Archiv "Sarkoidose: Diagnostisches Procedere unter dem Gesichtspunkt der Kostendämpfung" (01.08.1986)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

ÜBERSICHTSAUFSATZ

Sarkoidose: Diagnostisches Procedere

unter dem Gesichtspunkt der Kostendämpfung

Karl Wurm und Dieter Ehmann Eine fundierte Vorstellung vom Wesen der Sarkoide-

se und ihrem gesetzmäßigen Verlauf erlaubt in Zu- sammenhang mit der Kenntnis der röntgenologisch erfaßbaren Lungenveränderungen eine sichere Dia- gnoseaussage unter geringem technischem Aufwand.

Dies ist ein sinnvoller Beitrag zur Kostendämpfung. Aus den Fachkliniken Sonnenhof, Höchenschwand

(Ärztlicher Leiter: Dr. med. Dieter Ehmann)

D

ie Sarkoidase ist wegen ihres immunologischen Modellcha- rakters in der Disziplin der klinischen Immunologie ein sehr aktu- elles Thema. Jährlich über 100 Pu- blikationen und fast jedes Jahr ein Sarkoidosekongreß auf el.!ropä- ischer oder internationaler Ebene geben davon Zeugnis. Das Schrift- tum ist für den Arzt an der Basis, der als erster mit der Sarkoidase konfrontiert wird, unübersehbar und nicht dazu angetan, die Ko- sten auf das Notwendige zu be- schränken und unnötige Risiken für den Patienten zu vermeiden.

Die häufig zu beobachtenden Schwierigkeiten in der Diagnose- stellung sind uns Anlaß, die in der Praxis bewährten und stets im Blick auf die Therapie ausreichen- den Untersuchungsverfahren dar- zustellen. Auf die differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen- den Krankheiten wird in einer ta- bellarischen Übersicht aufmerk- sam gemacht.

Pathognomischer Verlauf der Sarkoidose

Grundlage der Sarkoidasediagno- stik ist eine fundierte Konzeption über das Wesen der Krankheit.

Nach dem heutigen Kenntnisstand ist die noch immer übliche pau- schale Aussage "Ätiologie unbekannt" nicht mehr gerechtfertigt.

Zumindest bezüglich ihrer Patho- genese verfügen wir über gesi- cherte Fakten:

[> Es handelt sich um eine inhala-

tiv entstehende, systemische Er- krankung des überall im Körper vorhandenen Stütz- und Abwehr- gewebes, vorrangig des lymphere- tikulären Systems mit primärer Af- fektion der Atemorgane und mög- lichem sekundären Befall jedes anderen Organes.

Dieser für Sarkoidase pathogno- mische Verlauf spielt sich im Tho- raxröntgenbild geradezu sichtbar vor unserem Auge ab. Immunolo- gisch handelt es sich um eine hy- pererg ische Reaktion speziell der T-Lymphozyten unter Beteiligung aller sonstigen immunkompeten- ten Zellen (Makrophagen, Mono- zyten, Killerzellen, Epitheloidzel- len, Riesenzellen).

Wie bei anderen immunologisch determinierten Krankheiten ist eine deutliche genetische Prädispo- sition im Spiele, das zeigt sich unter anderem im gehäuften Vor- kommen unter nahen Blutver- wandten. Die auslösende, exoge- ne Noxe ist zwar unbekannt, doch kann der Arzt dem besorgten Pa- tienten versichern, daß es sich um keine ansteckende Krankheit, vor allem aber um keine bösartige Krankheit handelt, zumal solche Befürchtungen aufgrund der Nachbarschaft von Sarkom und Sarkoidase in den Lexika nicht selten auftauchen. Auch der Hin- weis auf die wirksamen Heilmittel sollte zur Beruhigung des Patien- ten nicht unterlassen bleiben. 2170 (54) Heft 31/32 vom 1. August 1986 83. Jahrgang Ausgabe A

Im Umgang mit der Sarkoidase ist die Unterscheidung zweier ganz unterschiedlicher Verlaufsformen ein wichtiger orientierender Ge- sichtspunkt.

~ Akute Sarkoidose

Mit der akuten Sarkoidose, auch Löfgren-Syndrom genannt, hat es hauptsächlich der Allgemeinarzt zu tun. Sie betrifft überwiegend junge Frauen zwischen 20 und 30 Jahren und macht mit einem jähr- lichen Neuzugang zwischen 5000 und 10 000 etwa ein Viertel aller Sarkoidasefälle bei einem ge- schätzten Gesamtbestand von etwa 40 000 Patienten in der Bun- desrepublik Deutschland aus.

