Die KBV informiert
Änderungen der Mutterschafts-Richtlinien
rechnung erfolgt über die Nummern 8900 (130 Punkte) und 8901 (65 Punk- te) und für die Leistung nach § 1 Abs. 6 über die Nr. 8960 (130 Punkte).
(5) Die Kassenärztlichen Vereini- gungen erstellen kalendervierteljähr- lich eine gesonderte Abrechnung über die durchgeführten Schutzimpfungen.
Die Abrechnungen werden nach den Versichertengruppen M, F und R un- terteilt. In den Formblättern 3 und 3 a sind sie unter den Positionen A-62-90 (Fälle) und D-62-90 (Leistungsnach- weis) zu erfassen.
§ 5 Verordnung von Impfstoffen Die Impfstoffe sind mit einem Arz- neiverordnungsblatt (Vordruck-Muster 16) zu beziehen. Zusätzlich ist im Mar-
Mit der Veröffentlichung im Bun- desanzeiger am 29. 9. 1992 treten die nachstehend angeführten Änderungen der Mutterschafts-Richtlinien in Kraft, die im folgenden erläutert werden.
Durch die unter den Punkten 1 bis 3 genannten Änderungen wird festge- legt, daß die Untersuchungen und Be- ratungen während der Schwanger- schaft einschließlich der Ultraschall- Untersuchungen erst nach Feststellung der intakten Schwangerschaft Bestand- teil der Mutterschaftsvorsorgeuntersu- chungen sind. Damit stellt die Untersu- chung zur Feststellung der Schwanger- schaft, ggf. einschließlich einer Ultra- schall-Untersuchung, keine Maßnahme der Mutterschafts-Richtlinien dar.
Grund für diese Abgrenzung ist die Tatsache, daß die Erstuntersuchung nicht unbedingt das Vorliegen einer intakten Schwangerschaft bestätigen muß.
Die unter Punkt 4 und 5 angeführ- ten Änderungen betreffen die Vorstel- lung der Schwangeren in der Entbin- dungsklinik zur Planung der Geburts- leitung. Diese Änderungen der Mutter- schafts-Richtlinien sind auf der Basis der Neufassung des Bundesmantelver- trages und des Arzt/Ersatzkassen-Ver- trages (§ 5 Abs. 2 Nr. 2 BMV-A) er- folgt. Damit wird den Krankenhausärz- ten, die die Geburtsleitung bei einer Schwangeren übernehmen sollen, die bis zu diesem Zeitpunkt in ambulanter Betreuung war, eine entsprechen- de Abrechnungsposition eingeräumt.
kierungsfeld 8 des Musters 16 ein „I"
einzutragen. Sofern jedoch die regio- nal abgeschlossenen Sprechstundenbe- darfsregelungen im Bereich der kas- senärztlichen Versorgung eine Verord- nung von Impfstoffen über den Sprech- stundenbedarf vorsehen, ist entspre- chend zu verfahren.
§ 6 Inkrafttreten, Kündigung Diese Anlage zum Vertrag tritt am 1. Oktober 1992 in Kraft; sie kann ent- sprechend den Regelungen in § 14 Abs. 2 des Vertrages gekündigt wer- den.
Bochum/Köln, den 8. September 1992 Bundesknappschaft, K. d. ö. R., Bochum
Kassenärztliche Bundesvereinigung, K. d. ö. R., Köln
Grundlage dieser Überlegungen war, daß die bisherige Bestimmung, die sich nur auf die Vorstellung der Schwange- ren mit einer potentiellen Risikogeburt bezog, als überholt anzusehen ist. Da es auch der gängigen Praxis entspricht, daß niedergelassene Ärzte aus ihrem Verantwortungsbewußtsein für eine möglichst gut vorbereitete stationäre Entbindung nach ambulanter Schwan- gerschaftsbetreuung die Schwangere frühzeitig in der Entbindungsklinik vorstellen, soll sich die Gebührenrege- lung nicht nur auf Schwangerschaften mit drohender Risikogeburt beschrän- ken. Dabei bleibt dem Arzt, der die Schwangere ambulant betreut, die Ent- scheidung überlassen, ob und zu wel- chem Zeitpunkt er die Vorstellung in der Entbindungsklinik veranlaßt. Trifft er aber die Entscheidung zur Vorstel- lung, muß dem Krankenhausarzt auch die Möglichkeit eingeräumt werden, die von ihm erbrachte Leistung zu be- rechnen, wofür die Gebührenposition Nr. 109 BMÄ/E-GO geschaffen wurde.
Die unter den Punkten 6 bis 8 ge- nannten Bestimmungen betreffen fol- gende blutgruppenserologische Maß- nahmen:
Die präpartale wie die postpartale Standarddosis Anti-D-Immunglobulin ist nicht nur Schwangeren bzw. Müt- tern mit Rhesus-positivem Kind, die den Rhesusfaktor negativ (d -) haben, zu verabreichen, sondern auch denjeni- gen mit dem schwachen Rhesusfaktor Du.
