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Bourmer gehört mit zu den ersten, die von der Klinik her anregen, ge- wisse Operationen nach Methode ambulant anstatt — wie bisher üblich
— stationär durchzuführen. Seine Anregung dient nicht lediglich der Kostensenkung. Kostensenkung — um zirka 87 Prozent je Fall — ist ein
„Nebenprodukt" bei seinem Vorge- hen. Das Verfahren beinhaltet keine Überforderung für Patienten und keine Steigerung des Operations- und Behandlungsrisikos. Das Ge- genteil ist der Fall.
Ambulant chirurgische Fallversor- gung nach Methode wirkt sich vor allem als schonende Führung des Patienten durch die postoperative Phase aus. Postoperativ mögliche Komplikationen (respiratorische, zirkulatorische, gastrointestinale, urogenitale) werden infolge post- operativer Sofort- oder Schnellmo- bilisation der Patienten seltener als bei klassisch stationär behandelten Fällen beobachtet, die Behand- lungsdauern sind raffbar, also kür- zer, die Behandlungsresultate sind ebenbürtig zu vergleichbaren statio- när betreuten Fällen.
Das von Bourmer im Rahmen der Kinderchirurgie geübte Vorgehen zur chirurgisch ambulanten Versor- gung hat einen Aussagewert, der über die Kinderchirurgie hinaus- geht: Es hat eine Reflexion auf fast jedes operative Fachgebiet. Chirur- gisch ambulante Fallversorgungen sind nicht Muster ohne Wert, son- dern Superlativ chirurgischer Ver- sorgungsmöglichkeit, den es anzu- streben gilt. Deshalb mag ein erwei- terter Kommentar, der teilweise ei- ner Anfügung entspricht, gestattet sein: Bei ambulant chirurgischen Versorgungen ist postoperativ ra- scheste Patientenmobilisation Kern- punkt der Behandlung, methodi-
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scher Bestandteil der Versorgung.
Bei postoperativer Sofortmobilisa- tion — vom Operationstisch weg — kann prompter Abtransport des Pa- tienten nach Hause erfolgen, zwecks ambulanter Weiterbehandlung durch Bestelltermine. Bei postope- rativer Schnellmobilisation verzö- gert sich der Abtransport nach Hause um vielleicht eine oder einige Stunden. Ersteres Vorgehen ist nur (bei Erwachsenen) praktikabel nach Anwendung von Lokal- oder Lei- tungsanästhesie, letzteres nach Applikation von Vollnarkosen.
Bei chirurgisch ambulanter Fallver- sorgung wird das Krankenhausbett mit dem eigenen Bett des Patienten nicht einfach vertauscht. Die Kran- kenstation wird nicht als „extended arm" nach außen verlagert. Viel- mehr wird — nachdem durch pro- grammierte Maßnahmen die Voraus- setzungen geschaffen wurden, daß der Patient nach der Operation so- fort nach Hause entlassen werden kann — die arztseitige Direktive ver- treten, baldmöglich so zu tun, als ob eine Operation überhaupt nicht stattgefunden hätte. Darin liegt keine Leichtfertigkeit des Behand- lers, sondern die schonendste Füh- rung des Patienten durch die post- operative Phase. Dem Patienten werden zwar Verhaltensregeln mit- gegeben, aber keine Liste gravieren- der Restriktionen. Für Rückfragen hat sich der behandelnde Arzt rufbe- reit zu halten. Der Patient muß eine Telefonverbindung sicherstellen, eine Bezugsperson haben und be- nennen. Die Entfernung zwischen Patientendomizil und Klinik- oder Praxissitz soll nach Ansicht maß- geblicher Autoren eine Autostunde oder 60 Kilometer nicht übersteigen.
