meras mit der Möglichkeit zur simul- tanen Berücksichtigung der drei Energie-Peaks von 67-Gallium so- wie Computerauswertung (van Un- nik et al., Europ. J. Nucl. Med. 8 [1983] 351; Johnson et al. Radiology 150 [1984] 551) ferner möglichst nicht repetitiv wegen der kumulati- ven Strahlendosis erfolgen. Letztere verdient schon wegen des meist jun- gen Alters der Patienten besondere Beachtung.
Wir als Internisten und Pneu- mologen haben seit Jahren bei einer Sarkoidose nur in seltensten Fällen von dieser Methode Gebrauch ge- macht. Von ihrer routinemäßigen Anwendung, die auch das Titelblatt des Deutschen Ärzteblattes sugge- riert, raten wir ab.
Prof. Dr. med. Günter Fruhmann Privatdozent Dr. med. Xaver Baur Pneumologische Abteilung
Medizinische Klinik I Klinikum Großhadern der Universität München
Postfach 70 12 60, 8000 München 70 Prof. Dr. med. U. Büll
Vorstand der Abteilung
Nuklearmedizin der Medizinischen Fakultät der RWTH,
Klinikum Aachen
Pauwelsstraße 1, 5100 Aachen
Schlußwort
Herr Hartmann unterstellt, daß
„alle Patienten mit Sarkoidose in Zukunft mit dieser Methode unter- sucht werden". Herr Fruhmann und Mitarbeiter raten von einer „routi- nemäßigen" Anwendung der 67-Gallium-Untersuchung ab.
Die Meinung, die Gallium-Szin- tigraphie sollte routinemäßig ange- wandt werden, wurde bei den fach- kundigen Lesern möglicherweise deshalb suggeriert, weil auf dem von der Redaktion gestalteten Titelbild Röntgenbilder eines Stadium I und Szintigramme eines Stadium II c, beziehungsweise III untereinander ohne weiteren Kommentar abgebil- det wurden. Die Röntgenbilder wa- ren Teil eines ausführlichen, später bezüglich Text und Bildwiedergabe gekürzten Manuskripts.
Auf Seite 2168, vorletzter Ab- satz, habe ich empfohlen, eine Galli- um-Szintigraphie durchzuführen,
„. . . wenn eine Lungeninfiltration besteht und sich nach einer mehrwö- chigen Behandlung nicht völlig zu- rückbildet". Es entfallen damit alle Fälle von Sarkoidose Stadium I (die auch in der Mehrzahl nicht behan- delt werden müssen) und die Fälle einer rein granulomatösen Lungen- infiltration im Stadium II a—d, die sich spontan oder unter Therapie zu- rückbilden. Es bleiben die Fälle von Sarkoidose, bei denen sich die Gra- nulomatose nicht zurückbildet und bereits Zeichen einer Fibrose zu er- kennen sind. Es handelt sich um die 5 bis 20 Prozent der Patienten, die Fruhmann und Mitarbeiter nach Kendig zitieren, bei denen sich eine Fibrose entwickelt. Mit dieser ein- deutigen Aussage entfallen die mei- sten Argumente, die in den Leser- briefen angesprochen werden.
Fragen der Methodik und der Strahlenexposition wurden im zu- nächst ungekürzten Manuskript be- sprochen. So läßt sich zum Beispiel die Kolonbelastung durch Gabe von Laxantien vermindern. Das im Le- serbrief diskutierte Risiko der Strah- lenexposition relativiert sich unter dem Gesichtspunkt, daß es sich um die Gruppe der reell durch zuneh- mende Fibrose gefährdeten Patien- ten handelt. Selbstverständlich wer- den die Untersuchungen heute mit der Gammakamera unter Berück- sichtigung der Energie-Peaks durch- geführt.
Die Sarkoidose gilt, soweit es sich um das Stadium I und II (reine Granulomatose) handelt, zu Recht als prognostisch günstig. Das trifft aber nicht für die in etwa 15 Prozent in chronische Verlaufsform überge- hende oder die primär chronisch verlaufende Form zu. Unter den et- wa 1,5 Prozent Todesfällen aller Sar- koidosekranken steht die respirato- rische Insuffizienz mit Cor pulmona- le an erster Stelle (K. Wurm, Sarko- idose, Thieme 1983).
