Archiv "Infektionsprophylaxe in der Touristik-Medizin" (21.02.1980)

Infektionsprophylaxe in der Touristik-Medizin

Möglichkeiten, Indikationen, Kontraindikationen und Terminplanung

Alfons Holzner, Helmut Stickl

Modernes Reisen ist auf die schnelle Überwindung großer Entfernungen ausgerichtet. Zu den bei uns verbrei- teten Erregern, die unter anderen Umweltbedingungen einen neuen Pathogenitätswert erlangen (siehe unter Standardimpfungen), kommen viele neue Infektionskeime (siehe unter "Auslandsimpfungen"), mit denen sich ein Mitteleuropäer sonst nicht auseinandersetzen muß.

Nach wie vor ist die Infektionspro- phylaxe durch Schutzimpfung die . wichtigste Schutzmaßnahme gegen das erhöhte Risiko, an Infektions- krankheiten zu erkranken. Daneben sind aber auch Chemoprophylaxe und Applikation von Immunglobulin sinnvoll und notwendig.

Bei Schutzimpfungen unterschei- den wir zwischen sogenannten Standardimpfungen, Auslandsimp- fungen und Sonderimpfungen.

Im Rahmen dieses Beitrags soll vor allem den Auslandsimpfungen Be- achtung geschenkt werden. Hierbei wird der Impfschutz durch Stan- dardimpfungen vorausgesetzt.

~ Allgemeine Vorbemerkung: Vor Darstellung der einzelnen Impfun- gen sei eindringlich darauf hinge- wiesen, daß die exakte und interna- tional verständliche Dokumentation jeder Impfung ein Gebot ärztlicher Sorgfalts- und Fürsorgepflicht ist.

Ein gleiches gilt für die Applikation heterologer Seren. ln diesem Zu- sammenhang sei auch ausdrücklich vor sogenannten "Gefälligkeitsein- tragungen" gewarnt.

Standardimpfungen

Zu den Standardimpfungen gehören im Rahmen der Touristikmedizin vor allem die Tetanus- und Polio- schluckimpfung. Gegen beide Infek- tionskrankheiten muß vorab ein ausreichender, belastungsfähiger Schutz gegeben sein. Der Impfstatus ist daher eingehend zu prüfen. Auf eine ausführliche Darstellung der genannten beiden Impfungen kann hier verzichtet werden.

Angemerkt sei lediglich, daß bei Kontraindikation gegen die Polio- schluckimpfung eine Injektionsimp- fung mit Polio-Salk-lmpfstoff zu er- wägen ist.

"Auslandsimpfungen''

Als sogenannte Auslandsimpfungen werden zur Zeit die Impfungen ge- gen Gelbfieber, Pocken, Cholera und Typhus bezeichnet. Sie können im internationalen Reiseverkehr von der Weltgesundheitsorganisation wie auch von den nationalen Ge- sundheitsbehörden verlangt wer- den. Auskünfte über solche Vor- schriften erteilen die Vertretungen der jeweiligen Länder; sie können darüber hinaus auch den monatlich erscheinenden "Travel Information Manual" (TIM) entnommen werden (zu beziehen über TIM, P. 0. Box 7627, Amsterdam International Air- port, The Netherlands). Für die Do- kumentation der Durchführung und für eventuelle Impfbefreiungen sind daher bestimmte Vorschriften zu be- achten.

Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Oie Infektionsprophylaxe ist eine der Grundlagen moder- ner Touristikmedizin. Sie wird durch Anwendung von Schutz- impfungen, homologer Im- munglobuline und heterolo- ger Seren sowie von Medika- menten erreicht. Diese Maß- nahmen werden unter reise- medizinisyhen Gesichtspunk- ten dargestellt und erörtert.

Dokumentation: Alle Angaben zur Impfung sind in einen internationa- len Impfausweis einzutragen. Die Eintragungen sollten in englischer (beziehungsweise französischer) Sprache erfolgen; in einigen Län- dern (zum Beispiel Libyen) wird auch eine arabische Übersetzung verlangt.

Der Arzt hat die

~ Personalien des Geimpften (Na- me, Vorname, Geburtsdatum, Ge- schlecht)

sowie die

~ Angaben zur Impfung (Datum, Name des Arztes und eigenhändige Unterschrift, Hersteller und Char- gennummer des Impfstoffes, Siegel der Gesundheitsbehörde oder des lmpfzentrums)

einzutragen.

Der Geimpfte muß seine Personalien durch Unterschrift bestätigen.

Die Befreiung von vorgeschriebenen Impfungen kann erfolgen, wenn der impfende Arzt davon überzeugt ist, daß aus wesentlichen, medizini- schen Gründen eine Impfung nicht möglich ist; die Gründe hierfür sind im Impfausweis in englischer oder französischer Sprache auf der für die entsprechende Impfung vorge- sehenen Seite zu vermerken.

Die von der Impfung befreite Person ist über ein etwa gegebenes, erhöh- tes infektionsrisiko und über even- tuelle Verhaltensregeln (Exposi- tionskarenz) aufzuklären. C>

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21.

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Aktuelle Medizin Schutzimpfungen

Gelbfieberimpfung

Allgemeines: Die Erreger des Gelb- fiebers (neuro- und viszerotrope Ar- boviren) sind im tropischen zentra- len Afrika (zwischen den Wendekrei- sen) und in den tropischen Urwald- regionen Südamerikas verbreitet.

Die Viren werden durch Stechmük- ken übertragen. Sie verursachen Erkrankungen unterschiedlichen Schweregrades -von leichtem Fie- ber bis hin zu schweren Organschä- den und zum Tode.

Für Reisen in die genannten Gebiete ergibt sich dje Indikation zur Imp- fung.

Impfstoff: Vermehrungsfähige, atte- nuierte Gelbfieber-Viren; der Impf- stoff gilt als einer der sichersten und verträglichsten; er ist sehr thermola- bil und lichtempfindlich.

Applikation: 0,5 ml des lyophilisier- ten und jeweils frisch resuspendier- ten Impfstoffs wertlen subkutan (meist am Oberarm) injiziert.

