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nalog der im Zuge der Rentenre- form beschlossenen ergänzenden privaten Altersversorgung mehren sich die Stimmen derer, die auch die bis- her auf dem Umlagefinanzierungssystem basierende Gesetzliche Krankenversi- cherung (GKV) auf ein Kapitaldek- kungsverfahren mit Kopfprämien um- stellen wollen. Dadurch ließe sich die Überalterung der Bevölkerung besser abfangen, heißt es. Die Reformvor- schläge reichen von einer Konvergenz von Gesetzlicher und privater Kranken- versicherung nach dem Vorbild der Nie- derlande und der Schweiz, über den Vor- schlag einer ergänzenden Kapitaldek- kung im geltenden GKV-Umlagesystem bis hin zur Auflösung der GKV bei voll- ständiger Überführung in eine kapitalge- deckte Krankenversicherung nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren.Eineinhalb Jahre nach Veröffentli- chung ihres Vorschlags für eine komplett kapitalgedeckte Finanzierung der GKV (DÄ, Heft 45/2000) hat die Vereinte Krankenversicherung AG, München, nun ihre Vorschläge für Veränderungen auf der Versorgungsseite vorgestellt. Bei dem mit Prof. Dr. rer. pol. Günter Neu- bauer, Universität der Bundeswehr, München, gemeinsam erarbeiteten Mo- dell soll im Leistungsbereich künftig zwi- schen Grund- und Wahlleistungen un- terschieden werden. Hauptkriterium für die Aufteilung müsse die medizinische Priorität der zu erbringenden Lei- stungen sein, erklärte Neubauer am 23. November auf einer Pressekonfe- renz der Vereinten in Berlin. Zunächst seien alle Leistungen, die keine Kran- kenversicherungsleistungen darstellten – wie Sterbegeld oder Mutterschutz –, aus der GKV auszugliedern. Darüber hinaus soll die Bevölkerung im Verein-
ten-Modell mehr Eigenverantwortung übernehmen. Das gelte neben der selbst zu beeinflussenden Lebensweise auch für die Entscheidung über Art, Umfang und Niveau der Leistung im Krankheitsfall, erläuterte der Vor- standsvorsitzende Dr. jur. Ulrich Rumm.
Sein Vorschlag: Der Versicherte soll zum Beispiel wählen können, ob er sich in Hausarztmodelle einschreibt oder sich in integrierten Netzwerken behandeln lässt. Dem „nachfrageorien-
tierten Kostenanstieg durch Bagatell- fälle“ will Neubauer unter anderem durch Einführung einer obligatorischen Selbstbeteiligung im ambulanten Be- reich in Höhe von rund 100 Euro jährlich je erwachsenen Versicherten begegnen.
Favorisiertes Leistungsprinzip der Vereinten ist die Kostenerstattung. So- wohl im Grund- als auch im Wahl- leistungsbereich sieht das Modell Ver- tragsfreiheit zwischen den Leistungser- bringern und den Krankenversicherun- gen vor. Als Voraussetzung für einen solchen „Markt für Versorgungsverträ- ge“ fordert Neubauer weitere Deregu-
lierungen, darunter die uneingeschränk- te Niederlassungsfreiheit für Ärzte.
Nur so erhielten Krankenversicherun- gen und Leistungserbringer Gestal- tungsfreiräume für Case und Disease Management, Netzbildung, Vernetzung und andere Formen von Coordinated/
Managed Care.
Durch Selbstbeteiligungen, Zusatz- versicherungen für Wahlleistungen und durch die Entscheidung für bestimmte Leistungserbringer oder Hausarztmo- delle erhalte auch der Versicherte/Pati- ent Mitwirkungsmöglichkeiten, die alle Marktakteure zu wirtschaftlichem Han- deln zwängen und von denen der Ver- sicherte beispielsweise über Beitrags- nachlässe profitieren könne.
