ÜBERSICHTSAUFSATZ
ie Sarkoidose ist ein klinisch- röntgenologisch und morpho- logisch definiertes Krankheitsbild.
Das pathologisch-anatomische Substrat ist das Epitheloidzellgra- nulom. Die Krankheit kann fast al- le Organe befallen. Sie läßt sich als eine Systemerkrankung des Mesenchyms im Sinne einer Reak- tionskrankheit beschreiben und weist immunologische Besonder- heiten auf. Sie läßt häufig einen stadienmäßigen Ablauf erkennen.
In Europa wird seit über 25 Jahren die Stadieneinteilung nach Wurm, Reindell und Heilmeyer ange- wandt (Tabelle). Die Einteilung ba- siert auf der Röntgendarstellung der Lunge. Die Röntgenthoraxauf- nahme gibt häufig erste Hinweise auf die Erkrankung, erlaubt eine Beurteilung des Therapieerfolges und gibt prognostische Hinweise.
Der akuten Sarkoidose (Löfgren- Syndrom) liegt praktisch immer das röntgenologisch definierte Stadium I zugrunde. Bei der chro- nisch verlaufenden Sarkoidose kann das Stadium I mit Hilus- und Mediastinallymphknotenbefall in die granulomatöse Lungeninfiltra- tion des Stadiums II übergehen.
Aus dieser noch rückbildungsfähi- gen Granulomatose kann sich ei- ne irreversible Vernarbung der Lunge, das Stadium III, entwik- keln.
Definitionsgemäß ist das Stadium I und II durch die Granulomatose gekennzeichnet, das Stadium III durch die Fibrose.
Röntgenologisch sind im Stadium I die Lymphknoten (LK) des Hilus und Mediastinums vergrößert. Die Lunge ist nicht erkennbar infil- triert. Die Hilus-LK sind in der Re- gel beidseitig früher und stärker befallen als die Mediastinal-LK.
Die rechte Seite ist oft bevorzugt.
Überwiegender linksseitiger Befall kommt vor. Ist das Mediastinum stärker verbreitert als die Hilus-LK, so ist an einen malignen Mediasti- naltumor, besonders im Zusam- menhang mit einem Morbus Hodgkin zu denken, auch wenn hi- stologische Epitheloidzellknöt- chen ohne Verkäsung nachgewie- sen werden. Es kann sich in die- sen Fällen um eine „sarcoid-like- lesion", zum Beispiel im Abflußge- biet der Lymphogranulomatose handeln. Ösophagus und Tra- cheobronchialbaum sind röntge- nologisch und tomographisch bei der Sarkoidose nicht eingeengt oder verlagert.
Bei der myeloischen Leukämie oder den Non-Hodgkin-Lympho- men erreichen die LK nur eine ge- ringe Ausdehnung. Symmetrische LK-Schwellungen kommen bei der Toxoplasmose vor. Verkalkungen sind bei Sarkoidosekranken in 30 Prozent in etwa gleicher Häufig- keit wie bei Gesunden als Aus- druck eines verkalkten Primär- komplexes zu sehen. 95 Prozent der LK-Vergrößerungen bilden sich bei der akuten Sarkoidose, 70 Prozent bei der chronisch verlau- fenden Sarkoidose des Stadiums I innerhalb von zwei Jahren zurück.
Lungeninfiltrationen sind häufi- ger, als allgemein erwartet, durch eine gleichzeitige weiterschwelen- de Granulomatose und bereits er- kennbare Fibrose verursacht. Die aktive Granulomatose kann in der Szintigraphie durch 67 Gallium nachgewiesen werden. Sie ist be- handlungsbedürftig, weil sie un- behandelt zu einer weiteren Fibro- sierung mit der Gefahr der kar- dio-pulmonalen Insuffizienz führt.
Nach Ausheilung einer Hilus-LK- Sarkoidose können kranzförmige Verkalkungen ähnlich den „Eier- schalen-Hili" bestimmter Staub- lungenerkrankungen auftreten.
Die Erkennung der Hilus- und Me- diastinal-LK-Vergrößerungen ist im Röntgenübersichtsbild leicht.