Kinder sollten erst ab Vollendung des 1. Lebensjahres (mit gleicher Dosis) geimpft werden.

Impfreaktion und Nebenwirkungen: Auch leichtere Nebenwirkungen sind extrem selten (Lokalreaktionen, geringes Fieber, Abgeschlagenheit zwischen dem 2. bis 8. Tag nach der Impfung).

Schutzwirkung: Antikörper gegen das Gelbfiebervirus sind schon nach 7 Tagen nachweisbar. Mit einem si- cheren belastungsfähigen Schutz kann daher ab etwa dem 10. Tag nach der Impfung gerechnet wer- den. Die Schutzdauer beträgt etwa 10Jahre.

Kontraindikation: Impfung in einem Alter von weniger als 6 Monaten; Immunsuppression, bekannte Hüh- nereiweißallergie, neurologische Er- krankungen (zum Beispiel multiple Sklerose). Auch in der 1. Schwan- gerschaftshälfte sollte, obgleich bis- her keine teratogene Wirkung der Impfung bekannt ist, die Impfung unterbleiben.

Nationale und internationale Impf- vorschriften: Die Impfung muß vor- schriftsgemäß im internationalen Impfausweis eingetragen sein. Die Gültigkeit der Impfung beginnt 10 Tage nach der Injektion und beträgt 10 Jahre. Gelbfieberimpfungen dür- fen nur von eigens hierzu durch die zuständige Gesundheitsbehörde der jeweiligen Länder ermächtigten Ärz- ten durchgeführt werden.

Pockenimpfung

Der Erreger der Pocken ist das Va- riola-Virus. Einzige bisher bekannte Infektionsquelle ist der an Pocken erkrankte Mensch. Ausgedehnte Impfkampagnen der Weltgesund- heitsorganisation haben die Infek- tionsgefahr soweit eingedämmt, daß seit Oktober 1979 die Weit als "pok- kentrei" betrachtet wird. Trotzdem kann in Anbetracht der großen Be- völkerungstluktuation in aller Weit sowie fehlender Informationen aus einigen Staaten eine zukünftige ln- tektionsgefahr, vor allem in den noch bis vor kurzem als Packen-En- demiegebiete geltenden Regionen, noch nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden.

Daher kann neben anderen Impfun- gen für solche früheren Endemiege- biete auch noch eine gültige Pocken- impfung vorgeschrieben sein. Impfstoffe und für die immunbiolo- gische Vorbehandlung empfohlene Präparate:

...,.. Für die Impfung: Pockenimpt- stoff, Stamm Elstree (Gewebekultur- impfstoff) Bayerische Landesimpt- anstalt München). Dieser Impfstoff ist lyophilisiert. Er ist auch auf einen Einmalimpfstempel aufgebracht er- hältlich (Pockenimpfstempel), der den Gebrauch der Impflanzette überflüssig macht. Flüssigimpfstoffe sollten aus Praktikabilitätsgründen nicht mehr verwendet werden.

...,.. Für die immunbiologische Vor- behandlung:

C> beim sogenannten Erstimptling:

, , MVA-Pockenvorimptstoff' ·, Bayeri-

sehe Landesimpfanstalt (attenu- iertes vermeh ru ngstäh iges Pocken- imptvirus).

C> beim sogenannten ,.Wiederimpt-

ling": Vaccinia-Antigen Behringwer-

ke (nicht vermehrungsfähiges Pok- kenimptvirus) als Weckinjektion nach langem lmptintervall.

Applikation bei Erstimpfung:

C> Immunbiologische Vorbehand-

lung: MVA (Bayerische Landesimpf-

anstalt) 0,2 ml intrakutan (in Sonder- fällen auch 0,5 ml intramuskulär) et- wa 5 bis 20 Tage vor der geplanten konventionellen Pockenschutzimp- fung.

C> Pockenimptung: Epikutane Ap-

plikation des Elstree-Gewebekultur- impfstotfs durch Ritzen der Haut mit der impfstoffbenetzten Impflanzette oder durch Aufdrücken des Impf- stempels.

Applikation bei Wiederimpfung: Applikation des Pockenimptstofts, wie unter "Pockenimptung" bei der Erstimpfung beschrieben.

Eine Wiederimpfung gegen Pocken kann unter Verzicht auf eine immun- biologische Vorbehandlung nur durchgeführt werden, wenn durch eine sichtbare Impfnarbe oder sero-

logische Untersuchungen (Hämag- glutinationshemmtest, Virusneutra- lisationstest) gesichert ist, daß frü- her bereits eine erfolgreiche Pok- kenerstimpfung durchgeführt wor- den war. Bei sehr langem Abstand zur letzten Pockenschutzimpfung (über etwa 20 Jahre) und bei ge- sundheitlich geschwächten Patien- ten kann es angeraten sein, eine zu erwartende stärkere Impfreaktion durch Injektion von 2 ml Vaccinia- lmmunglobulin abzumildern. lmpfreaktion, Nebenwirkungen: Als normale Impfreaktionen sind etwa um den 7. bis 10. Tag Knötchen, Infiltrat und Pusteln zu beobachten, bei der Wiederimpfung schon einige Tage früher (beschleunigter Reak- tionsverlaut ist bezeichnend für die Wiederimpfreaktion). [>

Vorausgehende Schutzimpfung

Nachfolgende Schutzimpfung

Polio SABIN (Schluckimpfung) Polio SALK (Injektionsimpfung) MVA-Pockenvorimpfung Pockenerstimpfung Vaccinia Antigen Pockenwiederimpfung Typhus-Oralimpfung Typhus-Injektionsimpfung Meningokokkenmeningitis Tollwut (HDC-Impfstoff) Pest („Tot"-Vaccine) FSME-Impfung (Injektion) 0

Polio SABIN (Schluckimpfung) 4 ■ 0 4 4 4 3 4 0 3 3 4 0 b) 3 4 Polio SALK (Injektionsimpfung) 4 4 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Tetanus 0 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gelbfieber 2 0 0 ■ 2 2 0 2 0 0 1 2 0 0 1 0

