„Dieser kleine Ausschnitt der ambulanten chirurgischen Tätig- keit zeigt, in welchem Ausmaß — ohne Beeinträchtigung des me- dizinischen Niveaus — eine Ko- stenersparnis möglich ist."
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 2 vom 13. Januar 1977
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Erfahrungen mit ambulanten Operationen bei Kindern
Ein eindeutiger Weg zur Kostenersparnis
Horst R. Bourmer und Dieter Bergenthal*)
1970 haben wir über die Auswertung von 165 ambulant durchgeführ- ten Kinderoperationen erstmals berichtet (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 6/1970, Seiten 399 ff.). Die Erfolge waren seinerzeit so überzeu- gend, daß wir diese Methode weiter ausbauten. Wir schauen heute, nach einem Zeitraum von acht Jahren, auf nahezu 1500 ambulant durchgeführte kinderchirurgische Operationen zurück. Es erscheint aus diesem Grunde berechtigt, die damaligen Erfahrungen noch ein- mal auszuwerten. Dies geschieht deswegen, weil dieses Verfahren so großen Anklang gefunden und sich so bewährt hat, daß es heute im Rahmen einer Diskussion über Strukturveränderungen im Kranken- haus, aber auch über die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen, berechtigt erscheint, eine allgemeine Debatte zu führen, ob man über den Bereich der Kinderchirurgie hinaus auch Operationen bei Er- wachsenen ambulant verantwortungsvoll durchführen könnte, wenn Heimpflege und Wohnverhältnisse sowie die Art des Eingriffes und selbstverständlich, last not least, die ärztliche Nachsorge es gestatten.
Einige Gründe, bestimmte Operatio- nen bei Erwachsenen und Kindern ambulant durchzuführen, sind teil- weise beiden Gruppen gemeinsam:
Verminderung der Infektionen mit typischen Krankenhauskeimen (ge- ringe Aufenthaltszeit, gut geschultes Operations- und Überwachungsper- sonal etc.) sowie Reduzierung der Behandlungskosten.
Eine weitere Begründung jedoch hat sicherlich für Kinder eine besondere Bedeutung: Vermeidung der Ent- wicklung eines psychischen Trau- mas durch Trennung von der Be- zugsperson.
Seit der Veröffentlichung des ersten Erfahrungsberichtes über ambulant durchgeführte Kinderoperationen —
*) Dieser Beitrag ist Prof. Dr. med. Max Schwai- ger, Chirurgische Universitätsklinik Frei- burg, zur Vollendung des 65. Lebensjahres gewidmet.
Herniotomien (8) und eine Zehen- amputation (13) — ist eine Fülle von Publikationen erschienen, zu denen Sigmund Freud mit seinen Arbeiten über die Entwicklungsphasen des Kindes den Anstoß gab und die sich mit den psychischen Auswirkungen eines Krankenhausaufenthaltes oder einer Operation auf Kinder be- schäftigten (1, 2, 3). Leitgedanke dieser Arbeiten ist die mögliche psy- chische Gefährdung des Kindes durch die Trennung von seiner wichtigsten Bezugsperson, dem Lie- besobjekt Mutter.
Davon ausgehend, sind in neuerer Zeit Möglichkeiten zur Vermeidung solcher Traumata gesucht worden.
Hecker (9) fordert Tagesstationen, in denen Mütter bei ihren Kindern blei- ben und Betreuung und Pflege teil- weise mit übernehmen können. Cor- kery und Cole (5) berichten über eine „5-Day-Surgical Ward", auf die
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Spektrum der Woche Aufsätze Notizen
Ambulante Kinderchirurgie
während der Woche Kinder nach kleineren Eingriffen aufgenommen und am gleichen oder einem der nächsten Tage wieder entlassen werden. Ähnliche Erfahrungen machte Hoehle (10) mit praxisan- hängigen Klinikbettstationen.
Unabhängig von diesen und ande- ren Formen der prä- und postopera- tiven Pflege gibt es weitgehend Übereinstimmung über mehrere Kri- terien für ambulante Operationen an Kindern. Diese beziehen sich auf die Auswahl der Kinder, die Durchfüh- rung der klinischen Behandlung und auf die Nachbehandlung, die zum Teil auch durch die niedergelasse- nen Ärzte wahrgenommen wird.
Auswahl
Häusliche Pflege und persönliche Überwachung müssen gegeben sein (11, 12). Es ist Aufgabe des Arztes, sich zu informieren, ob Eltern oder nähere Verwandte zur postoperati- ven Pflege befähigt und willig sind.
ob die Wohnverhältnisse sie zulas- sen, ob die Entfernung zur Klinik zu groß ist zum schnellen Anfahren beim Auftreten von Komplikationen.
