Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KOMPENDIUM
II. Teil: Impftechnik und Impferfolg')
Kurt Hartung
Impftechnik
a) Als Methode wird fast immer die Zweischnittimpfung angewendet.
Zunächst erfolgt die Reinigung der Haut über dem Deltamuskel, bei Erstimpfungen rechts, bei Wieder- impfungen links. Nachdem die Stel- le vollkommen trocken geworden ist, Einritzen der Haut mit der aus- geglühten, wieder erkalteten und dann mit Pockenlymphe beschick- ten, steilgehaltenen, nicht zu schar- fen Lanzette an zwei je drei bis fünf Millimeter langen Stellen ne- beneinander im Abstand von min- destens zwei Zentimeter. Die Lä- sion der Haut soll oberflächlich sein, damit kein Blut fließt. Even- tuell Einstreichen des Impfstoffes in die Impfschnitte. Das Kleinkind soll auf dem Schoß der Mutter so gehalten werden, daß der Impfarm von der Mutter wegzeigt (cave: Vac- cinia translata). Nach einer even- tuell notwendigen Untersuchung soll das Kind wieder so weit an- gezogen werden, daß sich die Impfstelle gerade noch entblößen läßt (sonst Gefahr der Schmierin- fektion beim Ankleiden!). Sofort nach der Impfung ist der Impfarm zu bedecken (kein „Antrocknenlas- sen" des Impfstoffes!).
Als weitere Impfmethoden werden das Nadelstichverfahren (Multi- punkturtechnik), das Mehrfach-
druckverfahren (Multipressuretech- nik) und das Hochdruck-Jet-Ver- verfahren angewendet.
b) Zur Vaccinia-Antigen-Vorimp- fung wird in jedem Lebensalter ein Milliliter Vacciniaantigen intramus- kulär injiziert. Ein bis zwei Wochen danach erfolgt die kutane Nach- impfung mit aktiver Pockenlymphe.
Es bestehen aber keine gedenken, bei leichten interkurrenten Erkran- kungen das Intervall zu verlängern.
Beträgt der Abstand mehr als vier Wochen, ist die Vorimpfung zu wiederholen. Bei Revakzinationen (zum Beispiel nach langem Impf- intervall) kann Vacciniaantigen als
„booster" auch simultan verab- reicht werden.
c) Bei der MVA 2 )-Impfung werden 0,2 Milliliter des MVA-Impfstoffes intrakutan injiziert („erste Stufe"), Injektion an der Innenseite des Unterarmes. Nach acht Tagen er- folgt die kutane Schnittimpfung mit virulentem Pockenimpfstoff („zwei- te Stufe").
Optimaler Impfzeitpunkt
Über das optimale Impfalter wur- den in der letzten Zeit verschiede- ne Thesen vertreten. Nach dem heutigen Stand der Diskussion gibt es für das gesunde Kind kein be- vorzugtes Impfalter. Weder die
Frühestimpfung (im ersten Lebens- halbjahr) noch die Spätimpfung sind generell zu befürworten. Stö- rungen des Impfverlaufs können im allgemeinen nur durch Ausschluß aller Problem- und Risikokinder von der Impfung verringert werden.
Da man beim jungen Säugling alle geistigen und statischen Entwick- lungsstörungen, die eine Kontrain- dikation gegen die Pockenerstimp- fung bedeuten, nur schwer diagno- stizieren kann, erscheint es sinn- voll, die Erstimpfung in einem Al- ter vorzunehmen, in dem die not- wendigen entwicklungsdiagnosti- schen Untersuchungen mit größe- rer Sicherheit durchgeführt werden können und latente Schäden des Zentralnervensystems leichter zu erkennen sind, zum Beispiel zwi- schen dem 18. und 36. Lebensmo- nat. Dies schließt jedoch die Imp- fung zu einem früheren Zeitpunkt nicht aus, wenn aus besonderen Gründen ein frühzeitiger Impf- schutz erforderlich wird.
Im allgemeinen kann ein erfahrener Impfarzt in jedem Alter innerhalb der ersten drei Lebensjahre impfen, wenn er glaubt, daß der Gesund- heitszustand des Kindes befriedi- gend ist. Dies trifft besonders für jeden Kinderarzt zu, der Kind und Familie kennt. Der öffentlich be- stellte Impfarzt, der ein Kind auf dem Impftermin erstmals sieht, sollte besser nicht vor dem zwölf- ten Lebensmonat impfen.