Der Patient kommt akut erkrankt mit vermeintlicher Grippe, Sprunggelenksarthritis, gelegentlich unter Mitbeteiligung anderer Gelenke, oft begleitet von schmerzhaft geröteten Hautkno- ten an den Unterschenkeln, selten auch an den Oberschenkeln und Armen im Sinne eines Erythema nodosums zum Arzt. Diese Sym- ptomatik ist ein Alarmsignal für Sarkoidose. Die sarkoidasebe- dingte Sprunggelenksarthritis übertrifft an Häufigkeit das rheu- matische Fieber um das Zehnfa- che, und das durch Sarkoidase hervorgerufene Erythema nodosum ist häufiger als die Summe von Erythem-nodosum-Vorkom- men bei anderen Krankheiten.

Zeigt dann die Röntgenaufnahme

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eine bihiläre Adenopathie, ist die Diagnose gesichert. Etwas Hu- sten, gelegentlich Fieber und hohe BSG runden die Diagnose ab.

(5, 6, 7). Gegenüber dieser patho- gnomonischen Trias: Sprungge- lenksarthritis, Erythema nodosum und bihiläre Adenopathie gibt es keine differentialdiagnostische Al- ternative. Eingreifende Maßnah- men zur Sicherung der Diagnose wie bioptische Eingriffe erübrigen sich. Obligatorisch hingegen sind in jedem Fall eine augenärztliche Untersuchung und ein EKG zum Ausschluß einer Myokardbeteili- gung, die auch schon im Stadium I auftreten kann, und als Bezugsbe- fund für den Fall späterer sarko- idasebedingter kardiologischer

Komplikationen. Bezüglich Labor-

untersuchungen kann man sich auf BSG, Blutbild, Harnstatus und gegebenenfalls ACE-Bestimmung beschränken. Auf dem beschrie- benen Weg ist die Diagnose einer akuten Sarkoidase einfach, rasch und sicher zu stellen (6, 7).

Häufigste Fehldiagnosen: Grippe, Gelenkrheuma, Lymphangitis, M.

Hodgkin.

..,.. Chronische Verlaufsform der Sarkoidase

Bei der chronischen Verlaufsform der Sarkoidase ist die diagnosti- sche Ausgangslage völlig anders.

Sie tritt am häufigsten im 4. und 5.

Lebensjahrzehnt ohne Unter- schied zwischen Männern und Frauen auf, selten vor der Puber- tät, gelegentlich aber auch noch im hohen Alter. ln der Mehrzahl wird die Erkrankung zufällig bei einer Röntgenuntersuchung ent- deckt, die aus den verschieden- sten Gründen veranlaßt wird. Der Beschwerden halber kommen die Patienten meist erst in fortge- schrittenen Stadien wegen Bela- stungsdyspnoe und/oder Reizhu- sten in die Sprechstunde. Häufig gehen sie aber auch wegen Seh- störungen zum Augenarzt, wegen Hautveränderungen zum Derma- tologen oder- je nach Beschwer- debild - zu einem anderen Ge- bietsarzt. Im Verlauf der dann not-

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Methoden zum Sarkoidose-Nachweis

wendigen internistischen Allge- meinuntersuchung überrascht der obligat pathologische Thoraxrönt- genbefund. Dieser erlaubt eine Pri- ma-vista-Diagnose im allgemeinen nicht. Die Vielfalt der in Betracht kommenden Krankheiten (Tabelle 1) läßtsichdurch einfache Maßnah- men rasch einschränken: Die nega- tive Tuberkulin-Hautreaktion schließt eine Tuberkulose aus, La- borbefunde eliminieren im allgemeinen maligne Erkrankungen, bei Erhebung der Anamnese scheiden auch Pneumokoniosen und exo- gen allergische Alveolitiden (Far- merlunge, Taubenzüchterlunge und andere) aus.

Ein differentialdiagnostisch wichtiger Gesichtspunkt ist die Diskre- panz zwischen subjektivem Befin- den und objektivem Befund. So stehen sich zum Beispiel Sarko- idase mit oft massivem Röntgen- befund und geringen Atembe- schwerden und die genuine Lun- genfibrose mit schwerster Funk- tionseinbuße bei unauffälligem Röntgenbefund geradezu diame- tral gegenüber.