Klinische Behandlung
Voruntersuchung
Die Voruntersuchung sollte sich nicht von der vor einer großen Ope- ration unterscheiden. In unserem Krankenhaus wird sie in der Ambu- lanz (der kassenärztlichen Beteili- gungspraxis des leitenden Kranken- hausarztes) vorgenommen und be- steht in Erhebung der Anamnese, gründlicher klinischer Untersu- chung und Anlegen eines Narkose- bogens mit allen wichtigen Daten.
Da die Patienten meistens auf Über- weisung eines niedergelassenen Arztes kommen, ist die Operations- Indikation fast immer gestellt. Das Gespräch mit den Eltern über post- operative Pflege und die möglicher- weise auftretenden Komplikationen und Risiken bleibt dennoch von grundlegender Wichtigkeit. Alle für
Tabelle 1: Ambulant mög- liche Kinderoperationen in der allgemeinen und pla- stischen Chirurgie
Phimosen Nabelbrüche Leistenbrüche Hodenaberrationen Ohrenkorrekturen
Repositionen von Frakturen Kleinere Osteosynthesen Materialentfernungen nach Osteosynthesen Varicocelen
Hydrocelen
Tumorentfernungen Sehnennähte Narbenrevisionen
Appendektomien (Intervall-)
die Eltern und den Patienten we- sentlichen Punkte (Termin der Ope- ration, Vorbereitung, Nachsorge usw.) werden in einem Merkblatt zu- sammengefaßt, das mit nach Hause gegeben wird.
Da die ambulanten Operationen bei uns in aller Regel nur an den letzten beiden Wochentagen durchgeführt werden — akute Fälle wie zum Bei- spiel inkarzerierte Hernien oder Ho- dentorsionen natürlich ausgenom- men —, bleibt meist genügend Zeit zum Durchlesen und für eventuelle Rückfragen.
Eine Nahrungskarenz vom Morgen des Operationstages an ist notwen- dig, am Tag zuvor sollte nur leichte Kost gegeben werden.
Narkose
Als Prämedikation geben wir Triflu- promazin (Psyquil°, 0,002 bis 0,01 je nach Körpergewicht; Steward (14) empfiehlt Diazepam 0,002 bis 0,004/
kg Körpergewicht oral.
Die Eingriffe werden in Intubations- oder in Maskennarkose mit — der geringsten Nebenwirkungen wegen (14) — Sauerstoff-Lachgas-Halothan durchgeführt.
Operationen
Diejenigen Operationen, die sich in besonderem Maße für eine ambu- lante Durchführung eignen, sind aus Tabelle 1 zu entnehmen (4, 7, 11, 12).
Weitere in Frage kommende Mög- lichkeiten in der Ophthalmologie (6), der Otologie, Zahnmedizin und Uro- logie (14) sind nicht Gegenstand dieser Erläuterungen.
Nachsorge
Die Nachbehandlung erstreckt sich vom Ende der Operation bis zur Ent- lassung aus ambulanter Behand- lung. Die Überwachung durch den Anästhesisten nach der Operation geht im Aufwachraum auf eine Schwester über; dabei sind Vater oder Mutter des Patienten anwe- send. Sie erhalten hier Instruktionen über die weitere häusliche Pflege und den Termin der nächsten Nach- untersuchung, bei Phimosen-Ope- rationen zum Beispiel am Nachmit- tag des OP-Tages. Die Entlassung erfolgt, wenn der Patient völlig das Bewußtsein wiedererlangt hat und alle Reflexe nachweisbar sind; das ist nach rund einer bis eineinhalb Stunden der Fall. Anschließend muß der Transport nach Hause liegend und unter Aufsicht gewährleistet sein.
Eigene Ergebnisse
In den Jahren 1971 bis 1975 führten wir 1299 Operationen ambulant an Kindern (bis zu 16 Jahren) durch. Es handelte sich dabei vorwiegend um Phimosen, Leistenbrüche, Hoden- aberrationen, Ohrenkorrekturen, Tumorexstirpationen, Nabelbrüche, Hydrocelen, Varicocelen, jedoch oft auch um Materialentfernungen nach Osteosynthesen, Frakturrepositio- nen, Narbenrevisionen, Sehnennäh- te, Exstirpationen eingewachsener Zehennägel oder — weniger häufig — Frenulumplastiken, Bauchdek- kenplastiken, Testisexstirpationen und anderes (z. B. ein Hallux valgus, eine Zehenamputation, eine Exstir- pation eines Rektumpolyps und — auf Wunsch der Eltern — drei Appendektomien).