Normale Impfreaktion
Bei Erstimpfungen setzt die Impf- reaktion am dritten bis vierten Tag mit Bildung einer Papel ein, die sich allmählich vergrößert. Etwa am fünften bis sechsten Tag ent- steht in ihrem Zentrum ein graues Bläschen, das sich in eine etwa erbsengroße, flache Pustel umbil- det. Der sie von Anfang an umge- bende schmale rote Hof (Aula) wird allmählich breiter und erha- ben (Area). Zwischen dem sech-
') I. Teil siehe Heft 15/1974, Seite 1095 ff
2) Modifiziertes Vaccinia-Virus Ankara
Infektionsprophylaxe durch Schutzimpfungen
Die Pockenschutzimpfung
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Pockenschutzimpfung
sten und elften Tag stellt sich ge- wöhnlich Fieber mit mäßiger Be- einträchtigung des Allgemeinbefin- dens ein; die Achsellymphknoten schwellen an. Der Höhepunkt ist zwischen dem achten und elften Tag erreicht. Danach trocknet die Impf- pustel unter Bildung eines braunen Schorfs ein, der drei bis vier Wo- chen nach der Vakzination abfällt und eine weißliche, zarte Narbe hinterläßt. Nach der Vorimpfung mit Vacciniaantigen kann die Lo- kalreaktion mit großer Area, manchmal übergehend in ein
„Impfexanthem", ausgeprägter ver- laufen.
Die Wiederimpfung verläuft in der Regel als Knötchenreaktion (40 Prozent), als Papel- sowie bei geringerer Restimmunität als be- schleunigte Bläschen- oder Pu- stelreaktion. Die Impfreaktion nach MVA (zweite Stufe) ähnelt weitge- hend einer Wiederimpfreaktion.
Anweisungen für die Eltern nach Erstimpfung: Die Impfstelle ist sauberzuhalten und kann mit Kin- derpuder behandelt werden. Ein Verband ist nicht notwendig. Bade- verbot bis zum Abfall der Borken.
Starke Sonnenbestrahlung ist zu vermeiden. Um den zu erwartenden Fieberanstieg zu mildern, können fiebersenkende Mittel schon etwa vom siebenten Tage an gegeben werden. Wiederimpflinge sollten körperliche Anstrengungen und Ba- den für eine Woche vermeiden.
Störungen des Impfverlaufs
a) Äußere Übertragung des Impfvirus Komplikationen können sich erge- ben, wenn das Impfvirus durch Schmierinfektion auf bestehende Hauteffloreszenzen oder Verlet- zungsstellen, zum Beispiel durch Kratzeffekt, übertragen wird. Je nach dem Zeitpunkt der Auto- inokulation zeigen die sich dabei entwickelnden Sekundärvakzinen einen unterschiedlichen Verlauf (Verschmierung am ersten Tag =
Bild wie bei der Primärpustel, Ver- kratzung zu einem späteren Zeit- punkt = beschleunigte Pustelreak- tion). Bevorzugte Lokalisationen:
Gesicht und Genitalregion.
Eine generalisierte Aussaat auf ausgedehnten Hautbezirken führt bei Ekzematikern zu der gefährli- chen Sonderform der Ekzema vac- cinatum mit einem klinischen Bild, das den echten Pocken ähnelt und eine hohe Letalität aufweist.
Außerdem sind Sekundärinfektio- nen mit verschiedenen Eitererre- gern möglich, aus denen sich dann Pyodermien, Abszesse, Erysipel oder eine Sepsis entwickeln kön- nen. Weiterhin können sich durch bakterielle Superinfektionen und Kratzen Impfulzera ausbilden, be- sonders dann, wenn eine hyperer- gische Reaktionslage vorliegt.
b) Verschleppung des Impfvirus auf dem Lymphwege
Verbreitet sich das Vaccinia-Virus auf dem Lymphwege, so bilden sich nach etwa einer Woche meist harmlose Nebenpusteln aus. Ver- größern sich und konfluieren aber mehrere dieser Nebenpusteln, kann es zu einer Vaccina serpiginosa kommen, die örtlich behandelt werden muß.