Inzwischen hat der Verband der pri- vaten Krankenversicherung e.V. (PKV), Köln, jedoch einen kompletten System- wandel als finanziell kaum darstellbar zurückgewiesen. Stattdessen empfiehlt er eine für Deutschland „in sich konsi- stente Lösung“. Wie der PKV-Vor- standsvorsitzende Peter Greisler bei der
„Europatagung der substitu- tiven privaten Krankenversi- cherung“ in Luzern betonte, könnte dies über ein Modell geschehen, das einen Zu- schlag in Höhe von zehn Pro- zent zu den Beiträgen der gesetzlichen Krankenkassen vorsieht. Daraus könne ein Kapitalstock mit dem Ziel ge- bildet werden, den Beitrags- satz möglichst zu stabilisie- ren. Allerdings wäre nach die- sem Modell der Kapitalstock bereits im Jahr 2050 völlig aufgezehrt.
Der PKV-Verband hat bei Prof.
Dr. rer. pol. Bernd Hof, International School of Management, Dortmund, ei- ne Expertise eingeholt, die den Trans- fer- und Finanzierungsbedarf bei einem Wechsel vom Umlage- auf das An- wartschaftsdeckungsverfahren in der Krankenversicherung prognostiziert.
Während Prof. Dr. rer. pol. Klaus-Dirk Henke, Technische Universität Berlin, bei der Berechnung des Transferbe- darfs beim Vereinten-Modell in einer Größenordnung von maximal 120 Milli- arden DM ausgeht, hat Hof einen deut- lich höheren Bedarf ermittelt. Ein Grund dafür ist, dass Hofs Prognosen A
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Ulrich Rumm Foto: Vereinte
Gesetzliche und private Krankenversicherung
Vereinte ergänzt ihren Reformansatz
Während die Vereinte Krankenversicherung ein neues
„Versorgungsmodell“ präsentiert, stellt ein Gutachten das bereits bekannte „Finanzierungsmodell“ infrage.
Bernd Hof Foto: privat
auf einen wesentlich höheren, steigen- den Ausgabenbedarf im Gesundheits- wesen basieren. Die Ergebnisse der Be- rechnungen von Hof:
❃ Wenn alle Bundesbürger in dem Vereinten-Modell versichert wä- ren, müsste der Bund aus Steuermit- teln 91,8 Milliarden DM an Trans- fers zugunsten einkommensschwäche- rer Haushalte aufwenden, weil diese den Durchschnittsbeitrag von 400 DM je Kopf und Monat nicht aufbringen könnten.
❃ Gravierender sei die Übergangs- phase, in der Versicherte schrittwei- se von der heutigen GKV in die neu- en Versicherungen überführt werden müssten. Denn: Nach dem Vereinten- Modell werde die gesetzliche Versi- cherungspflichtgrenze schrittweise ge- senkt. Wer aber über dieser Einkom- mensgrenze liege, müsse die GKV ver- lassen und in eine neue Versicherung eintreten. Damit entstünde Hof zufolge ein Defizit in der GKV, weil die Zahler von hohen Beitragsleistungen schritt- weise ausschieden. Dieses Defizit müs- se aus erheblichen Steuermitteln ge- deckt werden.
❃ Im Übergangszeitraum träten zu- dem auch Versicherte, die älter als 21 Jahre sind, aus der GKV in eine neue Versicherung ein. Diese müssten – um hinreichende Alterungsrückstellungen aufzubauen – einen höheren Eintritts- beitrag als 400 DM monatlich zahlen.
Hof hat hier die jeweilige Einstiegsprä- mie beim PKV-Standardtarif zugrunde gelegt. Das Ergebnis führt dann zu höheren Transferzahlungen für die Ver- sicherungen.
❃ Die Transferzahlungen schwanken je nach Modellannahmen. Hof hat ein
„gemäßigtes“ und ein „radikales“ Um- stellungsmodell durchgerechnet. Ergeb- nis: Wenn im Jahr 2005 mit der Um- wandlung begonnen würde, läge der staatliche Transferbedarf im Jahr 2015 bereits bei 281 Milliarden DM („ge- mäßigtes“ Modell); bis zu 352 Milliarden DM im „radikalen“ Modell. Dieser staatliche Transferbedarf stiege in den nächsten Jahren überdurchschnittlich weiter, bis er in beiden Modellen die Größenordnung von knapp 600 Mil- liarden DM im Jahr 2060 erreicht hätte.