MVA-Pockenvorimpfung 4 0 0 3 ■ 1 III III 0 0 2 3 0 b) 2

Pockenerstimpfung 4 3 3 4 ■ c) ■ c) 3 3 4 4 3 b) 4 4

Vaccinia Antigen 0 0 0 0 III 1 0 0 1 1 0 0 1 0 Pockenwiederimpfung 3 0 0 3 IIII c) 0 0 1 3 1 b) 1 1

Cholera 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 2 0 0 1 0

3 0 0 0 0 2 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 Typhus-Injektionsimpfung 0 1 1 1 1 2 1 1 1 1 4 2 1 1 0

BCG 4 0 0 4 4 4 4 4 0 0 4 ■ 0 b) 4 4

Meningokokkenmeningitis 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 1 1 4 0 1 0 Typhus-Oralimpfung

Tollwut (HDC-Impfstoff) 0 0 0 0 1 2 0 1 0 0 1 2 0 a) 1 0 Pest („Tot"-Vaccine) 0 1 1 1 2 3 1 3 1 1 2 2 1 1 1 0

FSME-Impfung (Injektion) 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 0 0 1

Schutzimpfungen

Tabelle 1: Mindestabstände zwischen Schutzimpfungen — Übersicht mit Angabe des Abstandes in Wochen

Erläuterungen:

Allgemein: Die angegebenen Abstände berücksichtigen nicht nur die durch die unterschiedliche Zusammen- setzung der Impfstoffe (vermehrungsfähige —sogenannte Lebendimpfstoffe — und nicht vermehrungsfähige — sogenannte Totimpfstoffe — Substanzen), sondern auch die jeweils zu erwartenden Lokal- und Allgemeinreak- tionen

In jedem Fall können zu kurz aufeinanderfolgende Impfungen zu normal nicht zu erwartenden gesundheitli- chen Beeinträchtigungen (Unverträglichkeiten) führen.

Unabhängig von den angegebenen Mindestabständen ist in vielen Fällen eine neue Impfung erst dann angeraten, wenn die wesentlichen Reaktionen der vorausgegangenen Impfung im Abklingen begriffen sind.

Besondere Erläuterungen:

a) Zeitabstand je nach Impfschema

b) für postexpositionelle Impfung: kein Zeitabstand für prophylaktische Impfung: Abstand 3 Wochen

c) hat die vorangehende Impfung keine Lokalreaktion gezeigt, kann die Impfung frühestens nach 1 Woche wiederholt werden

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 8 vom 21. Februar 1980 459

Schutzimpfungen

Der Impferfolg kann bei der Erstimp- fung anhand der Lokalreaktion fest- gestellt werden.

Die erwähnte Vorbehandlung kann beim Erstimpfling die Impfung ver- träglicher gestalten und vor allem schwere Komplikationen mit höch- ster Wahrscheinlichkeit ausschlie- ßen.

Mit vorheriger Anwendung von MVA-Pockenvorimpfstoff ist auch die nahezu risikolose Pocken- erstimpfung bei Erwachsenen mög- lich.

Schutzwirkung: Die Schutzdauer beträgt in der Regel mindestens 3 Jahre und kann bis zu 20 Jahre an- dauern.

Kontraindikation: Gravidität, akute und chronische Infektionskrankhei- ten, neurologische Affektionen, Hautkrankheiten (ausgenommen Psoriasis), hämorrhagische Diathe- se, allergische Krankheiten und ent- zündliche Erkrankungen, unter an- derem.

Abstand zu anderen Impfungen:

Hierzu gibt Tabelle 1 Auskunft.

Besondere Hinweise: Stärkere Impf- reaktionen können durch sofortige Gabe von 5 bis 10 ml der konventio- nellen „Gammaglobuline" (16pro- zentiges menschliches Immunglo- bulin) mitigiert werden.

Nationale und internationale Impf- vorschriften: In der Bundesrepublik Deutschland besteht keine allgemei- ne Pockenimpfpflicht. Im internatio- nalen Reiseverkehr ist die Impfung noch für Reisen in verschiedene Re- gionen (zum Beispiel Äthiopien, So- malia) vorgesehen. Darüber hinaus verlangen aber auch andere Länder aus unterschiedlichen Beweggrün- den einen gültigen Pockenimpf- nachweis.

Die Impfung muß ordnungsgemäß in einen internationalen Impfausweis eingetragen sein. Die Gültigkeit be- trägt 3 Jahre, bei Erstimpfungen be- ginnend mit dem Tag der Nach- schau (deren Ergebnis ebenfalls in

den Impfausweis eingetragen wer- den muß), bei Wiederimpfungen mit dem Tag der Impfung. Die Pocken- schutzimpfung darf jeder Arzt vor- nehmen. Im internationalen Reise- verkehr muß die ärztliche Eintra- gung jedoch zusätzlich mit dem Dienstsiegel der zuständigen regio- nalen Gesundheitsbehörde (zum Beispiel Gesundheitsamt) versehen werden.

Choleraimpfung

Allgemeines: Die Cholera ist eine bakterielle Darmerkrankung, die durch Vibrio cholerae und Vibrio cholerae Biotyp EI Tor hervorgeru- fen wird. Massive Durchfälle führen rasch zu Dehydration und Elektrolyt- verlust mit massiven Kreislaufstö- rungen. Infektionsquellen sind die Erkrankten selbst, kontaminierte Nahrungsmittel und Wasser.

Indikation: Die Choleraimpfung ist allen Reisenden in mögliche oder tatsächliche Endemiegebiete (zum Beispiel Asien, einige arabische Länder, Zentralafrika) zu empfehlen, besonders, wenn intensiver Kontakt mit Land und Leuten bestehen wird.

Impfstoff: Choleraimpfstoff Ampulle ä 1,0 ml.

Applikation: Choleraimpfstoff wird subkutan (s. c.), vorzugsweise am Oberarm, verabreicht. Der erzielte Schutz ist bei nur einmaliger Injek- tion unzuverlässig. Empfohlen wer- den daher für die Grundimmunisie- rung 2 Injektionen: 1. Injektion 0,5 ml, 2. Injektion 8 bis 14 Tage später 1,0 ml. Für eine Auffrischimpfung in- nerhalb von 6 Monaten nach Grund- immunisierung ist nur eine Injektion mit 1,0 ml Impfstoff notwendig. Kin- der zwischen dem 1. und 6. Lebens- jahr erhalten jeweils die halbe Dosis.