c) Verbreitung auf dem Blutweg Treten zwischen dem neunten und 13. Tag an unterschiedlichen Kör- perstellen einzelne knötchen- und bläschenförmige Effloreszenzen auf, so handelt es sich um eine hämatogen entstandene Vaccina generalisata. Die Prognose der leichteren Formen ist meist gün- stig. Die Hauterscheinungen hei- len in der Regel ohne Narbenbil- dung ab.
d) Postvakzinales Exanthem
Postvakzinale Exantheme sind dem Formenkreis der allergischen Exan- theme zuzurechnen. Mitunter treten
sie schon am zweiten Tag post vaccinatum (Frühexanthem) auf, meist aber erst in der zweiten Wo- che nach der Impfung. Wahrschein- lich handelt es sich dabei um eine Antigen-Antikörper-Reaktion zwi- schen Impfvirus und zellulären An- tikörpern der Haut, die ohne beson- deren Krankheitswert ist. Die Haut- erscheinungen bilden sich nach ei- niger Zeit spontan zurück. Post- vakzinale Exantheme kommen nach der Vorimpfung von Vaccinia-Anti- gen gehäuft vor.
d) Fieberkrämpfe
Wie nach allen Infektionen können auch in Zusammenhang mit fie- berhaften Impfreaktionen Fieber- krämpfe auftreten. Sie sind nicht mit den Krampfzuständen bei postvakzinaler Enzephalitis zu ver- wechseln.
Aus prophylaktischen Gründen wird daher empfohlen, Kinder mit fa- miliärer Belastung in der gefähr- deten Altersphase zwischen neun- tem und achtzehntem Monat von der Pockenerstimpfung auszu- schließen. Weiterhin kann versucht werden, durch rechtzeitige Gaben von Antipyretika einen schnellen und überhöhten Fieberanstieg zu bremsen.
f) Postvakzinale Erkrankungen des Zentralnervensystems
Mit der Pockenschutzimpfung zeit- lich und ursächlich in Zusammen- hang stehende zentralnervöse Komplikationen sind selten. Sie treten in zwei neurohistologisch differenzierbaren Formen auf: Die postvakzinale Enzephalopathie in- nerhalb der ersten beiden Lebens- jahre und die postvakzinale Enze- phalitis (diffuse perivenöse Herd- enzephalitis) vorwiegend jenseits des zweiten Lebensjahres.
Die Letalitätsquote der postvakzi- nalen Enzephalopathie liegt zwi- schen 20 und 30 Prozent. Je jün- ger das Kind ist, um so stärker ist es gefährdet.
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Pockenschutzimpfung
Zur Symptomatik der postvakzina- len Enzephalitis gehören neben Fieber und Unruhe in der Regel Krampfanfi;\)le, Somnolenz, Bewußt- losigkeit, zeitweilig schrilles Schreien, Zähneknirschen, Erbre- chen, Nackensteifigkeit, Störungen der Pupillenreaktion sowie bei älte- ren Kindern Spontanabgang von Stuhl und Urin, Kopf- und Nacken- schmerzen. Meistens setzen die zentralnervösen Störungen zwi- schen dem siebenten und zehnten Tag post vaccinationem akut ein.
ln Einzelfällen können sie bereits ab viertem und bis zum 18. Tag nach der Impfung auftreten.
Wird die Krankheit überstanden, können Restsymptome in Form von spastischen Lähmungen sowie epileptischen oder subkortikalen Anfällen bestehenbleiben oder erst nach einer Latenzzeit auftreten.
Ferner kann es zu dauernden psy- chischen Veränderungen und ln- telligenzminderung kommen.
Von postvakzinalen Gehirnerkran- kungen sind fast ausnahmslos Erst- impflinge befallen. Diese Kompli- kationen treten regional verschie- den häufig auf. Eine Geschlechts- disposition liegt nicht vor. Differen- tialdiagnose: Hierbei sind vor allem Fieber- und lnfektkrämpfe, Spas- mophilie, Virus-Enzephalitis, para- und postinfektiöse Enzephalitis, Meningitis tuberculosa, eitrige Me- ningitis und Sepsis, angeborene und erworbene Hirnschäden zu er- wägen.