Aufnahmen in zwei Ebenen sollten bei der Erstuntersuchung angefer- tigt werden. Bestehen Zweifel am Hilus- oder mediastinalen LK-Be- fall, insbesondere wenn klinisch- histologische Befunde für eine Haut-, Augen-, Herz- oder ZNS- Sarkoidose sprechen, vermag die Tomographie die LK-Vergröße- rung häufig aufzudecken. Für den Nachweis des Mediastinalbefalls ist die Computertomographie (CT) geeignet. Auch subpleural gelege- ne Einzelherde sind im CT besser als auf den Thorax-Übersichtsauf- nahmen zu erkennen.
Die Lungenperfusions- und Lun- geninhalationsszintigraphie sind im Stadium 1 normal. Bei unbehan- delter Sarkoidose im Stadium I fin- det sich im 67 Ga-Szintigramm eine dichte Nuklideinlagerung in den hilären und mediastinalen LK.
Nach spontaner oder medikamen- tös-induzierter Rückbildung ist keine Nuklideinlagerung mehr nachweisbar. Zum Teil ist bereits nach kurzzeitiger zwei- bis drei- wöchiger Kortikoid-Behandlung nachzuweisen, daß keine Einlage- rung mehr stattfindet (siehe Abbil- dung 3). Das 67 GA wird unter der Gabe von Kortikoiden nicht mehr
Sarkoidose:
Röntgenologische und szintigraphische Aktivitätsbeurteilung
Willi Schermuly
Aus dem Radiologischen Institut
(Chefarzt Professor Dr. med. Willi Schermuly) und der Strahlen- klinik des Städtischen Krankenhauses Hildesheim
2164 (48) Heft 31/32 vom 1. August 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Stadium
Stadium 1:
Bilöiiläre bymp>hkl'letenvergrößerung ohne röntgenole9isch nachweisbare Lungenveränderumg mit Vergrößerung der meGliastinalen Lymphknoten
Stadium II:
II a: Retikuläre Form II b: Miliare Form 0der kleiner
Einzelherd
II c: Kleinfleckige Lungenherde bis 5 mm Größe mit streifiger Infiltration
111 d: Grobfleckige Lungenherde über 5 mm Größe mit streifiger Infiltration
Stadium 111:
111 a: Lt!lngenfibrose mit Konglomeratbildung 111 b: Lungenfibrose ohne Kongl0meratbildung
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Klinische Beurteilung der Sarkoidase
Typen Verlauf Ausgang
Primär- geschehen
Heilung
(Restitutio ad integrum)
Narbige
Hilusindur-ation, Verkalkungen
Heilung
Restitutio
{
ad integrum
"Vermehrte Netzstruktur"
Verkalkungen
(Respiratorische Insuffizienz)
Tabelle: Röntgenologische Stadieneinteilung der Lungensarkoidase nach Wurm, Reindeli und Heilmeyer in die Lysosomen der Zellkerne
eingeschleust. Diese Nichteinlage- rung ist Indikator für die biochemi- sche BeeinflußbarkeitderFerment- aktivität und kennzeichnet den er- sten Schritt der Heilung. Die Gal- lium-Szintigraphie kann schon ne- gativ sein, wenn das Röntgenbild noch unverändert ist. Bei röntgeno- logisch nicht erkennbarem, auf- grund der Klinik aber vermutetem Sarkoidose-LK-Befall kann das
67Ga-Szintigramm einen entschei- denden Hinweis geben (8).
Das Stadium II beschreibt die Lun- geninfiltration der Sarkoidose.
Das Stadium II a ist röntgenolo- gisch durch streifige Infiltrationen charakterisiert. Die Hilus- und Me- diastinai-LK erscheinen gegen- über Stadium I kleiner. Sie sind nicht mehr scharf begrenzt, son- dern fasern sich auf. Die Verklei- nerung der LK mit zunehmender Lungenstrukturinfiltration ist ein
Verlaufscharakteristikum der Sar- koidose. Die appositionelle Aus- breitung der Granulematose er- folgt hilifugal im peribronchialen, parivasalen und subpleuralen lnte- stitium: "Verlegen der histiozytä- ren Reaktion an den Kontaktflä- chen" (2, 3).
