nach- weis von Helicobacter-spezifischen Antikörpern ist eine Gastroskopie zu empfehlen, um eine mit Helico- bacter pylori assoziierte Erkrankung
der Magen- und/oder Duodenal- schleimhaut nachzuweisen bezie- hungsweise auszuschließen. Gastriti- sche Beschwerden bei Urtikaria-Pa- tienten können als Hinweis auf ei- ne Helicobacter-pylori-Infektion ge- wertet werden. Unabhängig jedoch von dem gastroskopischen Befund bei Urtikaria-Patienten ist auch bei Vorliegen einer asymptomatischen Helicobacter-pylori-Besiedlung des Magens eine Eradikationsbehand- lung zu empfehlen. Wir führen bei unseren Patienten eine Sieben-Tage- Kurzzeit-Tripeltherapie durch, die neben einem Protonenpumpenhem- mer wie zum Beispiel Omeprazol weitere zwei der drei Antibiotika Metronidazol, Clarithromycin oder Amoxicillin enthält und in entspre- chenden Dosierungen eine Eradika- tionsquote von über 90 Prozent ga- rantiert (2). Da eine Helicobacter- pylori-Infektion bei Patienten mit chronisch-rezidivierender Urtikaria aber meist nicht die alleinige Ursa- che ist, sollten die Patienten auch im- mer auf andere fokale Infekte insbe- sondere eine gastrointestinale Can- didiasis oder Sinusitis sowie auf Nah- rungsmittelunverträglichkeiten unter- sucht werden.
Rosazea
Eine andere Dermatose, die zum einen ein gutes Ansprechen auf eine antibiotische Therapie zeigt und bei der zum anderen gastritische Beschwerden ein häufiges Begleit- symptom sind, ist die Rosazea. Hin- sichtlich einer möglichen Assoziati- on zu einer Helicobacter-pylori-In- fektion wurden bislang kontroverse Auffassungen mitgeteilt. In der von Rebora et al. (22) publizierten Un- tersuchung konnte gezeigt werden, daß bei 84 Prozent der Rosazea-Pati- enten eine histologisch gesicherte Helicobacter-pylori-Infektion des Magens vorlag. Diese hohe Infekti- onsrate lag damit über der zu erwar- tenden in der allgemeinen Bevölke- rung. In einer kürzlich erschienenen Arbeit konnte demgegenüber kein signifikanter Zusammenhang zwi- schen dem serologischen Antikör- pernachweis des Isotyps IgG gerich- tet gegen Helicobacter pylori und
Rosazea im Vergleich zu hautgesun- den Probanden nachgewiesen wer- den (25).
Sjögren-Syndrom
Möglicherweise besteht auch für das Sjögren-Syndrom ein Zusam- menhang zu einer Helicobacter-py- lori-Infektion. In einem bislang vor- liegenden Kurzbericht konnte eine Helicobacter-pylori-Infektion des Magens in drei von vier untersuchten Patienten mit Sjögren-Syndrom hi- stologisch gesichert werden. Eine spezifische, antibakterielle Therapie führte in einem Nachbeobachtungs- zeitraum von sechs Monaten zu einer permanenten Keimeradikation so- wie zu einer deutlichen klinischen Besserung der Xerostomie und Xerophthalmie in allen drei Fällen (6).
Morbus Raynaud
Kürzlich wurde über eine Asso- ziation von Helicobacter-pylori-In- fektion mit Morbus Raynaud in ei- nem größeren Patientenkollektiv be- richtet (7). In 23 von 26 Fällen konn- te nach erfolgreicher H.-p.-Eradika- tionstherapie eine deutliche Reduk- tion der Raynaud-Symptomatik be- obachtet werden. Dabei könnten die Zytokine und zellulären Mediatoren der Entzündungsphase der H.-p.- Infektion eine entscheidende Rolle an den Gefäßen spielen.
Systemische Sklerodermie
In einer Arbeit an Patienten mit systemischer Sklerodermie konnte in 56 Prozent der Fälle ein gehäuftes Auftreten einer H.-p.-Infektion im Vergleich zur Bevölkerung serolo- gisch nachgewiesen werden, wobei das Vorhandensein von Anti-H.-p.- IgG-Antikörpern bei systemischer Sklerodermie mit einer Ösophagus- beteiligung signifikant korrelierte (31). Die Autoren diskutieren, ob Helicobacter pylori eine Auto- immunantwort auslöst, die gegen ein Hitze-Schock-Protein aus den Ma- genepithelzellen gerichtet ist. !
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Purpura-Schönlein-Henoch
In einem anderen Einzelfallbe- richt wurde die Helicobacter-pylori- Infektion als mögliche Ursache einer Purpura-Schönlein-Henoch angese- hen (23). Mehrere Rezidive des Krankheitsbildes sistierten erst nach erfolgreicher Eradikationsbehand- lung einer gleichzeitig bestehenden Helicobacter-pylori-Infektion des Ma- gens. Es ist bekannt, daß die Pur- pura-Schönlein-Henoch nach Infek- ten auftritt. Eine besondere Rolle scheint IgA zu spielen, das sich als Im- munkomplex subendothelial in den kleinen Gefäßen der Haut ablagert, wobei eine Assoziation zur Magen- Darm-Schleimhaut besteht.