Häufige Fehldiagnosen bei chro- nischer Sarkoidose: Tuberkulo- se, idiopathische Lungenfibrose, Staublunge (Silikose).

Das krankmachende Prinzip der Sarkoidase ist mechanischer Na- tur, wobei die Granulome infolge Raumbeanspruchung oder nach ihrer Umwandlung in Narbenge- webe durch Zug die geweblichen Strukturen beeinträchtigen und so zu Funktionsstörungen führen.

Von etwaigen Erregern stammen- de oder aus Gewebszerfall herrüh- rende Toxine spielen bei unkom- plizierter Sarkoidase keine Rolle.

Daraus erklärt sich, daß auch bei fortgeschrittener Sarkoidase Er- scheinungen von Intoxikation und Kräfteverfall sowie hohe Blutsen- kung und Fieber fehlen.

Diagnoseverfahren

zum Nachweis einer Sarkoidase Röntgenologie:

Gelingt unter Zuziehung früherer Röntgenaufnahmen (RRU, Einstel- lungsuntersuchung, präoperative

Tabelle 1: Differentialdiagnosen gegenüber chronischer Sarkoidase in den verschiedenen Stadien*)

1. Bei Sarkoidase Morbus Hodgkin, Tuberkulose, Leukämien, Reti- im Stadium 1: kulosen, Lymphknotenmetastasen (z. B. bei Hy-

pernephrom) 2. Bei Sarkoidase a) häufige:

im Stadium II: Tuberkulose, Pneumokoniosen, idiopathische Lungenfibrose (Hammann-Rich), allergische Al- veolitis (Farmerlunge, Taubenzüchterlunge u.

a.), M. Hodgkin, karzinomatöse Lymphangitis, Retikulosen, hypersensitive Pneumonie, Beryl- liose

b) seltene:

Lu ngenadenomatose, Mykosen, Histiozytose, Wegenersehe Granulomatose, Hämasiderose, Cholesterinlunge, Amyloidose, Leiomyomatose, Alveolarproteinose

3. Bei Sarkoidase Zirrhotische Lungentuberkulose, idiopathische im Stadium 111: Lungenfibrose, Wabenlunge, Lungendystrophie,

Strahlenfibrose

·) Eine vollständige Aufzählung aller differentialdiagnostisch möglichen Lungenkrank- heilen verbietet sich von selbst. Die Nennung seltener Krankheiten gründet sich auf per- sönliche Beobachtungen im Sarkoidosekrankengut von Höchenschwand.

Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 31/32 vom 1. August 1986 (55) 2171

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Methode Trefferquote Aussagewert Risiken Kontraindikationen

Bronchobiopsie

mit Punktion von Lunge oder Lymphknoten Muskelbiopsie (M. gastrocnemius) Leberbiopsie

fast 100%

60-80%

> 50%

fast 100%

bedingt

Laryngeus- parese, Blutungen Pneumo- thorax, Blutungen

Blutungen

schlechter Allgemeinzu- stand, Herzinsuffizienz, Aortenaneurysma, Struma große Struma, Aorten- aneurysma

Herzdekompensation, Gerinnungsstörungen A) Generell anwendbar:

Mediastinoskopie

B) Abhängig vom klinischen Befund*):

Hautbiopsie Skalenusbiopsie

Periphere Lymphknoten- biopsie

Konjunktivalbiopsie Nasenschleimhaut- biopsie

Selten andere Organe (Knochen, Parotis, Nieren u. a.)

fast 100%

sehr hoch

50%

fast 100%

sehr hoch

sehr hoch sehr hoch

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Röntgenuntersuchung) die Re- konstruktion einer Röntgenver- laufsserie, so ergibt sich unter Be- rücksichtigung des klinischen Krankheitsbildes aus der sarko- idosespezifischen Röntgenologie die Diagnose allein schon aus röntgenologischer Sicht mit Si- cherheit, zumindest aber mit hoher Wahrscheinlichkeit (7). Zu be- achten ist die Krankheitsentwick- lung aus dem obligaten Primärsta- dium mit Vergrößerung doppelsei- tiger mediastinaler Lymphknoten und dem immer erst sekundären Befall der Lungen, meist unter Kleinerwerden der primär aufge- tretenen Lymphome (Antagonis- mus!). Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen genügen. Nur bei Ver- dacht auf Höhlenbildung ist To- mographie angezeigt. Gallium- Szintigraphie und CT sind weder

diagnostisch noch zwecks thera- peutischer Indikationsstellung er- forderlich. Die CT ist bei Verdacht auf zerebrale Beteiligung jedoch unverzichtbar.