Der das Vorgehen bei fetomaterna- ler Makrotransfusion regelnde Absatz wurde gestrichen, da das bisherige Pro- cedere zu einer unnötigen Anzahl von ungezielten Bestimmungen der freien Rhesus-Antikörper und/oder HbF-Zel- len sowie von Wiederholungen der Ga- be von Anti-D-Immunglobulin im Falle von negativer Titerkontrolle geführt hat. Des weiteren ist die routinemäßige Durchführung dieser Maßnahmen nicht in jedem klinischen Routinelabor möglich. Die Wahrscheinlichkeit einer fetomaternalen Makrotransfusion und damit die Möglichkeit einer nicht aus- reichenden Standarddosis von Anti-D- Immunglobulin wird mit 2 bis 4 Promil- le als sehr gering angegeben. Die vor- genannten Gründe haben zu der Ent- scheidung geführt, daß eine Pflicht zur Kontrolle auf eine fetomaternale Ma- krotransfusion erst dann ausgespro- chen werden sollte, wenn ein praktika- bles Testverfahren, das auch einem kleineren Krankenhaus als Routineme- thode zumutbar ist, zur Durchführung einer solchen Untersuchung zur Verfü- gung steht.
Die Streichung des die ABO-Be- stimmung bei Neugeborenen von Müt- tern der Blutgruppe 0 regelnden Ab- schnitts beruhte auf folgenden Überle- gungen: Eine ABO-Inkompatibilität findet sich in ca. 20 Prozent aller Schwangerschaften; dabei weist im all- gemeinen die Mutter die Blutgruppe 0 und das Kind entweder die Gruppe A oder B auf. Eine klinisch manifeste ABO-Erythroblastose tritt jedoch nur bei 3 bis 5 Prozent dieser Blutgruppen- konstellationen auf. In diesen Fällen kommt es neben den üblicherweise vor- handenen, nicht plazentagängigen IgM-Antikörpern auch zur Bildung von plazentagängigen Anti A- bzw. Anti B- Antikörpern der IgG-Klasse, die zu ei- ner überstürzten Hämolyse der kindli- chen Blutkörperchen führen können.
Die klinische Symptomatik der ABO-Erythroblastose erstreckt sich im wesentlichen auf eine Hyperbilirubinä- mie, die bereits während der ersten 36 Lebensstunden auftritt. Bei Über- schreiten der üblichen Bilirubingrenz- werte ist eine Fototherapie angezeigt.
Die Durchführung einer Austausch- transfusion ist nur in extremen Einzel- fällen erforderlich.
Das relativ seltene Auftreten einer behandlungsbedürftigen ABO-Eryth- roblastose beruht - im Gegensatz z. B.
zur Rhesus-Erythroblastose - auf einer gering ausgeprägten Antikörperreakti- on an den kindlichen Erythrozyten. Die Ursache hierfür besteht einerseits dar- in, daß extraerythrozytäre Rezeptoren
Dt. Ärztebl. 89, Heft 41, 9. Oktober 1992 (79) A1-3351
CHF. BUNDESVEREINIGUNG
Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 17. Juni 1992 beschlossen, die Richtlinien des Bundes- ausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Be- treuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung
(Mutterschafts-Richtlinien) in der geänderten Fassung vom 9.
April 1991 wie folgt zu ändern:
mit A- oder B-ähnlichen Antigenstruk- turen im kindlichen Plasma oder in an- deren Geweben, wie z. B. der Plazenta, die entsprechenden Antikörper bin- den, während andererseits die A- oder B-Rezeptoren auf den Erythrozyten der Neugeborenen noch nicht vollstän- dig ausgebildet sind.
Zur Diagnostik einer drohenden ABO-Erythroblastose hatte man früher den Nachweis entsprechender „Hämo- lysine" im mütterlichen Blut empfoh- len. Da solche Laboruntersuchungen aber technisch relativ aufwendig wa- ren, unterblieb eine generelle Durch- führung. Stattdessen forderte man in letzter Zeit die Bestimmung der Hauptblutgruppen beim Neugebore- nen, wenn die Mutter die Blutgruppe 0 aufweist. Als Konsequenz bei positi- vem Hämolysin-Nachweis bzw. im Fal- le der kindlichen Hauptblutgruppe A oder B ergibt sich jedoch lediglich eine
1. Im Abschnitt Allgemeines wird die Nr. 7 Abs. a) wie folgt geändert:
„Untersuchungen und Beratungen während der Schwangerschaft') (s.
Abschnitt A)
2. In Abschnitt A wird die Über- schrift wie folgt geändert:
„Untersuchungen und Beratungen sowie sonstige Maßnahmen während der Schwangerschaft"
3. In Abschnitt A wird Nr. 1 wie folgt neu gefaßt:
„Die Schwangere soll in ausreichen- dem Maße ärztlich untersucht und be- raten werden. Die Beratung soll sich auch auf die Risiken einer HIV-Infek- tion bzw. AIDS-Erkrankung erstrek- ken. Dabei soll der Arzt auch über die Infektionsmöglichkeiten und deren Häufung bei bestimmten Verhaltens- weisen informieren."