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Tabelle 2: Ambulante kassenärztliche Nachbehandlungen
Phimosen: 416 ausgewertete Fälle Nachbehandlung 1 x bei 89 Fällen
2 x bei 140 Fällen 3 x bei 133 Fällen 4 x bei 32 Fällen 5 x bei 16 Fällen 6 x bei 6 Fällen
Tu.-Enfernungen: 98 ausgewertete Fälle Nachbehandlung 1 X bei 24 Fällen
2 x bei 25 Fällen 3 x bei 15 Fällen 4 X bei 13 Fällen 5 x bei 15 Fällen 6 x bei 6 Fällen
Nabelbrüche: 46 ausgewertete Fälle Nachbehandlung 1 x bei 4 Fällen 2 x bei 23 Fällen 3 x bei 14 Fällen 4 x bei 2 Fällen 5 x bei 2 Fällen 6 x bei 1 Fall
Ohrenkorrekturen: 96 ausgewertete Fälle Nachbehandlung 1 x bei 10 Fällen
2 x bei 40 Fällen 3 x bei 30 Fällen 4 x bei 12 Fällen 5 x bei 4 Fällen
Leistenbrüche: 105 ausgewertete Fälle Nachbehandlung 1 x bei 13 Fällen
2 x bei 46 Fällen 3 x bei 34 Fällen 4 x bei 10 Fällen 5 x bei 2 Fällen
Mittlere Zahl
der Nachbehandlungen:
2,34
Mittlere Zahl
der Nachbehandlungen:
2,88
Mittlere Zahl
der Nachbehandlungen:
2,52
Mittlere Zahl
der Nachbehandlungen:
2,58
Mittlere Zahl
der Nachbehandlungen:
2,45
Kryptorchismus und Leistenbrüche mit Kryptorchismus: 122 ausgewertete Fälle
Nachbehandlung 1 x bei 13 Fällen 2 x bei 33 Fällen
3 x bei 34 Fällen Mittlere Zahl
4 x bei 24 Fällen der Nachbehandlungen:
5 X bei 10 Fällen 3,07 6 x bei 8 Fällen
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Ambulante Kinderchirurgie
Die häufigsten Operationen schlüs- seln sich wie folgt auf:
Leistenbrüche:
insgesamt 152 OP nach Gross
115 (männl. 115; weibl. 0) OP nach Bassini
10 (männl. 6; weibl. 4) 521 OP nach Czerny
26 26 (männl. 0; weibl. 26) 13 Schließen eines
2 offenen Leistenkanals
1 1 (männl. 1; weibl. 0) Phimosen:
insgesamt 568 OP nach Goldstein Lösung der Vorhaut Zirkumzisionen OP nach Loser OP nach Schlotter
Leistenbrüche mit
Kryptorchismus:
insgesamt 32
OP nach Gross und Orchidopexie 32
Kryptorchismus:
insgesamt 102 Orchidopexie 102
Abstehende Ohren:
insgesamt 105
OP nach Joseph mit (modifiziert nach Bourmer) anschließender dachziegelförmiger Cartilagonaht 105 (männl. 46; weibl. 53; Ge- schlecht nicht registriert (6).
Tumorexstirpationen:
insgesamt 98
davon: Ganglien 18
Epithelzysten 16
Fremdkörper 5
Fremdkörpergranulome 2
Exostosen 2
Nabelbrüche:
insgesamt 69
OP nach Spitzy (männl. 44; weibl.