Röntgenologisch werden die Ge- fäße zunehmend unscharf be- grenzt, die Bronchialwände ver- dickt, ebenfalls unscharf, und die lnterlobärspalten breiter abgebil- det. Wurm und Mitarbeiter haben ein Stadium II b mit miliaren Streu- herden beschrieben. Wir haben bei einer Röntgenanalyse von 199 Fällen und späteren Überprüfun- gen von 184 Fällen (4, 5) herdför- mige Granulome nur im Zusam- menhang mit interstitieller Infiltra- tion gesehen. Das rein hämatoge- ne Stadium II b ist also zumindest sehr selten anzutreffen. Die Kom- bination der interstitiell, längs der
Gefäße, Bronchien und lnterlobär- spalten ausgebreiteten Sarkoida- se mit makroskopisch sichtbaren, bis 5 mm großen Einzelherden stellt das Stadium II c dar. Herde von 5 bis 9 mm Größe werden in Kombination mit interstitieller In- filtration als Stadium II d beschrie-
ben. Einzelherde über 10 mm Grö-
ße werden als Stadium 111 a (Kon- glomeratform) beschrieben. Die definitive Umwandlung der Granu- lematose in eine hyaline Sklerose, also das reine Narbenstadium, wird als 111 b bezeichnet.
Die Progression und die Rückbil- dung in den einzelnen Untersta- dien II können sowohl röntgenolo- gisch wie szintigraphisch doku- mentiert werden. Die fortschrei- tende Fibrosierung (Stadium 111 a) ist an der zunehmenden Auswärts- verlagerung der Hilusstrukturen, an den Ausziehungen der basalen und mediastinalen Pleura, an Ver-
Klinische Beurteilung der Sarkoidose
Abbildungen 1: (a) Thoraxübersicht: Emphysemblasen im rech- ten Mittelfeld als Ausdruck einer Lungenfibrose (mögliche Fehldiagnose: „ausgebrannter Boeck"); (b) Ausschnitt: Weich- fleckige, 2 bis 4 mm große Herde und unscharf begrenzte Ge- fäß- und Bronchialstrukturen als Ausdruck der aktiven Granulo- matose (Stadium III mit weiterbestehender Granulomatose II c)
dickungen der parietalen und in- terlobären Pleura zu erkennen.
Die Lungeninfiltrationen können, infolge der Schrumpfung kleiner werdend, eine Besserung vortäu- schen. Scharf konturierte Ausläu- fer und scharf konturiert hervor- tretende interlobuläre Septen, zu- nächst kleine, später auch zu Rie- senblasen größer werdende Em- physemblasen, zeigen die definiti- ve Zerstörung des Lungengewe- bes an. Im Angiogramm fehlt dann der sogenannte Kapillarschleier.
Im Lungenperfusionsszintigramm kommt es entsprechend der Loka- lisation der Röntgenzeichen zu lo- kalisierten Ausfällen (5). Das Per- fusionsszintigramm kann eine so- wohl durch die Granulomatose als auch durch die Fibrose verursach- te Minderbelegung aufweisen. Die durch die Granulomatose verur- sachte Aussparung ist rückbil- dungsfähig, die durch die Fibrose verursachte definitiv. Ebenso ist im Angiogramm bei bestehender Vernarbung der Kapillarschleier
nicht mehr nachweisbar, bei groß- flächigeren Vernarbungen kommt es auch zu Zerstörungen der Prä- lobular-, Lobular- und Segmentar- terien.