Bei diesem Vorgehen nach Methode sind Hausbesuche oder Patientenre- touren außerhalb der abgesproche- Zulassungsbestimmungen
schnitte von einigen ins Gewicht fal- lenden Nachteilen des Massenstu- diums, wie sie augenblicklich bewäl- tigt werden müssen, merkbar zu ent- lasten. Der Student wird nach be- standenem propädeutischen Stu- dienjahr sein Studium freier und in- tensiver gestalten können. Auch für die Hochschulen wird die freiere Un- terrichtsgestaltung in den späteren Studienabschnitten eine fühlbare Entlastung sowie weitere Möglich- keiten eines sehr qualifizierten, pra- xisbezogenen Unterrichts — ohne Einschränkung und ohne unnötige organisatorische Reibungsflächen — ermöglichen. Der allgemeine Bil- dungswert des propädeutischen Studienjahres dürfte den allgemei- nen Aufgaben der Gesundheitsbil- dung und der Gesundheitserzie- hung dienlich sein sowie den sozia- len Aufgaben der ärztlichen und pflegerischen Krankenversorgung zugute kommen. Innerhalb des Me- dizinstudiums soll das propädeuti- sche Studienjahr nicht nur eine echte Orientierungsstufe darstellen, sondern auch eine echte Auslese- funktion erfüllen.
© Durch die vorgeschlagenen Zu- gangswege wird eine bestmögliche Auswahl geeigneter Kandidaten für den ärztlichen und wissenschaftli- chen Nachwuchs in der Medizin be- friedigender möglich sein als bisher.
• Die zur Zeit mit dem Medizinstu- dium häufiger verbundenen fach- fremden Sekundärinteressen zahl- reicher Studienbewerber lassen sich durch die vorgeschlagene Neuord- nung des Zuganges zum Medizin- studium mit größerer Sicherheit als bisher eliminieren.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. Wolfgang Jakob Im Neuenheimer Feld 220/221 Pathologisches Institut der Universität
6900 Heidelberg
Erfahrungen mit ambulanten Operationen bei Kindern
Zu dem Beitrag von Dr. med. Horst R. Bourmer und Dieter Bergenthal in Heft 2/1977, Seite 95 ff.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 19 vom 12. Mai 1977 1295
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Ambulante Kinderchirurgie
nen Nachbehandlungstermine, zu denen sich der Patient wieder vor- stellt, gar nicht erst in Erwägung zu ziehen. Sie gehören zu extrem selte- nen Ausnahmen. Der Hausarzt kann und sollte grundsätzlich während der postoperativen Phase von der Mitbehandlung ausgeklammert wer- den: Der Operateur ist zuständig und allein verantwortlich.
Je schneller der Patient nach Ver- schluß der Operationswunde mobili- siert wird, desto schneller kommt seine normale Physiologie wieder in Gang, desto schneller findet er in seine Rhythmen zurück, desto weni- ger ist mit einem Aufkommen von artikulierten Gegenregulationen des Organismus auf das durch Narkose und Operation gesetzte Trauma zu rechnen. Komplikationen, die post- operativ zu Zusatzmaßnahmen und protrahierten Verlaufsformen führen können, sind durch rasche Mobilisa- tion des Operierten am ehesten zu verhüten und/also verhütbar. Hierin liegt ein Signal, die Konfrontation mit einer Alternative. Früher be- gründbare Unumgänglichkeit, den operativ Behandelten zu strenger Bettruhe zu verpflichten — also sta- tionäre Behandlung lege artis durchzuführen —, um nicht den Ope- rationserfolg in Frage zu stellen, ist heute zweifelhaft (da widerlegbar) geworden.