Impfreaktionen und Nebenwirkun- gen: Mit örtlichen (Rötung und schmerzhafte Infiltration an der In- jektionsstelle) und allgemeinen (Ab- geschlagenheit, Unwohlsein) Reak- tionen in den ersten 2 bis 4 Tagen

nach Impfung muß gerechnet wer- den. Sie prägen sich stärker aus,

wenn in den ersten beiden Tagen nach Impfung Alkohol — auch in ge- ringen Mengen — konsumiert wird, oder wenn sich der Geimpfte inten- siver Sonnenbestrahlung aussetzt.

Schutzwirkung: Der Impfschutz wird • etwa 1 bis 2 Wochen nach der 2.

Impfung wirksam. Durch die Immu- nisierung mit 2 Injektionen kann zwar die Erkrankung nicht immer verhindert, stets jedoch in ihrem Verlauf wesentlich abgeschwächt werden.

Kontraindikation: Akute, vor allem entzündliche Erkrankungen, Kinder im Alter unter 12 Lebensmonaten.

Relativ: Chronische Herz-, Leber- und Nierenerkrankungen.

Abstand zu anderen Impfungen:

Hierüber gibt Tabelle 1 Auskunft.

Besondere Hinweise: Die Impfung wird möglicherweise besser vertra- gen, wenn der Impfstoff in der ersten Tageshälfte appliziert wird.

Nationale und internationale Impf- vorschriften: Die Choleraimpfung wird von der Weltgesundheitsorga-

nisation nicht mehr generell ver- langt, wohl aber von einigen natio- nalen Gesundheitsbehörden. Die Gültigkeit der Impfung beträgt 6 Mo- nate, beginnend 6 Tage nach der Impfung, bei Wiederimpfung inner- halb der Gültigkeitsdauer ab dem Tage dieser Wiederimpfung.

Die Impfung ist vorschriftsgemäß in einen internationalen Impfausweis einzutragen. Das Dienstsiegel einer Gesundheitsbehörde ist neuerdings nicht mehr erforderlich.

Typhusimpfung —

Impfung gegen Typhus abdominalis

Allgemeines: Typhus abdominalis wird durch Salmonella typhi hervor- gerufen. Die Darmsymptomatik ist nur ein Teil des Krankheitsbildes, da es sich um eine schwere Allgemein- erkrankung handelt. Infektionsquel- len sind der Erkrankte, Daueraus- scheider oder kontaminierte Nah- rungsmittel oder Trinkwasser. >

Tabelle 2: Kontraindikationen für Schutzimpfungen bei Auslandsreisen — alphabetische Übersicht Krankheitsbild Empfohlenes Vorgehen

Akute Erkrankung allgemein Keine Impfung (Ausnahme: Vitale Impfindikation)

Allergische Erkrankung, Keine Impfung (Ausnahme: Vitale Impfindikation): Gabe von homologem akuter Zustand Immunglobulin G möglich

Allergische Diathese Keine Impfung mit Adjuvanswirkung (zum Beispiel Pertussis-Impfstoff): nach Möglichkeit keine Pockenschutzimpfung (wenn notwendig, unter Immunglo- bulinschutz) und keine Impfungen mit Provokationscharakter (zum Beispiel parenteraler Typhus-Impfstoff).

Asthma bronchiale Keine Impfung mit Provokationscharakter: Gabe von homologem Immunglo- bulin G (Gammaglobulin) möglich.

Atemwegsinfekte Je nach Art und Schweregrad bis zu 4 Wochen nach Abklingen der Symptome keine Impfung

Chronische Krankheiten siehe Angaben bei den einzelnen Oberbegriffen Kortisonbehandlung siehe Angaben unter lmmundefizienz

Diabetes mellitus Bei eingestelltem Diabetes und vorhandener Impfindikation sollen Schutz- impfungen durchgeführt werden: Vor allem Impfungen gegen Tetanus, Virus- grippe und andere. Ohne ausreichende Einstellung des Blutzuckerspiegels sollte nicht geimpft werden.

Ekzem Keine Pockenschutzimpfung; keine BCG-Impfung; nach Möglichkeit keine Impfungen mit Provokationseffekt. Ausnahme: Impfung mit vitaler Indikation (zum Beispiel Tollwut-Impfung).

Gravidität Kontraindikation für jede Impfung (vor allem im ersten Trimenon). Ausnahme:

Tetanus und Polioschluckimpfung können, Impfungen mit vitaler Indikation (zum Beispiel: gegen Tollwut) müssen durchgeführt werden.

Hautkrankheiten: Pockenimpfung und BCG-Impfung sind in der Regel kontraindiziert. Bei (ausgenommen anderen Impfungen ist die Indikation je nach Schwere des Krankheitsbildes Psoriasis vulgaris) abzuwägen.

Hämorrhagische Diathese Keine Impfung, ausgenommen postexpositionelle Tollwutimpfung: Applika- tion homologer Immunglobuline, die aber nicht i. m. appliziert werden dürfen, möglich.

Herzkrankheiten Sorgfältige Indikationsstellung, nach Infarkt oder Endo- beziehungsweise Myokarditis: längere Zeit keine Pockenimpfung und keine Impfung gegen Cholera- beziehungsweise Typhus-Paratyphus, u. a.

Heuschnupfen siehe allergische Erkrankungen, akuter Zustand

lmmundefizienz Allgemeine Immunschwäche: strenge Indikationsstellung für jede Impfung. In jedem Fall ist die ausreichende Applikation homologer Immunglobuline anzu- raten

Therapiebedingte (zum Beispiel Kortisonbehandlung, Immunsuppressive Maßnahmen) und krankheitsbedingte Immuninsuffizienz: keine Impfung mit vermehrungsfähigen Erregern.