Auch dann, wenn das Röntgenbild von granulomatösen herdförmi- gen und interstitiellen Infiltratio- nen beherrscht wird (Stadium II c), zeigt die Verlagerung der Lungen- strukturen, beispielsweise im To- mo-, Arterio- oder Broncho- gramm, daß eine Fibrosierung be-
Abbildungen 2: Thoraxaufnahme (a) Übersicht: Verschwinden der kleinherdigen weichfleckigen, durch die aktive Granuloma- tose hervorgerufenen Verschattungen nach achtzehnmonati- ger Kortikoidbehandlung; (b) Ausschnitt: Emphysemblasen und scharf konturierte interlobuläre Septen als Ausdruck einer irreversiblen Schädigung durch fibrotische Veränderungen
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Klinische Beurteilung der Sarkoidose
reits erfolgt ist. Die Annäherung der Bronchien ist die Folge der Verkleinerung der Aufzweigungs- winkel in den fibrös umgebauten Lungenabschnitten. Der am stärk- sten infiltrierte Abschnitt ist häufig die Basis des Oberlappens.
Es kommt darauf an, daß man röntgenologisch nach den diskre- ten Fibrosezeichen sucht, um zu erkennen, daß neben der granulo- matösen Infiltration (Stadium II a, b, c, d) bereits definitive Vernar- bungen (Stadium III) vorliegen.
In den meisten Fällen eines Stadi- ums II kann man deshalb nicht mehr mit einer Rückbildung ad in- tegrum, schon gar nicht mit einer spontanen Rückbildung rechnen.
Das Stadium II ist häufiger ein Sta- dium II in Kombination mit Stadi- um III und bedarf einer besonders kritischen Überwachung der The- rapie. Der häufigste Fehler ist in einer zu frühen Dosisverminde- rung der wirksamen Kortikoid- Therapie zu sehen. Die Fragen der absoluten Indikation zur Kortiko- id-Behandlung und die Kontrain-
Die kleinherdige Infiltration und die unscharfen Lungenstrukturen sprechen aber für eine (neben der vorhandenen Fibrose) weiterbe- stehende Granulomatose, also für eine Kombination von Stadium II c und III b. Das 67Ga-Szintigramm (Abbildung 3 a) zeigt, daß die 67Ga- Einlagerung in den Lungen stär- ker ist als die physiologische Ein- lagerung in die Leber, und beweist damit die weiterbestehende Aktivi- tät der Sarkoidose. Nach sechswö- chiger Kortikoid-Therapie sind im Röntgenbild nur noch die Zeichen
Abbildungen 3:
67Ga-Szintigramm.
(a, links) Zeichen einer aktiven Gra- nulomatose in Form einer starken Nu- klideinlagerung im Lungenkern und Lungenmantel bei- der Lungen (stärke- re Einlagerungen als in der physiolo- gisch speichernden Leber und der in diesem Fall vorlie- genden vergrößer- ten Milz; (b, rechts) nach einer Therapie mit Kortikoiden nur
noch physiologische Einlagerung des Nuklids im retikulo-endothelialen System (RES) der Leber, des Sternums und der Wirbelsäule
Zeichen einer Fibrosierung sind:
• Pleura-Verdickungen,
> Verlagerungen und Ausziehun- gen,
I> scharf konturierte interlobulä- re Septen,
I> sekundäre Emphysemblasen,
> Verkleinerung der Aufzwei- gungswinkel von Bronchien und Arterien.
In diesen Fällen kann man nicht mehr mit einer spontanen Rückbil- dung rechnen. Man muß vielmehr annehmen, daß die weiterbeste- hende Granulomatose fortschrei- tend weitere Vernarbungen zur Folge hat. Wir haben anhand von 119 Fällen eines Stadiums II be- reits bei 78 Fällen eindeutige Fi- brosezeichen gesehen (6, 7). Die narbige Umwandlung vollzieht sich im mikroskopischen Bereich.
dikationen sollen an dieser Stelle nicht besprochen werden.
Die Erfahrung einer hohen Rate ei- ner spontanen Rückbildung im Stadium I trifft in unverhältnismä- ßig geringerem Maße für das Sta- dium II zu. Andererseits ist man häufig geneigt, vom Endstadium der Fibrose Stadium III a oder III b zu sprechen, wenn Fibrosezei- chen röntgenologisch erkennbar sind und entsprechende Funk- tionseinschränkungen nachge- wiesen werden. Der Patient, des- sen Röntgenaufnahmen in den Abbildungen 2 a und b dargestellt werden (Abbildung 1) wurde als
„ausgebrannter Boeck" überwie- sen, weil in den Lungenmittelfel- dern Emphysemblasen als Fibro- sezeichen gesehen wurden und das Röntgenbild sich über viele Monate fast nicht geändert hatte.
einer funktionell mäßigen Fibrose zu erkennen. Die granulomatösen herdförmigen Infiltrate sind zu- rückgebildet (Abbildung 2 a, b).