Der prae, intra und post operatio- nem mögliche Einsatz von hoch- empfindlichen Parametern aus der Intensivmedizin, die Anwendung kaum noch belastender Anästhesie- formen, ferner sogenanntes asepti- sches und atraumatisches Operie- ren, die Verfügbarkeit qualifizierter Hilfsmittel, wie zum Beispiel auf dem Gebiet der Blutstillung oder der Nahtmaterialien, die genaue Kennt- nis der Wundheilungsdaten, die eine präzise Einstellung auf die Dynamik der Wundheilung gestatten, die Kenntnis der Daten des Bauchin- nendruckes, die klarstellen, daß De- mobilisation (Bettruhe) eine Maxi- malbelastung der Bauchwände überhaupt nicht zu verhindern ver- mag, Kenntnis kontroverser Wirkun- gen von seiten des Kreislaufs infolge längerer Immobilisation usw. usw.,
lassen bei einem breiten Spektrum operativer Versorgungen an nicht- bettlägerigen Patienten postoperati- ve Sofort- oder Schnellmobilisation angezeigt sein. Dabei spielen Allge- mein- und Kräftezustand, Alter und Geschlecht, die Größe des Eingriffs, die Existenz etwaiger — natürlich in Kontrolle gebrachter — Nebener- krankungen, wie auch die Frage, ob die Bauchhöhle eröffnet wurde oder nicht, eine sekundäre, weit nach ran- gige Rolle. Gewöhnlich dürfte sie als Gegenindikation zur postoperativen Sofort- oder Schnellmobilisation nicht verwendbar sein. Folglich ist chirurgisch stationäre Behandlung bei einem breiten Fallaufkommen abwendbar und durch chirurgisch ambulante (semiambulante, semi- stationäre) Fallversorgung ersetz- bar. Das Konzept zu dieser Chance stützt sich wesentlich auf Daten, die die Experimentalchirurgie erbracht hat, die allgemein anerkannt sind, ohne allgemein konsequent inter- pretiert zu werden. Beispielsweise können Hautnähte am Bauch vier- undzwanzig Stunden p. o. risikolos entfernt werden, so daß jeder Bauchoperierte grundsätzlich 24 Stunden p. o. in die Badewanne kann. Hautnähte werden aber routi- nemäßig ohne plausiblen Grund sechs Tage belassen...
Chirurgisch ambulante Behandlun- gen in der Arztpraxis sind weitge- hend abhängig von der Anwendung einer Infiltrations- oder Regional- anästhesie. Nachdem Bourmer die endotracheale, respektive Vollnar- kose bei seinen ambulanten Opera- tionen exklusiv angewendet hat — da Kinder und Jugendliche Lokal- oder Leitungsanästhesie nicht tolerieren
—, bestätigt er klinikseitig — in Über- einstimmung mit anderen — das Konzept und die Praktikabilität zur chirurgisch ambulanten Fallversor- gung. Um diese Bestätigung und de- ren Plural geht es aus mannigfachen Gründen, zum Beispiel zur Aufstok- kung der Alibisation und Expansion des Verfahrens. Alibisation chirur- gisch ambulanter Behandlungen kann und will nicht praxisseitige Ab- sage an das Krankenhaus sein, son- dern Tuchfühlung zwischen Klinik und Praxis bedeuten. Daß Bourmer
im semiambulanten (semistationä- ren) Verfahren vorgegangen ist, also sogenannte stationäre Eintagsfall- versorgungen praktiziert hat, macht dem Konzept keinen Abbruch, son- dern bestätigt es.
Was heißt postoperative Sofortmo- bilisation (vorerst Reservat für ent- sprechende Behandlungen bei nichtbettlägerigen Erwachsenen)?
Nach Abschluß der Operation steht der Patient selbständig vom Opera- tionstisch auf, er zieht sich ohne fremde Hilfe an und darf grundsätz- lich ab sofort gehen, laufen, stehen, sitzen, essen, trinken, rauchen, zur Toilette gehen. Auf ärztliches Anra- ten geht er nicht ins Bett, viel weni- ger wird er ins Bett gelegt, vielmehr soll er am Operationstag einige Kilo- meter herumlaufen und sich be- schäftigen („To walk some blocks", aus: The „1-Day"-Hernia, I. L. Lich- tenstein, 1970, Mosby, St. Louis). Die Teilnahme am Straßenverkehr wird dem Patienten am Operationstage aus forensischen, nicht aus medizi- nischen Gründen, untersagt.