Sweet-Syndrom
In einer Kasuistik wurde die Helicobacter-pylori-Infektion für das Auftreten eines Sweet-Syndroms ver- antwortlich gemacht, nachdem ande- re Ursachen ausgeschlossen wurden (15). Die Autoren vermuten eine hy- persensitive immunologische Reak- tion auf ein bakterielles Antigen.
Der Beweis gelang indirekt durch ei- ne H.-p.-Eradikationstherapie, als es nach zehn Tagen zu einer Remission des Hautbefundes kam.
Atopische Dermatitis
Ebenfalls nur kasuistisch mitge- teilt ist die Assoziation zwischen Heli- cobacter pylori und atopischer Derma- titis. Bei einem 14jährigen Mädchen mit atopischer Dermatitis und rezidi-
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ZUR FORTBILDUNG/FÜR SIE REFERIERT
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Normierende Texte
Normierende Texte (Empfehlun- gen, Richtlinien, Leitlinien usw.) können im Deutschen Ärzteblatt nur dann publiziert werden, wenn sie im Auftrag von Bundesärzte- kammer oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als Herausge- ber oder gemeinsam mit diesen er- arbeitet und von den Herausgebern als Bekanntgabe klassifiziert und der Redaktion zugeleitet wurden.
vierender Gastritis wurde nach biopti- scher Sicherung einer Helicobacter-py- lori-Infektion des Magens eine Eradi- kationsbehandlung durchgeführt. Bin- nen weniger Tage nach Beendigung der antibiotischen Therapie kam es zur Remission der bis dahin therapiere- fraktären Dermatose (17) (Tabelle).
Fazit
Nach gegenwärtigem Kenntnis- stand ist zu empfehlen, die Helico- bacter-pylori-Diagnostik in das Spek- trum der diagnostischen Maßnahmen bei chronisch-rezidivierender Urtika- ria aufzunehmen. Bei entsprechen- dem positiven Befund ist eine Eradi- kationsbehandlung durchzuführen, da diese in den meisten Fällen mit ei- ner Besserung der Urtikaria verbun- den ist. Allerdings ist eine ätiologi- sche Abklärung anderer möglicher Ursachen der Urtikaria unerläßlich, da Nahrungsmittelunverträglichkei- ten oder andere entzündliche Foci auch bei Helicobacter-pylori-Infizier-
ten häufig zu finden sind. Derzeit sind die Untersuchungsergebnisse zu ei- nem möglichen Zusammenhang zwi- schen Helicobacter pylori und den anderen erwähnten Krankheitsbil- dern noch zu wenig fundiert, als daß eine Helicobacter-pylori-Diagnostik in diesen Fällen als Routinemaßnah- me gerechtfertigt erscheint.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2143–2148 [Heft 34-35]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Beate Tebbe Klinik und Poliklinik für
Dermatologie Universitätsklinikum Benjamin Franklin Freie Universität Berlin
Hindenburgdamm 30 · 12200 Berlin
Heute läßt sich mit einer potenten medikamentösen antiretroviralen The- rapie bei einer Mehrzahl von Patienten mit HIV-1-Infektion ein Krankheits- stillstand mit nicht mehr nachweisbarer HI-Virämie erreichen. In zwei zeit- gleich erschienenen unabhängigen Stu- dien zur HIV-Therapie kommen Auto- ren aus New York und Chicago zu gleichlautenden Ergebnissen.
Durch eine Polymerasen-Ketten- Reaktion (PCR) lassen sich bei AIDS- Patienten neben der Serum-Virämie auch ins Genom der Wirtszelle inte- grierte Viren und die korrespondieren- de mRNA in peripheren Blutmono- zyten nachweisen. Diese Untersuchung zeigte bei allen Patienten, bei denen es unter einer modernen Dreifach-Kom- binationstherapie zu einem Verschwin- den der Virämie gekommen war, wei- terhin nachweisbare Spiegel der zell- assoziierten Viren. Diese waren zwar nach Beginn der Behandlung auch ab- gesunken, stabilisierten sich jedoch im Verlauf und blieben im Beobachtungs- zeitraum von durchschnittlich zwei Jah-
ren immer oberhalb der Nachweisgren- ze. Die Autoren schließen aus ihren Beobachtungen, daß periphere mono- nukleäre Zellen ein Reservoir für HIV darstellen und derzeit trotz maximaler Therapie von einer Viruspersistenz in diesen Zellen ausgegangen werden muß. Ob über einen längeren Zeitraum mit einem Rückgang oder sogar einem Verschwinden dieser Viruspopulatio- nen unter Therapie zu rechnen ist, bleibt derzeit noch offen. acc Zhang L et al.: Quantifying residual HIV-1 replication in patients receiving combina- tion antiretroviral therapy. N Eng J Med 1999; 340: 1605–1613.
Furtado M et al.: Persistance of HIV-1 transcription in peripheral-blood mo- nonuclear cells in patients receiving potent antiretroviral therapy. N Eng J Med 1999;
340: 1614–1622.
Dr. Ho, Aaron Diamond AIDS Research Center, 455 First Avenue, New York, NY 10016, USA.
Dr. Wolinsky, Division of Infectious Dis- eases, Department of Medicine, Tarry 3- 735, Northwestern University Medical School, 393 E. Chicago Avenue, Chicago Il 60611, USA.