Leber- und Nach Möglichkeit keine Pockenschutzimpfung. Bei Gefahr von Gallenkoliken Gallenwegserkrankungen keine Impfung mit Provokationscharakter (s. u., vor allem keine Cholera-

Impfung). Bei schweren Lebererkrankungen möglichst keine Impfungen:

dagegen ausreichende Verabreichung homologer Immunglobuline.

Neurologische Erkrankungen Je nach Krankheitsbild keine Impfungen (zum Beispiel multiple Sklerose).

Nach Möglichkeit keine Impfung mit Provokationseffekt und keine Pocken- schutzimpfung. Ausnahme: Impfungen mit vitaler Indikation müssen verab- reicht werden.

Nierenerkrankungen Bei ausgeprägten chronischen Nierenerkrankungen keine Impfung (ausge- nommen Impfungen mit vitaler Indikation)

Operative Eingriffe Je nach Art des Eingriffs und der Grundkrankheit und in Abhängigkeit vom postoperativen Zustand 14 Tage vor bis zu 4 Wochen nach Operation keine Impfungen.

Psoriasis vulgaris Keine Kontraindikation für Schutzimpfung Schwangerschaft siehe Gravidität

Tonsillektomie 2 Wochen vor bis mindestens 2 Wochen nach Operation keine Impfungen Zerebralschaden Kontraindikation für die Pockenschutzimpfung; ansonsten siehe unter: neu-

rologische Erkrankungen

Allgemeine Bemerkungen: Vorstehende Auflistung kann nicht mehr sein als ein summarischer Überblick mit Anhaltspunkten für das ärztliche Vorgehen. Bei komplizierten Überlegungen ist in jedem Falle die Konsulta- tion eines erfahrenen klinischen Immunologen angeraten. Als Impfung mit Provokationseffekt werden bezeichnet die Impfung gegen Cholera, Typhus (Injektionsimpfstoff), Pertussis, Pest sowie die erstmalige Pockenimpfung.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 8 vom 21. Februar 1980 461

Schutzimpfungen

Die Impfung gegen Typhus abdomi- nalis kann auf oralem und parente- ralem Weg durchgeführt werden.

Orale Impfung

Indikation: Bei Reisen in Typhusen- demiegebiete (zum Beispiel viele Teile Asiens, Afrikas, Süd- und Mit- telamerikas).

Impfstoffe: Typhusoralimpfstoff mit nicht vermehrungsfähigen Erregern (siehe hierzu aber die Erklärung un- ter „besondere Hinweise").

Applikation: Die Einnahme der vor- gesehenen Dosen ist nüchtern an 2 bis 3 aufeinanderfolgenden Tagen (je nach Präparat) vorzunehmen.

Nach der Einnahme soll mindestens eine halbe Stunde Nüchternheit ein- gehalten werden. Kinder erhalten die gleiche Dosis wie Erwachsene.

Impfreaktion und Nebenwirkungen:

Nach der Einnahme kann es verein- zelt zu leichten Durchfällen kom- men. In der Regel treten keine Un- verträglichkeiten auf.

Schutzwirkung: Ein Impfschutz ist ab etwa 8 Tagen nach der Impfung zu erwarten. Er soll bis zu 2 bis 3 Monaten anhalten. Über die Qualität des erzielten Impfschutzes bestehen derzeit unterschiedliche Meinun- gen.

Kontraindikation: Durchfälle.

Besondere Hinweise: Sämtliche ora- len Typhusimpfstoffe sind in der Bundesrepublik Deutschland zur Zeit nicht im Handel. Die rechtlichen Vorschriften über die Einfuhr von Typhusoralimpfstoffen in die Bun- desrepublik Deutschland sind je- weils in den Apotheken zu erfragen.

Parenterale Impfung

Indikation: Bei außergewöhnlicher Exposition

Impfstoff: Impfstoff aus abgetöteten Typhus-Bakterien.

Applikation: Die Grundimmunisie- rung erfolgt durch 2 Injektionen im Abstand von 3 bis 4 Wochen mit je 1 ml TAB-Impfstoff tief subkutan (s. c.). Auffrischimpfungen mit 0,5 bis 1,0 ml (Kinder von 1 bis 10 Le- bensjahren erhalten die halbe Dosis).

Impfreaktion und Nebenwirkungen:

Wegen der besonderen Antigen- struktur des Impfstoffs sind lokale (Rötung, Infiltration) und allgemeine (Temperaturerhöhung, Kreislauf- schwäche, Allergie) Reaktionen häu- fig zu finden.

Kontraindikation: Akute entzündli- che Erkrankungen sowie chronische Erkrankungen, vor allem Herz-, Le- ber-, Nierenleiden.

Hier sind Nebenwirkungen und Ex- position gegeneinander abzuwägen, in jedem Falle ist, soweit verfügbar, die orale Typhusimpfung in die Überlegungen miteinzubeziehen.

Zeitabstände zu anderen Impfun- gen: Hierüber gibt Tabelle 1 Aus- kunft.

Nationale und internationale Impf- vorschriften: Die Typhusimpfung wird selten vorgeschrieben.

Meningokokken-Impfung

Allgemeines: In einigen Ländern der Dritten Welt kommen Meningokok- ken-Meningitiden und -Infektionen gehäuft vor.

Damit ist auch der Tourist Infektio- nen ausgesetzt und kann — beson- ders bei reduziertem Allgemeinbe- finden (Altersinvolution des Immun- systems, Gravidität, Immundefizienz bei gastrointestinalen Störungen und anderem) — schwer erkranken.

Indikation: Die Impfung gegen Me- ningokokken-A+C-Erkrankungen kann bei Reisen in mögliche oder tatsächliche Endemiegebiete (zum Beispiel nördlicher und mittlerer Teil Afrikas und Südamerikas) für die obengenannten Personengruppen empfehlenswert sein.

Impfstoff: Meningokokken-Polysac- charid-A+C-Impfstoff, Trockensub- stanz und 0,5 ml Lösungsmittel für 1 Impfdosis.

Applikation: 0,5 ml nach Hersteller- vorschrift gelöster Impfstoff wird subkutan injiziert. Bei Kindern im er- sten Lebensjahr ist die Impfung nicht anzuwenden.