Histologie:

Die fast durchweg vertretene Mei- nung, sei es expressis verbis oder unausgesprochen unterstellt, daß eine histologische Untersuchung als unverzichtbarer Bestandteil der Diagnose zu gelten habe, kann nicht unwidersprochen bleiben.

Immerhin ist wohl in den meisten Fällen einer chronischen Sarko- idose eine histologische Untersu- chung zu empfehlen, vor allem dann, wenn eine Verlaufsserie nicht verfügbar ist oder das klinische Krankheitsbild nicht die cha- rakteristischen Kriterien einer Sar- koidose aufweist.

Bei der nosologischen Bewertung der histologischen Befunde (3) von Epitheloidzellgranulomen ist immer wieder daran zu erinnern, daß epitheloidzellige Granulome zwar das für Sarkoidose typische morphologische Substrat darstel- len, völlig identische Gewebsver- änderungen aber auch bei zahlrei- chen anderen Erkrankungen, speziell bei auch nicht verkäsender Tuberkulose angetroffen werden.

Immer noch kommt es vor, daß sich selbst bei negativer Tuberku- lin-Hautreaktion der Kliniker durch die vom Histologen zu Un- recht gestellte Diagnose „Tuber- kulose" irreführen läßt. Der Be- fund epitheloidzelliger Granulome ist je nach Entnahmeorgan von unterschiedlicher Wertigkeit, er ist besonders kritisch zu bewerten, sofern er aus der Leber stammt.

Tabelle 2: Biopsie-Verfahren

*) Bei gegebenem Befund wegen Risikofreiheit Primärmethode gegenüber invasiven Eingriffen!

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Die früher erhobene Forderung einer mehrfachen Organbiopsie ist im Hinblick auf die inzwischen großen Fortschritte in der Klinik der Sarkoidose überholt.

Biopsie:

Zu den in Betracht kommenden bioptischen Methoden mit unterschiedlicher Trefferquote und un- terschiedlichen Risiken sei auf Ta- belle 2 verwiesen. Über das zu er- zielende Ergebnis entscheidet die persönliche Erfahrung im Ge- brauch der betreffenden Methode mehr als letztere selbst.

Ganz zu Unrecht scheint die Ska- lenusbiopsie nach Daniels in Ver- gessenheit geraten zu sein. Die Biopsie der Lymphknoten aus der Skalenuslücke weist in der Stati- stik eine Trefferquote bis zu 90 Prozent auf. Ebenfalls ganz ver- nachlässigt wird die völlig risikolo- se Gewebeentnahme aus dem M.

gastrocnemius, die auch bei feh- lenden Muskelbeschwerden in histologischen Serienschnitten das Vorhandensein von Epitheloidzell- granulomen in der Mehrzahl aller Fälle aufdeckt! Die Komplikation eines Pneumothorax bei trans- bronchealer Biopsie aus der Lun- ge ist vermeidbar, wenn an Stelle der Lunge eine Punktion der den Bronchien und der Trachea anlie- genden Lymphknoten erfolgt!

Bronchoalveoläre Lavage:

Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) ist aufwendig und nicht ohne Risiko. Ihre wissenschaftliche Bedeutung steht außer Zweifel.

Bei der Frage der Behandlungsbe- dürftigkeit ist nach unserer Erfah- rung das klinische Krankheitsbild zusammen mit der in der Röntgen- serie erkennbaren Verlaufsten- denz das zuverlässigste Kriterium (1, 2, 4, 8).

ACE-Bestimmung:

Eine ACE-Bestimmung (Angioten- sin converting enzyme) ist in allen Fällen angezeigt. Pathologische Titer (> 35 U/I bei der Liebermann- schen Methode) kommen auch bei anderen granulomatösen Erkran- kungen, auch bei der Tuberkulose

vor und liegen gelegentlich bei einer Sarkoidose im Normbereich.