25)
Hydrocelen:
insgesamt 32
Eröffnung der Tunica vaginalis 21 OP nach Winkelmann 11
Varicocelen:
insgesamt 3
Resektion des Plexus pampinifor-
mis 3
Wir werteten 883 Fälle der häufig- sten Erkrankungen aus bezüglich der Zahl der Nachbehandlungen (siehe Tabelle 2) und dem Auftreten von Komplikationen (siehe Tabelle 3)
Eine eigene Umfrage unter den El- tern
hatte 1969 ergeben, daß nur 4,8
98 Heft 2 vom 13. Januar 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Prozent (n
=
145) ihr Kind nicht noch einmal ambulant operieren lassen würden.Nach Fritz (7) waren es ebenfalls 4,8 Prozent (n
=
251 ), nach Höpner (12) waren es 2 Prozent (n = 57) der Eitern, die in Zukunft der stationären Operation den Vorzug geben würden.Diskussion
Wenn aus den bisherigen Ergebnis- sen hervorgeht, daß
1. ambulante Operationen der kind- lichen Psyche besser gerecht wer- den als stationäre Aufenthalte, 2. Kontamination mit Hospitalkei- men weitestgehendst vermieden werden kann (4, 7, 11),
3. Komplikationen nicht über die bei stationärer Behandlung auftre- tenden hinausgehen,
zusammenfassend also:
ambulante Operationen an Kindern bei bestimmten Indikationen medizi- nisch ausreichend und sinnvoll sind, ist es erlaubt, in einer Zeit, in der die Versichertengemeinschaft steigen- de Beträge für das Gesundheitswe- sen aufbringt, die Frage nach der Wirtschaftlichkeit zu stellen.
ln Tabelle 4 sind die Kosten häufiger Kinderoperationen bei ambulanter Behandlung und bei stationärer Therapie gegenübergestellt.
~ Daraus ergibt sich, daß die am- bulante Durchführung von kindli- chen Leisten- oder Nabelbruchope- rationen einschließlich Nachbe- handlung durchschnittlich 87,7 Pro- zent weniger Kosten verursacht als die stationäre, wodurch die Solidar- gemeinschaft der Versicherten bei rund 25 000 derartigen Operationen jährlich 31 Millionen DM einsparen kann.
Bei ambulanter operativer Korrektur von Phimosen oder Hodenfehlstän- den wäre bei 86,7prozentiger Ein- sparung und rund 23 000 jährlichen Operationen eine Kostensenkung von etwa 20 Millionen DM zu errei- chen.
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen
Tabelle 3: Postoperative Komplikationen
Phimosen: Nachblutungen nach OP nach Goldstein 12
(n = 416) Starke Hämatombildung 9
Rezidive 5
Postoperatives Erbrechen 1
Tumorentfernungen: Rezidive 2
(n = 98) Postoperatives Erbrechen 1
Nabelbrüche: Rezidive 2
(n = 46) Nachblutungen 2
Leistenbrüche: Starke Schmerzen 1
(n = 195) Temperatursteigerungen nach 3 Tagen 1
Nicht adaptierte Wunde 1
Kryptorchismus und 40° Fieber 2
Leistenbrüche mit Starke Nachblutung 1
Kryptorchismus: Postoperatives Erbrechen 1
(n = 122)
Tabelle 4: Kosten von Kinderoperationen bei ambulanter und stationärer Behandlung
Kosten bei
ambulanter OP stationärer OP2)
RVO-Kassen Ersatzkassen 3-Bett-Zimmer (Pos. n. BMÄ+ 50%) (Pos. n. EAdgo)
DM DM DM
1419,77 1024,80 1419,77 1024,80 Leistenbrüche 1): 162,30 193,45
Hodenaberrationen 1): 162,30 193,45
Nabelbrüche1): 147,30 175,05
Phimosen 1): 79,80 91,90
1) durchschnittlicher stationärer Aufenthalt: 13,3, 9,6, 13,3 bzw. 9,6 Tage
(Quelle: Krankheitsarten-. Krankheitsursachen- und Sterblichkeitsstatistik der Orts- krankenkassen von 1974)
2) Tagessatz: 106,75 DM (1976)
Schlußbemerkung
Allein dieser kleine Ausschnitt der ambulanten chirurgischen Tätigkeit zeigt, in welchem Ausmaß - ohne Beeinträchtigung des medizini- schen Niveaus -eine Kostenerspar- nis möglich ist.
Der Bemerkung von K. Fritz, daß sich "zweckmäßige ärztliche Be- handlung und wirtschaftliche Inter- essen so in der Kinderchirurgie in geradezu idealer Weise in Überein- stimmung bringen lassen" (7), ist voll zuzustimmen. Wenn auch bisher schon an einzelnen Kliniken in grö- ßerem Umfang ambulant operiert
wird (z. B. Universitäts-Kinderklinik München, Universitäts-Kinderklinik Heidelberg), ist dieser Art der Be- handlung eine noch größere Ver- breiterung zu wünschen.
Literatur beim Sonderdruck Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Horst R. Bourmer Facharzt für Chirurgie Chefarzt des Städtischen Krankenhauses Köln-Worringen MA Dieter Bergenthai
Städtisches Krankenhaus Köln-Worringen
St.-Tönnis-StraBe 63 5000 Köln 71