Impfreaktion und Nebenwirkungen:

Nach der Impfung können unter an- derem örtliche Reaktionen (Rötung, Schwellung) auftreten. Andere Ne- benwirkungen sind kaum festzu- stellen.

Schutzwirkung: Bei Erwachsenen und Kindern über 6 Jahren kann in etwa 90 Prozent eine ausreichende Immunantwort angenommen wer- den. Bei jüngeren Kindern ist sie nach bisherigen Untersuchungen geringer.

Kontraindikation: akute, entzündli- che Erkrankungen. — Chronische Er- krankungen: Hier ist die Indikation sorgfältig abzuwägen. — Über eine Impfung während der Schwanger- schaft liegen derzeit noch keine Er- fahrungen vor.

Zeitabstände zu anderen Impfun- gen: siehe Tabelle

Besondere Hinweise: Meningokok- ken-Polysaccharid-A+C-Impfstoff wird voraussichtlich ab Ende 1980 in der Bundesrepublik Deutschland er- hältlich sein.

Nationale und internationale Impf- vorschriften: Die Meningokokken- A+C-Impfung kann für Reisen in Länder mit endemischer Meningo- kokkenmeningitis von nationalen Gesundheitsbehörden verlangt wer- den.

Impfung gegen Frühsommer- Meningoenzephalitis (FSME) Allgemeines: Erreger der FSME sind neurotrope Arboviren der Gruppe B.

Reservoire sind Kleinnager, Überträ- ger Zecken. Infektionsmöglichkeiten bestehen vor allem in den Donaunie-

Schutzimpfungen

derungen, im östlichen Bayerischen Wald, in Jugoslawien, im Süd- schwarzwald, im Elsaß und verschie- denen anderen Gebieten.

Saisongipfel der Erkrankung des Menschen sind die Monate Juni und Anfang Oktober. Der Krankheitsver- lauf ist durch Meningoenzephalitis mit Paresen und Paralysen, nicht selten mit Restschäden (3 Prozent) und gelegentlichen Todesfällen ge- kennzeichnet.

Indikation: Besonders exponierte Urlauber in Endemiegegenden (Wandern, Camping), beruflich ex- ponierte Personen (Waldarbeiter, Jäger).

Impfstoff: Formalinbehandeltes, nicht vermehrungsfähiges Virus.

Impfung: 2 intramuskuläre Injektio- nen von je 0,5 ml im Abstand von 2-12 Wochen, Auffrischimpfung nach einem Jahr. Danach sicherer Schutz über 3 Jahre.

Verträglichkeit und Nebenwirkun- gen: Sehr gute Verträglichkeit: sel- ten leichtere Lokalreaktionen und geringe Temperaturerhöhung.

Besondere Hinweise: Die passive Immunprophylaxe mit FSME-Im- munglobulin ist ebenfalls möglich und bietet einen kurzfristigen, sofort verfügbaren Schutz (zum Beispiel für Urlaubsreisen).

Der aus Österreich kommende FSME-Immunoimpfstoff ist in der Bundesrepublik Deutschland nur über bestimmte Apotheken erhält- lich.

Sonderimpfungen

Im Einzelfall sollte bei jeder reiseme- dizinischen Beratung geprüft wer- den, ob nicht neben den hier bereits vorgestellten Standard- und Aus- landsimpfungen zusätzliche Impfun- gen notwendig sind.

Hierzu sind die Schutzimpfungen gegen Tuberkulose und Tollwut zu rechnen. In sehr seltenen Fällen

kann bei extremer Exposition auch eine Impfung gegen Pest oder Fleck- fieber in Erwägung gezogen wer- den.

Auf die genannten Impfungen soll im Rahmen dieser Übersicht nicht weiter eingegangen werden.

Es sei lediglich darauf hingewiesen, daß der neue Tollwut-HDC-Impfstoff auch die wirksame und unproblema- tische prophylaktische Impfung er- möglicht.

Einsatz von normalem 16pro- zentigem menschlichen Immun- globulin

Prophylaxe der Virushepatitis Allgemeines: Neuere Erkenntnisse haben gezeigt, daß es mindestens 3 Arten von Virushepatitis gibt: Hepa- titis A, B und non A/non B. Die Infek- tionsgefährdung ist bei Reisen in südliche Länder deutlich erhöht.

Hepatitis Awird parenteral und oral, vor allem bei ungünstigen hygieni- schen Bedingungen (fäkal-orale Route), übertragen.

Die Übertragung der Hepatitis B er- folgt auch oral, doch vorwiegend durch direkte Inokulation oder en- gen körperlichen Kontakt.

Die Infektionswege der Hepatitis non A/non Bsind noch nicht in allen Einzelheiten erforscht.

Indikation: Die Immunprophylaxe ist für Gebiete angezeigt, in denen das Infektionsrisiko deutlich erhöht ist (zum Beispiel südeuropäische, afri- kanische, süd- und mittelamerikani- sche Regionen).

Präparat: Normales 16prozentiges menschliches Immunglobulin (Hu- man-Immunglobulin).

Applikation: 5 ml Human-Immunglo- bulin werden körperwarm und lang- sam, tief intraglutäal appliziert. Bei Kindern bis zu einem Lebensalter von 4 Jahren beträgt die Standard- dosis 2 ml.

Begleit- und Nebenreaktionen: Bei vorschriftsgemäßer Injektion kann allenfalls ein geringer Druck- schmerz an der Injektionsstelle auf- treten.

Schutzwirkung: Der protektive Ef- fekt von menschlichem Immunglo- bulin gegenüber Hepatitis A ist gesi- chert; auch gegenüber Hepatitis B ist normales 16prozentiges Human- Immunglobulin wirksam, wenn die Infektionsdosis klein und die Über- tragung perkutan war.

Kontraindikation: Überempfindlich- keit gegenüber menschlichem Im- munglobulin (sehr selten!). Bei Anti- koagulantientherapie und bei hä- morrhagischer Diathese ist die mög- liche Blutungsgefahr nach i. m. In- jektion zu berücksichtigen.