I> Speziell aber hohe Titer von über 60 U/I sind ein starkes Sarko- idoseindiz und gleichzeitig Aus- druck hoher Krankheitsaktivität und Hinweis auf gute therapeuti- sche Ansprechbarkeit. Besondere Bedeutung besitzt die Titer-Kon- trolle während der Therapie, da im Falle einer wirksamen Medikation innerhalb von ein bis zwei Wochen ein Titer-Abfall oft bis zur Norm er- folgen muß. Unverändert hohe Ti- ter oder gar ihr Anstieg ist Beweis für unzureichende Dosierung oder Nichtbefolgung der ärztlichen Ver- ordnung. Nach unseren Erfahrun- gen können pathologische Titer nach Abschluß der Behandlung noch über Jahre hin persistieren, ohne daß es zu einem klinischen Rezidiv kommt. Sie sind lediglich Anlaß zu weiterer Überwachung.

Eine zusätzliche Bestimmung von Lysozym (LZM) liefert keine weite- ren Informationen, kann daher aus Kostengründen entfallen.

Tine-Test, Kveim-Test:

Die Tuberkulin-Prüfung mit dem einfachen Tine-Test ist in jedem Falle geboten, da mit einer negati- ven Reaktion eine Tuberkulose auszuschließen ist. Eine Labor- Rundumdiagnostik ist auch bei chronischer Sarkoidose keines- wegs angebracht, die Wahl der Te- ste ergibt sich aus dem klinischen Bild. Eine Kveim-Testung gehört nicht zur Routinediagnostik und bleibt aus technischen Gründen der Anwendung bei seltenen Pro- blemfällen vorbehalten.

Schlußfolgerungen

Abschließend sei betont, daß wegen größter Vielfältigkeit klini- scher Krankheitsbilder die Sarko- idose oft als der große Imitator be- zeichnet worden ist, wie das in früheren Zeiten für die Syphilis gegolten hat. Daher ist der erste Schritt in der Sarkoidosediagno- stik stets das „Darandenken", in- dem man bei Begegnung mit ir- gendeiner ursächlich unklaren Krankheit auch die Möglichkeit

des Vorliegens einer Sarkoido- seerkrankung in Betracht zieht.

Als zweiter Schritt hat dann unmit- telbar die Thorax-Röntgenunter- suchung nachzufolgen. Geht man hierbei den bewährten Weg einer Standarddiagnostik (5), so kommt man in den allermeisten Fällen unter Verzicht auf einen generellen Einsatz aller verfügbaren Techni- ken ohne Nachteil für den Patien- ten und im Interesse der gebote- nen Kosteneinschränkung sicher und rasch ans Ziel. Nur ein gerin- ger Rest von Problemfällen, etwa fünf Prozent, bleibt dann Speziali- sten vorbehalten, die mit gezielten Methoden, von der Thorakotomie bis zur - eventuellen Schädeleröff- nung, die weitere Klärung herbei- zuführen haben. Überflüssige Dia- gnostik verstößt gegen das Gebot rationeller, das heißt ökonomi- scher und sozialverantwortungs- bewußter Medizin.

In voller Würdigung der unter- schiedlichen Erfordernisse zwischen einer ärztlichen Arbeitsdia- gnose und den Belangen klini- scher Forschung gilt die Forde- rung einer kostenorientierten Dia- gnostik für Forschungsvorhaben nur mit Einschränkung.

Literatur

(1) Eule, H.; Roth, I.; Weinecke, A.; Wuthe, H.:

Prognose und Indikation der Kortikosteroidbe- handlung der intrathorakalen Sarkoidose. Z.

Erkrank. Atm. Org. 164 (1985) 43-59 — (2) De- Remee, R. A.: The Poentgenographic Staging of Sarcoidosis. Chest 83 (1983) 128-133 — (3) Lesch, R. u. Koch, H. K.: Die Sarkoidose aus der Sicht des Pathologen, Internist 23 (6) (1982) 304-314 — (4) Teirstein, A. S.: Discussion an the therapie of Sarcoidosis. Ann. N. Y-Acad.

Scienne 278 (1976) 731 — (5) Wurm, K.: Sarko- idose als allgemeines diagnostisches Pro- blem. Prax. Pneumol. 31 (1977) 404-410 — (6) Wurm, K.: Akute Sarkoidose. Selecta 4 (1986) — (7) Wurm, K. (Hrsg.): Sarkoidose, G. Thieme, Stuttgart (1982) — (8) Zurner-Warwick, M.:

Conclusion: Assessment of the activity and ex- tent of the granulomatous process. Sarc. Conf.

Paris (1981)

Anschrift der Verfasser:

Professor Dr. med. Karl Wurm Dr. med. Dieter Ehmann Fachkliniken Sonnenhof 7821 Höchenschwand

Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 31/32 vom 1. August 1986 (57) 2173