Natürlich wird die Therapie bei Augen-, ZNS- und kardialem Sarko- idosebefall für notwendig erachtet, ohne daß man dazu eine 67-Gallium- Szintigraphie benötigt. Selbstver- ständlich werden ACE, Lysozym
usw. als Verlaufsparameter zugrun- degelegt. Aber das ACE ist primär nur in zwei Dritteln der Fälle erhöht und wie die 67-Gallium-Szintigra- phie-Methode unspezifisch. Beide Methoden sind unter dem Gesichts- punkt einsetzbar, daß die Sarkoido- se gesichert ist. „Trotz mangelnder Spezifität sind stark erhöhte ACE- Titer sowohl für die Differentialdia- gnostik als auch für die Beurteilung der Krankheitsaktivität als Indizien und für die Therapiekontrolle nütz- lich, keineswegs aber allein entschei- dend!" (K. Wurm, Sarkoidose, Thieme 1983, Seite 110).
Wenn Fruhmann und Mitarbei- ter schreiben, daß die angeführten Beispiele der Abbildungen 1, 2, 3 a und b zeigen, daß die Gallium-Szin- tigraphie entbehrlich sei, lassen sie erkennen, daß sie das mir am Her- zen liegende Problem der Gegen- überstellung von Röntgenbild und Szintigraphie nicht verstanden ha- ben. Dieser Fall wurde mir mit dem Röntgenbild Abbildung 1 von einem in Sarkoidosefragen erfahrenen In- ternisten als „ausgebrannter Boeck" überwiesen. Dieser Inter- nist hat längere Zeit eine niedrig do- sierte Kortikoid-Therapie durchge- führt. Das Röntgenbild war in dieser Zeit gleichgeblieben, und es waren ihm kleine Emphysemblasen als Fi- brosezeichen aufgefallen. Die weichfleckigen Herdchen, die un- scharf begrenzten Gefäße und Bron- chialstrukturen waren ihm entgan- gen. Diese Zeichen sprechen aber für die weiterbestehende Granulo- matose. Das 67-Gallium-Szinti- gramm in Abbildung 3 a zeigt die hochaktive Granulomatose. Nach Behandlung läßt sich röntgenolo- gisch (Abbildung 2) und szintigra- phisch (Abbildung 3 b) zeigen, daß sich die Granulomatose unter erneu- ter, ausreichend dosierter Therapie zurückbildet. Das nach meiner Er- fahrung unterschätzte Problem ist darin zu sehen, daß die Fibrose der Granulomatose auf dem Fuße folgt.
Fibrosezeichen müssen richtig ge- deutet werden. Sie besagen aber nicht, daß die Granulomatose nicht weiterbesteht und keine weitere Fi- brose zur Folge hat. Ein häufiger praktischer Fehler besteht darin, daß sich unter anfänglich ausrei- A-1734 (66) Dt. Ärztebl. 84, Heft 24, 11. Juni 1987
chender Kortikoid-Therapie die Be- funde, zum Beispiel auch das ACE bessern, dann fälschlich die Dosis zu schnell und zu stark reduziert wird und unter diesen Bedingungen die Fibrose weiter fortschreitet. Man wäre wohl schlecht beraten, wenn man nur die Laborparameter zu- grunde legen würde und röntgen- morphologische Kontrollen außer acht ließe.
Zur nuklearmedizinischen Be- fundung gehört der Vergleich mit dem exakt analysierten Röntgen- bild, nicht nur dem aktuellen Bild, sondern auch mit den Verlaufsbil-
dem. Das setzt voraus, daß nicht nur die entscheidenden Röntgenbilder zur Befundung der Gallium-Szinti- graphie vorliegen, sondern auch die Beurteilung, einschließlich der Kor- rekturen nicht exakt erhobener Vor- befunde und die Probleme der Sta- dieneinteilung und der Therapiean- sprechbarkeit beherrscht werden.
Aus diesem Grunde habe ich darauf hingewiesen, daß zum Beispiel nach 3wöchiger Kortikoid-Therapie das Gallium-Szintigramm schon negativ, das Röntgenbild aber noch unverän- dert sein kann. Dieser Hinweis ist natürlich keine Empfehlung zum
„repetitiven Einsatz". Wenn einmal eine gute Korrelation von Gallium- Szintigramm und Röntgenbild er- folgt ist, genügt in der Regel die Be- urteilung des Röntgenbildes, selbst- verständlich auch im Vergleich mit den klinischen und laborchemischen Befunden.
Professor Dr. med.