Prophylaxe bei allgemeiner Abwehrschwäche

Allgemeines: Größere Reisen brin- gen allgemein eine größere Bela- stung des menschlichen Abwehrsy- stems mit sich. Insbesondere bei physiologischer, medikamentöser oder krankheitsbedingter Immunin- suffizienz tritt eine erhöhte Infekt- anfälligkeit auf. Physiologische Im- muninsuffizienz ist transitorisch beim Säugling um den 3. bis 5. Le- bensmonat gegeben, weil die Eigen- produktion von Immunglobulinen erst langsam anläuft, die maternalen Antikörper jedoch (sogenannter

„Nestschutz") inzwischen ausge- schieden sind. Beim älteren Men- schen ist sie dadurch bedingt, daß trotz einer relativen Zunahme der Gesamtgammaglobulinfraktion im Blut spezifische, gegen Infektions- keime gerichtete Antikörper sowie vor allem die zellulär-geweblichen Immunleistungen abnehmen. Eine medikamentöse und eine krank- heitsbedingte Immuninsuffizienz ist unter anderem bei entzündlichen und bei malignen Erkrankungen an- zunehmen.

Indikation: Die Injektion von huma- nem Immunglobulin ist bei allen Zu- ständen transitorischer oder dau- ernder Immuninsuffizienz angezeigt. >

464 Heft 8 vom 21. Februar 1980

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Präparat Resochin Daraprim Fansidar*) Chemische

Kurzbezeich- nung Dosis

Beginn der Einnahme

Ende der Einnahme Kontra- indikation

2 Tabl./Woche

1 Woche vor Einreise ins In- fektionsgebiet 4-6 Wochen nach Rückkehr hämolytische Anämie, Ga- stritis, Ulcus ventriculi bzw.

duodeni; Aller- gie; Leber- schäden, u. a.

1-2 Tabl./

Woche 3-4 Tage vor Einreise ins In- fektionsgebiet 3-4 Wochen nach Rückkehr 1. Drittel der Schwanger- schaft, Aller- gie; Leber- und Nierenschä- den, u. a.

Sulfadoxin + Pyrimethamin

2 Tabl./

Tag

ca. 2 Tage vor Einreise ins In- fektionsgebiet 3 Wochen nach Rückkehr 1. Drittel und letzte

4 Wochen der Schwanger- schaft, Sulfon- amidallergie, Allergie; Le- ber- und Nie- renschäden, u. a.

Choloroquine-

I

Tabelle 3: Malaria-Chemoprophylaxe, Übersicht

*) in der Bundesrepublik Deutschland derzeit noch nicht zugelassen.

Aktuelle Medizin

Schutzimpfungen

Anwendung heterologer Seren Indikation: Bisse verschiedener Giftspinnen und Giftschlangen so- wie von Skorpionen erfordern den Einsatz hoher Dosen art- oder grup- penspezifischer Antiseren tierischen Ursprungs.

Präparate: In Deutschland stellen die Behringwerke als einziger Her- steller unter anderem folgende Anti- seren zur Verfügung, die nach zoo- geographischen Gesichtspunkten zusammengestellt sind: Schlan- gengift-Europa-Serum, Schlangen- gift-Nord- und Westafrika-Serum, Schlangengift-Zentralafrika-Serum, Schlangengift-Vorderer- und Mitt- lerer-Orient-Serum.

Applikation: Nach Bissen europä- ischer Giftschlangen: 20 ml Serum intramuskulär (1, m.), nach Bissen außereuropäischer Giftschlangen 20 ml Serum intravenös (i. v.), nach Bis- sen durch Kobra oder Mamba 40 ml Zentralafrika-Serum intravenös (i.v.).

Nebenwirkungen: Die aufgeführten Seren sind vom Pferd gewonnen.

Sie werden zur weitgehenden Ver- hinderung einer Sensibilisierung als Fermo-Seren hergestellt. — Auf aller- gische und anaphylaktische Sofort- reaktionen muß aber in jedem Falle geachtet werden.

Erste Hilfe bei Anaphylaxie: Sofort bis zu 1,0 ml Adrenalin 1:1000 (zum Beispiel 0,5 ml Suprarenin in 5 ml physiologischer NaCI-Lösung ver- dünnt) und 250 mg Methylpredniso- Ion (Urbason solub. forte 250) intra- venös, danach Antihistaminika und Calcium gluconicum (i. v.).

Kontraindikation: Keine, da lebens- bedrohliche Situation.

Besondere Hinweise: Werden Schlangengiftseren mit auf die Rei- se genommen, und können sie nicht dauernd vorschriftsmäßig kühl gela- gert werden, so sind sie nach der Reise sofort zu vernichten.

Als Sofortmaßnahme bei Giftschlan- genbiß usw. ist die Injektion von 100 bis 150 mg Prednisolon H (zum Bei-

spiel Solu-Decortin H), wenn mög- lich i. v., sowie die Sedierung des Patienten (Angst!), angezeigt.

Medikamentöse Prophylaxe Prophylaxe der Malaria

Allgemeines: Die Malaria ist eine der am weitesten verbreiteten Infek- tionskrankheiten. In den Tropen und Subtropen kommt ihr zunehmende Bedeutung zu. Die Erreger der Mala- ria sind unterschiedliche Plasmo- dien, die unterschiedliche Krank- heitsformen verursachen. So wird die Malaria tertinia durch Plasmo- dium vivax, seltener Plasmodium ovale, die Quartana durch Plasmo- dium malariae und die Tropica durch Plasmodium falciparum her- vorgerufen.

Die einzelnen Formen der Malaria unterscheiden sich u. a. durch Schwere und Dauer der Erkrankung.

Die ersten Erscheinungen sind oft uncharakteristisch (Fieber, Abge-

schlagenheit, Kopf- und Glieder- schmerz, Durchfall, Erbrechen usw.). Die Zeit zwischen Infektion und erstem Auftreten von Krank- heitszeichen kann je nach Erkran- kungstyp wenige Tage bis zu 40 Ta- gen betragen.