Die 67 Ga-Aktivität wird nicht mehr in der Lunge, nur noch in physio- logischer Weise im RES der Leber und des Knochenmarks eingela- gert (Abbildung 3 b). Ohne einen erfolgreichen Therapieeinsatz mit Kortikoiden zu diesem Zeitpunkt wäre wahrscheinlich im Laufe von Monaten oder Jahren die bereits vorhandene Fibrosierung fortge- schritten und möglicherweise eine kardio-pulmonale Insuffizienz auf- getreten.
Zusammenfassend kann man sa- gen, daß die granulomatöse Lun- geninfiltration häufiger als erwar- tet mit im mikroskopischen Be- reich ablaufenden Vernarbungen einhergeht. Das sogenannte Sta-
Klinische Beurteilung der Sarkoidose NOTIZEN
dium II nach Wurm und Mitarbei- tern stellt also vorn pathologi- schen Substrat her gesehen häu- fig eine Kombination von Stadium II und III dar. Charakteristisch ist die neben der erkennbaren Fibro- se noch immer bestehende Granu- lomatose, wobei letztere die Ursa- che für weitere fibrosierende Um- bauten sein kann. Die Granuloma- tose ist röntgenologisch an den unscharf begrenzten Gefäßen, an den verdickten Bronchialwänden und den ebenfalls unscharf kontu- rierten miliar- bis grobknotigen herdförmigen Verschattungen zu erkennen. Die Zeichen der Fibrose wurden oben bereits deutlich her- vorgehoben.
Da die Vernarbung bei der chro- nisch verlaufenden Form der Sar- koidose sich langsam in Monaten oder Jahren entwickelt, muß man das Röntgenbild genau im Über- sichtsbild und im Ausschnitt („ran ans Objekt") beurteilen. Verlaufs- serien über längere Zeiträume sollten für die Beurteilung heran- gezogen werden.
Die Problematik des Erkennens ei- ner weiterbestehenden Granulo- matose kann mit Hilfe der 67Ga- Szintigraphie geklärt werden.
Während der Therapie kann die
67Ga-Szintigraphie nach zwei bis drei Wochen zeigen, ob die Korti- koide wirksam sind und die Dosis ausreichend ist. Nach Absetzen der Therapie kann die Gallium- Szintigraphie im Auslaßversuch nach sechs bis acht Wochen zei- gen, ob die Granulomatose zur Ruhe gekommen ist.
Der wichtigste Fehler bei der Krankheitsbeurteilung ist, die wei- terbestehende Granulomatose ne- ben bereits vorhandenen Vernar- bungen nicht zu erkennen. Die re- lativ geringen, sich kurzfristig nicht ändernden Beschwerden des Patienten und das bei kurzfri- stigen Kontrollen ähnliche Rönt- genbild suggerieren die Vorstel- lung, daß es sich um einen stati- schen Befund handelt. Durch das Ausbleiben einer therapeutischen Konsequenz wird einer weiteren
Fibrosierung nicht Einhalt gebo- ten. Im Stadium der schweren Fi- brose ist eine Reparation nicht mehr möglich. Es droht die kardio- pulmonale Insuffizienz.
Daher sollte rechtzeitig eine 67Ga- Szintigraphie erfolgen, insbeson- dere wenn eine Lungeninfiltration besteht und sich nach einer mehr- wöchigen Behandlung nicht völlig zurückbildet.
Unbedingt zu fordern ist, bei einer radiologischen Beurteilung es nicht bei Beschreibungen wie
„streifig, knotig, fein-grob, her- dig" zu belassen. Die Kriterien für die Granulomatose und Fibrose müssen gesucht werden. Die Ana- lyse muß im Bildausschnitt erfol- gen. Funktionsuntersuchungen (0 2-Diffusionskapazität) und En- zymbestimmungen (ACE, Lyso- zym, Kollagenpeptidase) sind kein Ersatz für ungenügende röntgeno- logische Aktivitätsbeurteilung, sondern ergänzende Untersu- chungen.