Willi Schermuly
Radiologisches Institut und Strahlenklinik des
Städtischen Krankenhauses Weinberg 1, 3200 Hildesheim
Glanz und Elend
klinischer Großstudien
Zu dem Beitrag von
Dr. rer. nat. Ortwin F. Schäfer in Heft 3/1987
Ausweg
Das Dilemma aus Glanz und Elend liegt darin begründet, daß die linear kausal ausgerichtete klinische Forschung einem als „black box" zu charakterisierenden Organismus ge- genübersteht mit ca. 10 3° chemi- schen Reaktionen pro Sekunde. Al- lein aus diesem Grund wird die Su- che nach der Ursache von Krank- heiten sich verlieren, auch ist aus prinzipiellen Überlegungen die letz- te Ursache immer stumm. Der Ver- such, über die Statistik ursächliche Zusammenhänge zu erkennen, ist für das Elend verantwortlich, denn Statistik erkennt Gleichzeitiges, nicht Ursächliches. Interventions- studien im Sinne klinischer Großstu- dien können zwar grobe Richtungen anzeigen, wie präventiv vorgegan- gen werden kann, in Langzeitunter- suchungen tritt aber die Heterogeni- tät des Kollektivs wegen der dann mehr ins Spiel kommenden Indivi- dualität noch deutlicher hervor (Martini). Wichtiger wäre die Ana- lyse des Mißerfolgs im Einzelfall: In diesen Mißerfolgen stecken diagno- stische Kriterien, die vorher unbe- kannt waren, denn Statistik wird ge- macht, weil wir etwas nicht wissen.
Der Ausweg aus diesem Dilem- ma heißt: Statt sich bei der Suche nach der auslösenden Noxe im Spe- zialistentum zu verlieren, sollten die durch eine Noxe angestoßenen Feh- lerkreise unterbrochen werden. Dies alleine macht die Antwort auf die Frage des erfahrenen Praktikers möglich: „Bei welchem Patienten soll ich was tun, um therapeutisch effektiv zu sein?" (Hugenholtz).
Der Eingriff in einen zirkulären Symptomenverbund im Sinne des circulus periculosus ist reproduzier- bar, wissenschaftlich begründbar und erlaubt gerade darum eine indi- viduell ausgerichtete Therapie. Die- se ermöglicht dem Arzt zugleich die Hinwendung zum Einzelschicksal des Kranken, denn es kann, und das ist ihr Vorteil, zeitgleich im Dialog mit dem jeweiligen Krankheitsge-
Schlußwort
Aufgrund seiner Kausalitätsbe- trachtungen kommt Dr. Meyer zu Schwabedissen zu dem Schluß, Prä- vention sei die beste Individual- therapie. Dem stimme ich vor dem Hintergrund meiner Ausführungen voll und ganz zu. Letztlich kann eine Prävention nur wegen der Qualitäts- kombination „Glanz und Elend"
nutzen. Warum? Die unvollständige Determinierbarkeit komplexer Phä- nomenen wie der zur Diskussion ste- henden klinischen Großstudien be- deutet ebenso wie die Heisenberg- sche Unschärferelation der Quan-
schehen eingegriffen werden. Die Bestrebungen einer patientenorien- tierten Diagnostik und Therapie werden nicht nur durch den EBM fi- nanziell (Häußler), sondern durch die Konzentration auf die zirkulären Zusammenhänge wissenschaftlich gefördert. Im zirkulären Sympto- menverbund herrscht eindeutige Be- dingtheit, bei linear kausaler For- schung nicht. Technischer Fort- schritt, mit dem Wort „Apparateme- dizin" gekennzeichnet, wird zu einer wertvollen Hilfe und verkommt nicht zum Selbstzweck. Die beste Präven- tion ist Individualtherapie.
Dr. med.
Otto Meyer zu Schwabedissen Arzt für Innere Medizin Am Stadtgarten 28 7590 Adlern/Baden
tenmechanik keinesfalls nur eine Einschränkung. Sie impliziert gleichzeitig einen unermeßlichen Reichtum an Möglichkeiten. Dies heißt konkret: Die Zukunft ist kein klassisch-deterministisches „fac- tum", sondern vielmehr ein komple- xes „faciendum" mit einer nicht vollständig beschreibbaren Fülle an Potentialitäten. Und gerade deshalb hat eine gezielte Prävention eine Chance.
Literatur beim Verfasser Dr. rer nat. Ortwin F. Schäfer Philippsbergstraße 27
6200 Wiesbaden A-1736 (68) Dt. Ärztebl. 84, Heft 24, 11. Juni 1987