4. In Abschnitt A wird folgende Nr.
7 eingefügt:
„7. Der betreuende Arzt soll die Schwangere in der von ihr gewählten Entbindungsklinik rechtzeitig vor der
*) Die Untersuchung zum Zwecke der Feststellung der Schwangerschaft ist Bestandteil der kurativen Versorgung.
intensivere Kontrolle des Bilirubinspie- gels beim Neugeborenen.
Neben den hämolytischen Erkran- kungen infolge von Blutgruppenunver- träglichkeiten gibt es aber noch zahlrei- che andere Störungen im Neugebore- nenalter, wie z. B. prä- und postnatale Infektionen, Stoffwechselerkrankun- gen oder Medikamentennebenwirkun- gen, die zu einer Erhöhung des Biliru- binspiegels führen können. Entspre- chend steht dieser Parameter bei der labortechnischen Überwachung der Kinder während der ersten Lebenstage ohnehin weit im Vordergrund, so daß vielerorts bereits eine routinemäßige Bilirubinkontrolle bei allen Neugebo- renen durchgeführt wird. Eine zusätzli- che Kenntnis der ABO-Blutgruppe des Kindes bietet darüber hinaus keinen wesentlichen Vorteil und kann daher —
auch aus ökonomischen Gründen — un-
terbleiben. ❑
zu erwartenden Geburt vorstellen. Da- bei soll die Planung der Geburtsleitung durch den betreuenden Arzt der Ent- bindungsklinik erfolgen. Dies schließt eine geburtshilfliche Untersuchung, ei- ne Besprechung mit der Schwangeren sowie ggf. eine sonographische Unter- suchung ein."
5. In Abschnitt B Nr. 6 wird der zweite Satz gestrichen.
6. In Abschnitt D (Blutgruppense- rologische Untersuchungen nach Ge- burt oder Fehlgeburt und Anti-D-Im- munglobulin-Prophylaxe) wird Nr. 1 wie folgt neu gefaßt:
„1. Bei jedem Kind einer Rh-nega- tiven Mutter ist unmittelbar nach der Geburt der Rh-Faktor D unter Beach- tung der Ergebnisse des direkten Coombstests zu bestimmen Ist dieser Rh-Faktor positiv (D ) oder liegt DU vor, so ist aus derselben Blutprobe auch die Blutgruppe des Kindes zu be- stimmen. Bei Rh-positivem Kind ist bei der Rh-negativen Mutter (einschließ- lich der Mutter mit dem schwachen Rh-Faktor DU) eine weitere Standard- dosis Anti-D-Immunglobulin (um 300
!.tg) innerhalb von 72 Stunden post par-
tum zu applizieren, selbst wenn nach der Geburt schwach reagierende Rh- Antikörper bei der Mutter gefunden worden sind und/oder der direkte Coombstest beim Kind schwach positiv ist. Hierdurch soll ein schneller Abbau der insbesondere während der Geburt in den mütterlichen Kreislauf überge- tretenen Rh-positiven Erythrozyten be- wirkt werden, um die Bildung von Rh- Antikörpern bei der Mutter zu verhin- dern."
7. In Abschnitt D wird Nr. 2 wie folgt geändert:
„ 2. Rh-negativen Frauen mit Fehl- geburt beziehungsweise Schwanger- schaftsabbruch sollte so bald wie mög- lich, jedoch innerhalb 72 Stunden post abortum beziehungsweise nach Schwangerschaftsabbruch, Anti-D-Im- munglobulin injiziert werden. Entspre- chende blutgruppenserologische Un- tersuchungen sind erforderlichenfalls durchzuführen."
8. In Abschnitt D wird Nr. 3 gestri- chen.
9. In Abschnitt I (Inkrafttreten) wird der zweite Absatz gestrichen.
Die Änderungen treten am Tage nach der Bekanntmachung im Bundes- anzeiger in Kraft.
Köln, den 17. Juni 1992 Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen
Der Vorsitzende Schroeder-Printzen
Kassenarztsitze
Niedersachsen
Von der Kassenärztlichen Vereini- gung Niedersachsen werden folgende Kassenarztsitze als vordringlich zu be- setzen ausgeschrieben:
Cuxhaven, Landkreis Cuxhaven. In der Stadt Cuxhaven — 55 000 Einwoh- ner zuzüglich eines Einzugsgebietes von etwa 38 000 Einwohnern — sind alle weiterbildenden Schulen am Ort vor- handen. In Cuxhaven sind zur Zeit zwei Ärzte für Neurologie und Psychia- trie in Gemeinschaftspraxis tätig. Die Niederlassung eines Arztes für Psych- iatrie mit dem Schwerpunkt der „Gro- ßen Psychotherapie" ist dringend er- forderlich. Der kassenärztliche Notfall- und Bereitschaftsdienst ist geregelt.
Geeignete Praxisräume werden ange- boten. Nähere Auskunft erteilt die KV Niedersachsens, Bezirksstelle Stade, Postfach 15 49, W-2160 Stade, Telefon
(0 41 41) 40 00 43 ❑
A1-3352 (80) Dt. Ärztebl. 89, Heft 41, 9. Oktober 1992