Maßnahmen: Bei Krämpfen ist so- fort eine krampflösende Therapie einzuleiten. Es ist zweckmäßig, das Gesundheitsamt von dem Verdacht des Vorliegans einer Störung des Impfverlaufs zu unterrichten.
Prophylaxe
~ Sorgfältiger Ausschluß aller Ri- sikokinder (vor allem zerebral ge- schädigter Kinder, Kinder mit Krämpfen und Impfschäden in der Familie) von der Erstimpfung.
~ Impfung überalterter Erstimpf- linge (
=
jenseits des dritten Le- bensjahres) nur unter Gammaglo- bulinschutz oder nach Vorimpfung mit Vaccinia-Antigen, beziehungs- weise MVA-Impfstoff.~ Entwicklung noch besser ver- träglicher Impfstoffe.
Impferfolg
Bei der Nachschau am sechsten bis achten Tag nach der Impfung ist die erfolgreiche Impfung zu atte- stieren, wenn sich mindestens eine Pustel ausgebildet hat. Verlief die Erstimpfung ohne Erfolg, so kann gleich am Nachschautermin nach- geimpft werden. Fällt auch die zweite Wiederholungsimpfung ne- gativ aus, kann der Amtsarzt den Impfling von der Impfpflicht befrei- en.
Die Ursachen einer erfolglosen Imp- fung können in der Qualität des Impfstoffes (Verfalldatum über- schritten, fehlerhafte Lagerung), in mangelhafter Impftechnik (zu we- nig Lymphe, heiße lmpflanzette, Desinfizienzwirkung) sowie in einem noch vorhandenen passiven Antikörperschutz des Impflings (vor allem in den ersten Lebensmona- ten) liegen.
Die Wiederimpfung gilt als erfolg- reich, wenn es zur Ausbildung min- destens eines Knötchens gekom- men ist.
Art und Dauer des Impfschutzes Die Immunität nach Kutanimpfung mit normal-virulentem Impfvirus ist zellulärer und humoraler Art. Neu- tralisierende und hämagglutina- tionshemmende Vakzine-Antikörper sind etwa vom zehnten Tag nach der Impfung an nachweisbar. Die Vaccinia-Antigen-Vorimpfung führt zu keiner humoralen Immunität, sondern lediglich zu einer aller- gisch bedingten, geweblichen Re- aktionsbereitschaft, die nur einige Wochen anhält.
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Ein absoluter Schutz vor Erkran- kung ist mit der Pockenimpfung nicht zu erzielen: Die individuelle Situation des Impflings, der Ab- stand zur letzten Impfung, Stärke und Dauer der Variola-Exposition, können unter anderem die Belast- barkeit des Impfschutzes beeinflus- sen. ln jedem Fall verläuft beim Geimpften - auch bei ungünstiger Konstellation und Kondition - eine Erkrankung an Pocken erheblich schwächer in Form einer "Vario- lois".
Ein Geimpfter und dennoch Er- krankter infiziert höchstens ein bis zwei andere empfängliche Men- schen (
=
schwächere und kürzere Streuung), ein ungeimpfter Pocken- kranker im Durchschnitt aber sechs Menschen. Besonders eindrucks- voll sind die Unterschiede in der Letalität von 37,4 Prozent bei Unge- impften gegenüber 1,8 Prozent bei früher Geimpften. Im Hinblick auf die Verhütung von Epidemien ist die Wirksamkeit der Pockenschutz- impfung beachtlich; es muß dabei allerdings eine Durchimpfungsquo- te der Bevölkerung von 70 bis 80 Prozent erreicht werden (soge- nannter "kollektiver" lmpfschutz;herd immunity).
Die Dauer des Variola-Schutzes be- trägt etwa fünf bis zehn Jahre, je nach Alter und Gesundheitszustand des Geimpften; die Dauer der Wie- derimpffähigkeit mit dem Vaccinia- Virus-haltigen Impfstoff ist dage- gen mit 20 bis 30 Jahren zu bemes- sen. Die Gültigkeit einer Pocken- impfung im internationalen Reise- verkehr wurde von der Weltgesund- heitsorganisation auf drei Jahre be- grenzt, nach deren Ablauf Wieder- holungsimpfungen gefordert wer- den.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Kurt Hartung 1 Berlin 45
Ostpreußendamm 159