Postoperative Sofortmobilisation ist praktisch nur nach Anwendung von Lokal- oder Leitungsanästhesie, also im begrenzten Umfang bei Er- wachsenen realisierbar. Mit Ausklin- gen der lokalen Betäubung kommt es bei strikter Befolgung der Direkti- ven zur postoperativen Sofortmobi- lisation wenig oder nicht (letzteres bei geriatrischen Patienten) zu post- operativen Schmerzen, die womög- lich nachträgliche Demobilisation (Bettruhe) bedingen könnten. Die- ses dechiffrier- und kontrollierbare Phänomen ist ein unterstützendes Moment zur Legitimation chirur- gisch ambulanter Versorgungen, ein Beweis für schonende Patientenfüh- rung nach der Operation. Null bis zehn gewöhnliche Schmerztabletten nach einer bei Erwachsenen in Lo- kalanästhesie durchgeführten Ope- ration (Weichteilbruchverschluß, Hämorrhoidenresektion, Analpro- lapsoperation u. ä.) als exklusive postoperative Schmerzbekämpfung ist normal, sofern (!) postoperative Sofortmobilisation befolgt wurde.
Diese Aussage ist weder Wunsch- idee noch Glaubensbekenntnis ei-
1296 Heft 19 vom 12. Mai 1977 DEUTSCHES ARZTEBL ATT
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Ambulante Kinderchirurgie
nes Operateurs, sondern ein beweis- fähiges Faktum. Die Dentalmedizin steht von jeher auf diesem Prinzip.
An der in Gang befindlichen Weiter- entwicklung zur ambulant chirurgi- schen Versorgung bisher klinikübli- cher Fälle, an deren Ende — wie in gewissen politischen Kreisen lamen- tiert wird — die Rudimentation der Krankenhausbettenabteilungen ver- schiedener operativer Fachgebiete stehen könnte, kann kaum noch vor- beigegangen werden. Systematisch verbreiterte Ambulation der Patien- ten ist erfüllbar, systematisch ver- breiterte Hospitalisation der Patien- ten ist unerfüllbar.
Die Arbeiten von Bourmer sind be- sonderer Beachtung würdig, weil er zwangsläufig den für chirurgisch ambulante Behandlungen initialen Geltungsbereich, nämlich dessen enge Bindung an die Lokalanästhe- sie, völlig aufgegeben hat. Sein Pro- blem war (ist), daß Kinder keine klei- nen Erwachsenen sind. Durch Lö- sung dieses Problems zwecks Durchführung ambulanter Operatio-
nen bei Kindern partizipiert er an einem Durchbruch, der über das Ge- biet der Kinderchirurgie hinausgeht:
Was bei seinen kleinen Patienten praktikabel ist, ist uneingeschränkt übertragbar auf Erwachsene. Das Fallspektrum zur chirurgisch am- bulanten Patientenversorgung ist expansiv und leitet zu einem Terrain, dessen Grenzen sich gegenwärtig kaum ahnen lassen. Ich selbst habe von Januar 1975 bis Dezember 1976 1318 ambulante Operationen bei proktologischen Fällen in einer auf Enddarmerkrankungen ausgerichte- ten Praxis (täglich drei ambulante Operationen) durchgeführt. In die- ser Fallzahl sind einfache chirurgi- sche Maßnahmen, die sowieso als praxisüblich gelten und ambulant durchgeführt zu werden pflegen, na- türlich nicht enthalten. Mein jüng- ster ambulant operativ behandelter Patient ist 16, mein ältester 86 Jahre alt. Ein entsprechender Erfahrungs- bericht wird an anderer Stelle gegeben.
Dr. med. Kurt Hoehle Facharzt für Chirurgie Kaiserstraße 5
6050 Offenbach
Schlußwort
Die Stellungnahme Hoehles zu un- serer Arbeit „Erfahrungen mit am- bulanten Operationen bei Kindern"
umreißt die Gesamtproblematik am- bulanter chirurgischer Eingriffe. Ko- stendenken war nicht unsere primä- re Motivation, sondern lange Warte- zeiten an einer großen Fachklinik für Kinderchirurgie und eine niederge- lassene Kinderärztin, die mit der psychologischen Seite von aufge- schobenen Operationen belastet war. Daraus hat sich bei uns nach achtjähriger Laufzeit ein System entwickelt, das nicht nur praktikabel ist, sondern auch weitere Vorteile wie Vermeidung unnötiger psycho- logischer Belastung, Reduktion von Infekten, Entlastung von Kranken- hausbetten und damit Kostensen- kung erkennen läßt.