Malaria tertiana und quartana stel- len beim sonst gesunden Menschen im allgemeinen keine Lebensbedro- hung dar, sind aber eine schwerwie- gende Belastung für den Organis- mus. Die Malaria tropica ist stets ei- ne ernste Erkrankung, die vor allem beim Europäer zum Tode führen kann.

Schutzimpfung: Eine Impfung ge- gen Malaria gibt es noch nicht. Die medikamentöse Vorbeugung wird daher noch längere Zeit unersetzbar bleiben.

Indikation für die Chemoprophyla- xe: Bei Reisen in vermutete oder si- chere Infektionsgebiete (nahezu alle tropischen Gebiete) ist die medika- mentöse Vorbeugung angezeigt. l>

Aktuelle Medizin

Schutzimpfungen

Präparate für die Chemoprophylaxe:

Chloroquindiphosphat (Resochin®), Pyrimethamin (Daraprim®), Depot- sulfonamide mit Pyrimethamin.

Applikation: Chloroquine ist nach wie vor als Standardprophylaxe an- zusehen. Es hemmt den Entwick- lungszyklus der Parasiten, tötet sie aber nicht ab. Daher muß die Che- moprophylaxe die Expositionszeit um 4 bis 6 Wochen überlappen. In einigen Ländern, vor allem in Süd- ostasien und im nördlichen Süd- amerika, hat die Empfindlichkeit der Plasmodien gegenüber Chloroquine abgenommen. Hier kann u. a. auf Pyrimethamin zusammen mit einem Sulfonamid ausgewichen werden.

Tabelle 3 stellt die empfohlenen Do- sierungen für die einzelnen Präpara- te dar.

Verträglichkeit, Nebenwirkungen:

Unwohlsein, Schwindel, Kopf- schmerz und Übelkeit sind je nach Art der gewählten Chemoprophyla- xe möglich. Alle in Frage kommen- den Medikamente sind nach der Hauptmahlzeit einzunehmen. Ein gleichzeitiger Alkoholgenuß beein- trächtigt die Verträglichkeit (Kon- traindikationen s. Beipackzettel).

Besondere Hinweise: Mögliche Ne- benwirkungen sind insbesondere bei Hochtouren und beim Tauchen zu beachten.

Zusätzliche Schutzmaßnahmen: Die Häufigkeit und Intensität der Mala- riainfektion kann in gefährdeten Ge- bieten durch Insektenmittel (zum Beispiel Autan, Pellit) und durch Moskitonetze eingeschränkt wer- den.

Prophylaxe

der Geschlechtskrankheiten Allgemeines: Zunehmende sexuelle Kontakte auf Urlaubsreisen, unter anderem auch mit HWG-Personen, führten zu einer Zunahme von Ge- schlechtskrankheiten.

Indikation für die medikamentöse Prophylaxe: Die medikamentöse Prophylaxe der Lues und Gonorrhöe

mit Penicillinen und ähnlichen Sub- stanzen ist im Hinblick auf die dadurch unaufhaltsam geförderte mikrobielle Resistenzentwicklung nicht zu empfehlen.

Andere Vorsorgemaßnahmen: Bei entsprechendem Kontakt sind vor allem unter dem Aspekt des häufig relativ blanden Verlaufes der Lues ärztliche Nachuntersuchungen an- zuraten.

Allgemeine Aspekte der Pla- nung und Anwendung von in- fektionsprophylaktischen Maß- nahmen in der Touristikmedizin Wie erwähnt, sind die Infektions- krankheiten nicht die einzige ge- sundheitliche Bedrohung auf Fern- reisen, und ihre Vorbeugung kann somit nicht alleine eine unbeein- trächtigte Gesundheit während der Reise garantieren: Eine den verän- derten Gegebenheiten angepaßte Lebensweise kann viel zum körperli- chen Wohlbefinden beitragen.

Die Infektionsprophylaxe muß aber in der touristikmedizinischen Be- treuung einen festen Platz haben.

Hierzu gehört das ärztliche Wissen um erprobte Möglichkeiten, um Indi- kationen und Kontraindikationen und ebenso eine geeignete Termin- planung für notwendige Vorsorge- maßnahmen.

Die Übersichtstabellen zu den Impf- abständen und Kontraindikationen für Schutzimpfungen sollen eine schnelle Information zu den am häu- figsten auftretenden Fragen ermög- lichen.

Anschriften der Verfasser:

Dr. med. Alfons Holzner Chrysanthemenstraße 2 8000 München 70 Professor Dr. med.

Helmut Stickl Am Neudeck 1 8000 München 95

ECHO

Zu: „Tod nach körperlicher Aktivi- tät" von Dr. med. Vuori im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 441 1979, Seite 2886

Spontane Kraftakte sind gefährlich

„Die Annahme, daß

plötzli- che körperliche Anstrengun- gen, wie sie beim Schnee- schippen oder beim An- schieben eines Autos auftre- ten, für Herzkranke tödliche Folgen haben können, wur- de jetzt von finnischen Ärz- ten bestätigt.

Dr. Vuori und Mitarbeiter un- tersuchten in einer Studie 2206 plötzliche Herztodes- fälle unter Berücksichtigung der Krankheitsgeschichte der Verstorbenen, des Aut- opsieberichtes sowie der Art und Intensität der dem Tod vorausgegangenen körperli- chen oder seelischen Bela- stung.

In 73 Prozent der Fälle lag eine chronische oder akute Herzerkrankung vor. Ein Drittel der Todesfälle trat nach körperlicher oder nach psychischer Belastung auf.

Besonders häufig trat der Tod unmittelbar nach einer plötzlichen schweren kör- perlichen Belastung ein, wie sie sich beim Schneeschip- pen oder ähnlichen Anstren- gungen ergeben kann. Of- fenbar spielt dabei auch der Temperaturwechsel eine Rolle (Der Schneeschipper kommt in der Regel aus der Wärme eines Hauses). Denn auch die Analyse von Todes- fällen im Saunabad ergab, daß die dort auftretenden abrupten Temperaturverän- derungen ein sehr bedeutsa- mer Faktor für den Tod des Herzkranken waren . ."

(Schwarzwälder Bote)

466 Heft 8 vom 21. Februar

1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT