MEDIZIN
Beweises und ist daher reine Speku- lation. Außerdem ist nicht nur die Konzentration im Kubikmeter Ab- gas, sondern der Gesamtschadstoff- ausstoß von Bedeutung, der mit der vorgesehenen hemmungslosen Ver- mehrung von Müllverbrennungsanla- gen drastisch ansteigen wird.
4. Das von Müllverbrennungs- anlagen ausgestoßene komplexe Schadstoffgemisch weist qualitativ und quantitativ starke Schwankun- gen auf und ist noch nicht einmal analytisch bisher ausreichend unter- sucht, geschweige denn toxikologisch zuverlässig abschätzbar.
5. Eine umfassende „toxikologi- sche Testung der Gesamtemission"
ist bisher nicht bekannt.
6. Es ist in der Toxikologie lange bekannt, daß Wirkstoffe bei inhalati- ver Aufnahme rascher und stärker wirken als nach peroraler Zufuhr.
Die Toxizität insbesondere der inha- lativen Dioxin-Aufnahme ist bisher völlig unzureichend erforscht. Hier besteht sogar nach Ansicht des Bun- desgesundheitsamtes Forschungsbe- darf. Der Nahrungspfad kann daher nicht als alleiniger Maßstab für die Bewertung einer noch „zumutbaren prozentualen Belastung" über die in- halative Aufnahme gelten. Es zeugt von bedenklicher Leichtfertigkeit, die ohnehin 100- bis 1000fach zu ho- he Dioxin-Belastung über die Nah- rungsaufnahme (siehe unten) als un- schädliche Grundbelastung darzu- stellen und über dieses stillschwei- gend festgeschriebene überhöhte Ni- veau hinaus die zusätzliche inhalative Aufnahme als „unschädlich" zuzulas- sen.
7. Der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer ignoriert in beispielloser Weise, daß zumindest das 2,3,7,8-TCDD inzwischen inter- national als hochwirksames komplet- tes Kanzerogen gilt, und dies auch für den Menschen! Das von der ame- rikanischen Umweltbehörde EPA be- reits 1985 veröffentlichte „unit risk", wonach die lebenslange tägliche Auf- nahme von 0,006 pg TCDD TE/kg Körpergewicht bei gesunden Er- wachsenen einen zusätzlichen Krebs- fall auf eine Millionen Menschen ver- ursacht, wurde bei einer Anhörung der EPA im September 1992 in Vien- na, Westvirginia, USA, auf der Basis
DISKUSSION
epidemiologischer Studien und unter Berücksichtigung der Dioxin-Bela- stung der betroffenen Menschen voll bestätigt. Sogar das in Wirtschafts- kreisen geschätzte, eher konservative
„Wall Street Journal" kommentiert auf der Basis dieser wissenschaftli- chen Daten am 16. Oktober 1992,
„Dioxins health risks may be greater than believed".
8. Die von einer Arbeitsgruppe angegebenen „Toleranzwerte für Umweltkanzerogene", wonach allein durch die sechs wichtigsten Stoffe — Dioxin-Spitzenwerte wurden hierbei nicht einmal berücksichtigt — im Mit- tel 400 Krebsfälle/eine Million Men- schen verursacht werden, sind ent- schieden zu hoch und sind allenfalls geeignet, den derzeitigen Belastungs- zustand festzuschreiben. Gleiches gilt für den vorgeschlagenen Wert von 150 Femtogramm TCDD TE/m 3 Luft. Würde zum Beispiel ernsthaft angestrebt, die Dioxin-Belastung der Säuglinge über die Muttermilch un- ter 1 pg/kg Körpergewicht und Tag zu drücken, müßte — die Akkumulati- on berücksichtigend — die Atemluft weniger als 5 Femtogramm TCDD TE/m3 enthalten.
9. Die allgemeine Dioxin-Bela- stung der Bevölkerung ist schon so hoch, daß für epidemiologische Stu- dien keine „Kontrollen" mehr ver- fügbar sind. Wie will die Standesver- tretung der deutschen Ärzteschaft verantworten, die Folgen riskanter Großtechnologien solange auf die Bevölkerung einwirken zu lassen,
„bis etwas sichtbar wird"? Dieses Verhalten wäre nicht nur unethisch, es mißachtet auch die Verpflichtung zur Präventivmedizin.
10. Einige Mitglieder des Wis- senschaftlichen Beirates propagieren auf der Basis längst überholter wis- senschaftlicher Erkenntnisse die
„Unwirksamkeit der täglichen Di- oxin-Belastung der Bevölkerung"
und halten eine Aufnahme von 1 bis 10 pg TCDD TE/kg KG und Tag für zumutbar. Ein „Toleranzwert" von 10 pg TCDD TE pro kg Körperge- wicht und Tag bedeutet für eine Po- pulation gesunder Erwachsener die bedenkenlose Hinnahme von 1500 zusätzlichen Krebsfällen pro eine Million Menschen nur durch die be- stehende Dioxin-Belastung. Von die-
sen Wissenschaftlern fehlt bisher jeg- liches Bekenntnis über den Anteil der durch Dioxine in der Bevölke- rung verursachten Krebsmorbidität und -mortalität.
Wir befürchten, daß sich die Bundesärztekammer durch die Ver- öffentlichung mitschuldig macht an der stillschweigenden Akzeptanz der hohen Krebsmorbidität und -mortali- tät in Deutschland.
Priv.-Doz. Dr. med.
C. Alsen-Hinrichs Dr. rer. nat. H. Kruse Prof. Dr. 0. Wassermann
Institut für Toxikologie, Klinikum der Christian-Albrechts-Universität Brunswiker Straße 10
24105 Kiel
Schlußwort
Unsere Stellungnahme im Deut- schen Ärzteblatt hat offenbar eine breite Diskussion im Kollegenkreis entfacht, und es war zu erwarten, daß sie nicht nur Zustimmung finden würde. Die Mitglieder des Arbeits- kreises begrüßen sachliche Diskussi- onsbemerkungen und berechtigte Kritik.
Manche Zuschriften waren aller- dings unsachlich und polemisch ab- gefaßt. Es überrascht, mit welcher Leichtfertigkeit sich einige nicht spe- ziell aus- oder weitergebildete Kolle- gen zu differenzierten Problemen aus fremden Facharztbereichen äußern.
Interessanterweise sind keine Kommentare von fachkundigen und renommierten Fachärzten für Phar- makologie und Toxikologie, Hygiene und Umweltmedizin sowie Arbeits- medizin eingegangen. Alle Leserbrie- fe und nahezu alle Stellungnahmen zu der Publikation beziehen sich auf umweltpolitische und allgemeinpoli- tische Aspekte der Müllverbrennung.
Die Ausführungen des Wissenschaft-.
lichen Beirates beschränken sich im Gegensatz dazu auf die Abschätzung
„potentieller Gesundheitsgefahren" für den Menschen durch entsprechende Emissionen.
Deshalb weist der Arbeitskreis den Vorwurf zurück, seine Sachver- ständigen als „Befürworter" der Müllverbrennung zu deklarieren. Ob Müllverbrennungsanlagen (MVAs)
A1-2200 (58) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 33, 20. August 1993
MEDIZIN
heute mit modernster Technik ge- baut werden sollen oder nicht, ist pri- mär eine politische Entscheidung.
Dabei müssen nicht nur die toxikolo- gischen Risiken der modernen Müll- verbrennung, sondern auch die potentiellen Gesundheitsgefahren durch andere Entsorgungsverfahren diskutiert werden, zum Beispiel bio- logisch-mechanische Behandlung mit erheblichen Restbeständen an Dioxi- nen und Schwermetallen, Ablage- rung (Deponien für unbehandelte Abfälle stellen heute zweifellos das größte umweltpolitische Problem dar).
Viele Kommentare enthalten so gravierende fundamentale Fehler, daß sie nicht unwidersprochen blei- ben dürfen. Falsche medizinische Darstellungen werden auch durch ständige Wiederholungen nicht rich- tig, selbst wenn dies vielleicht publi- kumswirksam ist. Keiner der vorge- legten Kommentare enthält einen neuen medizinischen Sachverhalt oder konkrete neue Daten. Es ist be- merkenswert, daß in der Diskussion immer noch dieselben Argumente gegen die Müllverbrennungsanlagen angeführt werden, wie vor mehreren Jahren, obwohl inzwischen die Emis- sionen aus modernen Anlagen 100- bis 1000fach niedriger sind als die von alten Anlagen. Offenbar geht es gar nicht um die Auseinandersetzung mit medizinischen Sachverhalten, sondern um Weltanschauungen.
Einige dem Arbeitskreis wichtig erscheinende Behauptungen sollen nochmals angesprochen werden.
1. Es ist unzutreffend, daß die in der 17. BImSch-V festgelegten Grenzwerte von modernen MVAs nicht eingehalten werden können.
Richtig hingegen ist, daß in der Bun- desrepublik Deutschland bereits An- lagen betrieben werden, die diese festgelegten Normen nicht nur ein- halten, sondern sogar weit unter- schreiten. Die Einhaltung dieser Grenzwerte wird durch regelmäßige Überwachung gewährleistet. Dies gilt auch für Dioxine und Furane, die bei keiner Messung den Emissionsgrenz- wert von 0,1 ng ITE/m3 überschreiten dürfen.
2. Es ist eine große Irreführung zu behaupten, daß das Krebsrisiko durch MVA-Emissionen bei Anwoh-
DISKUSSION
nern signifikant ansteigt. Grundsätz- lich kann ein zusätzliches Risiko zwar nicht ausgeschlossen werden (nach Kruse 0,5 x 10 -6), es ist aber im Vergleich zum „spontanen" Krebs- risiko außerordentlich klein. Solche kleinen Risiken sind selbst durch um- fangreiche epidemiologische Studien nicht zu verifizieren.
3. Völlig unhaltbar sind die Aussagen zu dem postulierten Un- fallszenario, abgesehen davon, daß ein brennender Tankwagen wenig mit MVAs zu tun hat. Die im Zusam- menhang mit dem Störfall gemachte Voraussage für eine Krebssterblich- keit von 2,4 Prozent der Bevölkerung pro Tag ist so absurd, daß sie nur als grobe und fahrlässige Irreführung durch einen in dieser Materie offen- bar völlig Unerfahrenen bezeichnet werden muß.
4. Die Behauptung, eine De- chlorierung aus OCDD durch Peroxi- dasen würde den TCDD-Gehalt in- nerhalb des Organismus um das Mehrtausendfache erhöhen, ist nach- weislich falsch.
5. Unverhältnismäßig sind Hoch- rechnungen von Emissionen, zum Beispiel auf ein Jahr, wenn keine ent- sprechenden Vergleichszahlen ange- boten werden. So ist die berechnete Menge von 16 Millionen Tonnen CO2 zwar eindrucksvoll, sie ent- spricht aber zwei Prozent der Ge- samtemission aller CO 2-Quellen in der Bundesrepublik.
6. Einen Streitpunkt scheint das Problem der Zusatzbelastung im Zu- sammenhang mit der jeweiligen Vor- belastung darzustellen. Dem Argu- ment, daß bei entsprechend hoher Vorbelastung bereits sehr kleine Zu- satzbelastungen zu Gesundheitsstö- rungen führen könnten oder die Inzi- denz von Erkrankungen wesentlich erhöhen würden, kann nicht zuge- stimmt werden. Das Gleichnis mit dem Tropfen, der das Faß zum Über- laufen bringt, mag für Regenwasser gelten (und auch da nur sehr be- dingt), es ist sicher nach praktischer Erfahrung und nach theoretischen Überlegungen (Rezeptor-Theorie, Dosis-Wirkungsbeziehungen etc.) in der Medizin falsch.
7. Der Einwand, daß der Auf- nahmepfad über die Nahrung nicht berücksichtigt wurde, trifft nicht zu.
Die derzeitige Belastung der Böden resultiert aus jahrzehntelanger De- position aus verschiedenen Emis- sionsquellen. Flußsedimentuntersu- chungen haben gezeigt, daß die höchsten 2,3,7,8-TCDD-Ablagerun- gen Schichten aus den späten 60er Jahren zugeordnet werden müssen, einer Zeit, in der deutlich weniger MVAs betrieben wurden. Es ist rich- tig, daß rein rechnerisch auch die Emissionen aus modernen MVAs zu einer zusätzlichen Bodenbelastung beitragen können. Die Zunahme der Belastungen ist aber außerordentlich gering und konnte durch Messungen in der Nähe von MVAs nicht verifi- ziert werden. Durch Verwertungsver- fahren, zum Beispiel Biokompostver- fahren, kann die Bodenbelastung un- gleich höher sein.
8. Die Behauptung, daß Wirk- stoffe bei inhalativer Aufnahme ra- scher und stärker wirken als bei ora- ler Zufuhr, ist nur bedingt richtig.
Für Stoffe mit kumulativen Eigen- schaften, wie Dioxine und Furane, ist dies toxikologisch falsch. Es ist daher unverantwortlich und leichtfertig, solche Behauptungen ständig zu wie- derholen.
9. Es ist in der Wissenschaft üb- lich, Zusammenhänge zwischen der Umwelt und den Gesundheitsstörun- gen durch Fakten zu belegen. Ge- sundheitliche Störungen durch Zu- satzbelastung aus MVAs sind nicht belegbar, und Rückschlüsse wie „wir finden etwas, darum muß eine Expo- sition durch MVAs vorgelegen ha- ben" sind wissenschaftlich unzuläs- sig.
10. Die in einigen Diskussions- beiträgen angeschnittene Problema- tik von Fremdstoffen, insbesondere Dioxinen, in der Frauenmilch erfor- dert besondere Aufmerksamkeit, da durch längeres Stillen ein erheblicher Prozentsatz solcher lipophilen Sub- stanzen dem Säugling angeboten wird. Im Zusammenhang zu der hier zur Diskussion stehenden Zusatzbe- lastung an Dioxinen durch moderne MVAs ergibt sich diesbezüglich überhaupt keine Relevanz.
11. Die Diskussion, ob Dioxine beim Menschen eine starke karzino- gene Wirkung besitzen oder nicht, ist für die Beurteilung der Gesundheits- gefahren durch moderne MVAs Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 33, 20. August 1993 (59) A1-2201
MEDIZIN
überflüssig, da die Zusatzimmissions- belastung mit diesen Stoffen weniger als 1 fg ITE/m3 beträgt und sonst zu keiner meßbaren Erhöhung der Im- missionsvorbelastung führt. Auf den Widerspruch in den Diskussionsbe- merkungen zwischen „TDI"-Wert ei- nerseits und „karzinogene" Substanz andererseits soll hier nur hingewie- sen werden.
12. Die Beratungskommission der Deutschen Gesellschaft für Phar- makologie und Toxikologie hat 1989 im Zusammenhang mit Problemen der MVAs ausgeführt, daß nach bis- herigen umfangreichen Erfahrungen Kombinationswirkungen (insbeson- dere überadditive Wirkungen) nur dann zu erwarten sind, wenn die ein- zelnen Stoffe in Konzentrationen vorliegen, die im Bereich ihrer Wirk- schwellen liegen. Dieser Meinung schließt sich die Arbeitsgruppe des Wissenschaftlichen Beirates an. Von diesem heutigen Wissensstand ab- weichende Meinungen sollten auch in diesem Falle durch entsprechende Daten gestützt werden.
13. Auch das Argument, daß nicht alle von MVAs emittierten Substanzen bekannt sind, ist trivial und betrifft nahezu jeden Gegen- stand des täglichen Lebens, insbe- sondere auch die normale Zusam- menstellung unserer Nahrung und vieler biologischer Präparate.
Insgesamt bleiben damit aus den Diskussionsbemerkungen nur wenige konkrete und stichhaltige medizini- sche Einwände. Der Vorwurf, daß sich die Stellungnahme auf längst überholte wissenschaftliche Erkennt- nisse stützt, ist abwegig. Dies bedeu- tet natürlich nicht, wie auf allen Ge- bieten der Medizin, daß das derzeiti- ge Wissen restlos zufriedenstellend wäre. Zweifellos sind weitere For- schungsaktivitäten notwendig. Pole- mische Argumente und anmaßende Alleinansprüche, angeblich die einzi- gen verantwortungsbewußten Medi- ziner in der Bundesrepublik sein zu wollen, helfen hier nicht weiter. Nur mit konkreten medizinischen Daten, präzisen Messungen und hochwerti- gen neuen medizinischen (experi- mentellen wie klinischen) Untersu- chungen, die auf dem zur Diskussion stehenden Gebiet ganz besonders schwierig sind und eine besonders
DISKUSSION / FÜR SIE REFERIERT
ausgeprägte Expertise erfordern, wird ein weiterer Erkenntnisgewinn zu dieser Problematik, die nicht auf die Müllverbrennung beschränkt ist, möglich sein. Alle Diskutanten sind aufgefordert, ihr ökologisches Enga- gement nicht nur verbal zu demon- strieren, sondern mit entsprechen- den Untersuchungen und der Vorla- ge konkreter und wissenschaftlich fundierter Daten zur Aufklärung bei- zutragen, wie dies Mitglieder des Wissenschaftlichen Beirates seit vie- len Jahren getan haben. Nicht die
Zur Blutstillung im Rahmen der endoskopischen Diagnostik finden eine Reihe von Substanzen Verwen- dung: 1:10 000 Suprarenin, 1 Pro- zent Polidocanol (Aethoxysklerol), Thrombin, Fibrin und absoluter Al- kohol.
Die Autoren aus Belgien führten eine kontrollierte Studie bei 75 Pa- tienten mit massiver Ulkusblutung durch, wobei der identifizierte Ge- fäßstumpf entweder mit Suprarenin, 98%igem Alkohol oder in einem Scheinmanöver unterspritzt wurde.
Die Rezidivblutungsrate betrug 44 Prozent in der Kontrollgruppe, 40 Prozent nach Behandlung mit Supra- renin und 20 Prozent nach Alkohol- verödung. Auch bezüglich der erfor- derlichen Blutkonserven ergaben
Malignomentwicklung bei Radonexposition
Neben der bei Radonexposition bereits bekannten, rund vierfach er- höhten Inzidenz von Bronchialkarzi- nomen wird eine erhöhte Malignom- rate auch bei anderen Tumoren ver- mutet.
Die Autoren gingen dieser Frage bei 4320 Bergarbeitern aus zwei westböhmischen Uranminen in einer 25 Jahre umfassenden Mortalitäts- studie nach. Hierbei zeigte sich nach Ausschluß des Bronchialkarzinoms eine gegenüber der Normalbevölke- rung nur geringe, statistisch nicht si-
Konstruktion gegensätzlicher Stand- punkte, sondern gemeinsames Bemü- hen um die gesundheitlichen Belange sollte das Ziel sein.
Für die Arbeitsgruppe
des Wissenschaftlichen Beirates:
Prof. Dr. med.
Hans-Werner Schlipköter
Direktor des Medizinischen Instituts für Umwelthygiene an der
Heinrich-Heine-Universität Auf'm Hennekamp 50 40225 Düsseldorf
sich signifikante Unterschiede zugun- sten der Alkoholinjektion: Während in den beiden erstgenannten Fällen durchschnittlich sechs Konserven ge- geben werden mußten, lag der Trans- fusionsbedarf nach Alkoholinjektion bei 3,9 Konserven. Absoluter Alko- hol erwies sich der Kombination Sup- rarenin-Polidocanol eindeutig über- legen.
Rugeerts, P., A. M. Gevers, M. Hiele, L.
Broechardt, G. Vantrappen: Endoscopic injection therapy to prevent rebleeding from peptic ulcers with a protruding ves- sel: a controlled comparative trial. Gut 1993; 34: 348-350.
Department of Medicine, Division of Gastroenterology, Universitäts-Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgien.
gnifikante Zunahme von allen übri- gen Malignomen. Bei der Analyse von Untergruppen konnten gering er- höhte Mortalitätsraten für das hepa- tozelluläre Karzinom, das Gallenbla- senkarzinom und das extrahepatisch gelegene Gallengangskarzinom ge- funden werden, ein eindeutiger Kau- salzusammenhang bestand jedoch nicht. acc
Tomasek, L., S. C. Darby, A. J. Swerd- low, V. Placek, E. Kunz: Radon exposure and cancers other than lung cancer among uranium miners in West Bohe- mia. Lancet 341: 919-923,1993.
Nationales Institut für Public Health, Prag, Tschechische Republik.
98% Alkohol zur endoskopischen Blutstillung
A1-2202 (60) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 33, 20. August 1993