Literatur
(1) Wurm, K.; Reindell, H.; Heilmeyer, L.: Der Lungenboeck im Röntgenbild. Stuttgart, Thie- me Verlag 1958; ferner: Wurm, K.: Sarkoidose, Thieme-Verlag 1983 —(2) Uehlinger, E.: Die pa- thologische Anatomie des Morbus Boeck. Kli- nik Tuberkulose 114 (1955) 17 — (3) Uehlinger, E.: Die pathologische Anatomie des Morbus Boeck (Sarcoidose), in: Die Sarcoidose. K.
Wurm (Hrsg.), Höchenschwand, Selbstverlag (1969) — (4) Schermuly, W.; Behrend, H.: Häu- figkeit und Lokalisation der Lungenfibrose bei der Sarkoidose. Fortschritte der Röntgen- strahlen, 105 (1966) 693 — (5) Schermuly, W.;
Behrend, H.; Hamm, J.; Fabel, H.; Wilke, K. H.:
Das röntgenologisch erkennbare anatomische Substrat der gestörten Lungenfunktion. Unter- suchungen bei Sarkoidose-Patienten. Fort- schritte der Röntgenstrahlen, 104 (1966) 206 — (6) Schermuly, W.; Behrend, H.: Sarkoidose.
Handbuch der medizinischen Radiologie, Band IX, Teil 5 a, Springer-Verlag (1978) — (7) Schermuly, W.: Röntgenologische und szinti- graphische Befunde bei Sarkoidose-Patien- ten. Der Internist 23 (1982) 325-334 — (8) Schermuly, W., und Sonnentag, W., Die Beur- teilung der Sarkoidoseaktivität anhand rönt- gendiagnostischer und szintigraphischer Me- thoden. Fortschr. Rö.-Strahlen 136 (1982)49-55
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Willi Schermuly
Radiologisches Institut und Strahlenklinik des
Städtischen Krankenhauses Weinberg 1, 3200 Hildesheim
Medikamente in der Psychiatrie
Zwar ist die Entdeckung und Ent- wicklung der Psychopharmaka ein entscheidender Fortschritt in der Psychiatrie gewesen, aber der weitgehend ideologisch bestimm- te Methodenstreit über Pharmaka und Psychotherapie behindert die medikamentöse Therapie noch immer. Patienten und Angehörige sind irrational mißtrauisch. Die Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Kranken- häuser (Postfach 61 25, 4400 Mün- ster, Konto 3 267 424 bei der West- deutschen Landesbank Münster, BLZ 400 500 00, Verwendungs- zweck „Informationsschrift Medi- kamente in der Psychiatrie") hat deshalb eine gut aufgemachte, 28 Seiten starke Patientenbro- schüre „Wohl oder übel?" heraus- gegeben, die von ihr gegen Vor- auszahlung von 2 DM/Stück bezo- gen werden kann. Autoren sind Dr. Andreas Crome (Lengerich) und Prof. Dr. Gerhard Wie (Rem- scheid). Die Abgabe der Broschü- re dürfte in fast jedem Falle der ambulanten Verschreibung von Psychopharmaka zur Errei- chung von Compliance und als Antidot gegen den Beipackzettel
indiziert sein. MWR
Erythema-migrans- Borreliose und Frühsommer-
Meningoenzephalitis
Zu dem Beitrag von Professor Dr.
med. Rudolf Ackermann in Heft 24/1986, Seiten 1765 bis 1774 ist noch folgender Nachtrag erforder- lich:
Die auf Seite 1773 gezeigte elek- tronenmikroskopische Aufnahme des FSME-Virus (Abbildung 4) wurde uns freundlicherweise vom Institut für Virologie der Universi- tät Wien, Direktor Professor Dr.
med. Christian Kunz, zur Verfü- gung gestellt. MWR 2168 (52) Heft 31/32 vom 1. August 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