Selbstverständlich läßt sich diese Form chirurgischer Operationen un- ter Wahrung aller Sorgfaltskriterien auch bei Erwachsenen praktizieren.
Wir haben in zwei Fällen inkarzerier- ter Leistenhernien bei Frauen über 70 Jahren, die sich strikt weigerten, im Krankenhaus zu bleiben, in Lo- kalanästhesie operiert. Sie konnten wieder in ihre häusliche Pflege zu- rück, wurden von uns weiter durch Hausbesuche versorgt, und die Heil- verläufe waren ungestört. Diese bei- den Fälle haben uns zwar nicht be- wegen können, generell Erwachse- ne mit Hernien ambulant zu operie- ren; sie beweisen jedoch, daß es grundsätzlich möglich ist. — Ent- scheidend ist immer, ob ausreichen- de Hauspflege gewährleistet ist, das heißt, ob diese personell und räum- lich sichergestellt ist. Bei Kindern ist diese Frage selbstverständlich ein- facher zu beantworten als bei Er- wachsenen. An Leisten- und Nabel- brüchen sowie an Phimosen ope- rierte Kinder laufen meist am Tage nach der Operation wieder zu Hause herum, wenn auch zunächst vor- sichtig, ohne daß die Wundheilung beeinträchtigt wird, das heißt, die Wiederanpassung in der häuslichen Umgebung verläuft reibungsloser als im klinischen Betrieb. Unnötiger Verbandwechsel entfällt selbstver- ständlich, was den Heilverlauf erfah-
rungsgemäß nicht ungünstig beein- flußt. Hoehle weist mit Recht auf die
„alte Regel" hin: Hautnähte generell bis zum siebten Tag zu belassen (ausgenommen Intrakutannähte in der kosmetischen und Gesichtschir- urgie). Ähnliches gilt für Verbände.
Bei primär heilenden Wunden kann auf den Verband ab drittem Tag ver- zichtet werden, ohne einen Infekt zu befürchten. Jeder, der an Tieren ex- perimentell operiert hat, weiß dies.
Bei sekundär heilenden Wunden schützt der Verband aus hygieni- schen Gründen eher die Bettwä- sche, aber nicht umgekehrt.
Über die Frage: was und unter wel- chen Voraussetzungen kann man ambulant operieren? sollte einmal ruhig und sachlich in einer breiteren Runde diskutiert werden. Es ergä- ben sich bei einer breiteren Erfah- rung mit dieser Art von Operationen möglicherweise neue Formen ärztli- cher Kooperation, die vielen opera- tiv weitergebildeten Ärzten — auch außerhalb der Kliniken — eine Mög- lichkeit böten, bürgernahe Versor- gung durchzuführen und so zur Ko- stensenkung beizutragen.
Wenn nach dem Krankenhausfinan- zierungsgesetz des Bundes und den verschiedenen Länderkrankenhaus- finanzierungsgesetzen alle kleinen Krankenhäuser geschlossen werden sollten, fällt dort jede bürgernahe Versorgung fort. Diese Krankenhäu- ser böten sich geradezu an als dia- gnostisch-operative Einrichtungen für kleine und mittlere Operationen, wenn sie von mehreren Fachärzten des gleichen Fachgebietes versorgt würden. Notfälle könnten schon in der Peripherie intensiv versorgt und dann weitergeleitet werden. So könnte sich aus den Erfahrungen bei ambulant durchgeführten Ein- griffen eine Erweiterung ambulanter ärztlicher Versorgung ergeben, die die größeren Kliniken entlastet.
Dr. med. Horst R. Bourmer Facharzt für Chirurgie MA Dieter Bergenthal Städtisches Krankenhaus Köln-Worringen
St.-Tönnis-Straße 63 5000 Köln 71
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 19 vom 12. Mai 1977 1297