Dr. rer. pol. Harald Clade Jens Flintrop
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erschiedene Barrieren erschwe- ren die Kommunikation zwischen Arzt und ausländischen Patienten.Dies sind nicht nur sprachliche Hinder- nisse, sondern auch die Unwissenheit über die Kultur der Migrantinnen und Migranten sowie über deren Verständnis von Erkrankungen. Ein türkischer Pati- ent wolle Tabletten, keine Psychothe- rapie, erklärte Zerif Karabulut vom Deutsch-Türkischen Pflegedienst Berlin beim diesjährigen Kongress Armut und Gesundheit. Dieses Beispiel ist sympto- matisch: Unmut auf beiden Seiten und Defizite in der gesundheitlichen Versor- gung sind häufig die Folge – besonders im sozial-psychiatrischen Hilfesystem.
„Migration und Gesundheit“ gehör- te zu den Schwerpunktthemen des Kon- gresses, der in diesem Jahr in Berlin un- ter dem Motto „Gesundheitsziele ge- gen Armut – Netzwerke für Menschen in schwierigen Lebenslagen“ stand. Die seit 1995 jährlich stattfindenden bun- desweiten Treffen von Ärzten, Wissen- schaftlern sowie Vertretern von Politik und Initiativen organisiert die Berliner Landesarbeitsgemeinschaft für Ge- sundheitsförderung, Gesundheit Berlin e.V. Schirmherren waren in diesem Jahr Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt und der Regierende Bürger- meister von Berlin, Klaus Wowereit.
Psychische Probleme werden in der islamischen Tradition und Kultur als Krankheitsform weitgehend tabuisiert.
Sie würden als die Wirkung einer höhe- ren Macht angesehen, erklärte Dr. Mo- hamad Kaouk von Via e.V., Berlin.
„Der Betroffene ist von Gott verlassen und von einem Dämon besessen, was zu einem fatalistischen Umgang mit der Si- tuation führt.“ Fast alle Praktiken rich- ten sich demzufolge darauf, die kranke Person von den bösen Geistern zu be-
freien, beispielsweise durch Bleigießen oder das Herstellen von Amuletten zur Abwehr von „bösen Blicken“. Deut- sche Psychiater und Psychotherapeuten könnten deshalb oftmals nur schwer mit den Patienten oder Klienten kooperie- ren und ihm die psychiatrische Störung als Erkrankung begreifbar machen.
Schwer lassen sich auch Therapiemög- lichkeiten und psycho-soziale Projekte vermitteln. „Türkische Patienten er- weisen sich bei der Medikamentenein- nahme als vorbildlich, bei der Ergothe- rapie leisten sie jedoch Widerstand“, berichtete Karabulut. Um die Thera- piekonzepte zu erläutern, seien deshalb
„Vermittler“ nötig, die die jeweilige Sprache sprechen, sich mit der deut- schen Gesetzgebung sowie dem deut- schen Hilfesystem auskennen und auch kulturelle Kompetenz besitzen.
Okkultistischer Umgang mit der Krankheit
Die islamische Gesellschaft geht völlig anders mit psychisch Kranken um. Sie bleiben weitgehend in der Gesellschaft, vor allem in der Familie, integriert. „Dort werden sie zwar nicht ignoriert, aber auch nicht respektiert, sondern als ,Narr‘
toleriert“, erläutert Kaouk. Sie erhielten quasi einen Freibrief. Sozial betreut wür- den die Kranken hauptsächlich in der Großfamilie, aber auch in religiösen und privaten Einrichtungen. Erst wenn die Angehörigen völlig überfordert sind, kommen die Kranken in eine psychiatri- sche Klinik. „Das differenzierte System zwischen den beiden Polen Familie und Krankenhaus, wie es in Deutschland exi- stiert, ist weitgehend unbekannt“, be- richtet Kaouk. Ein wesentlicher Teil eines jeden Migranten-Betreuungskon-
Versorgung von Migranten
Mangel an kulturellem Verständnis
Bei der ärztlichen Beratung und gesundheitlichen Versorgung
der Migranten in Deutschland bestehen Defizite.
zeptes müsse daher die Information von Migrantenfamilien über die verschiede- nen Formen des deutschen Hilfesystems und die konkreten Inhalte einzelner so- zialer Projekte, wie beispielsweise des Betreuten Wohnens, sowie
die kontinuierliche Zusam- menarbeit mit den Famili- en der Klienten sein.
Oftmals scheitert die Verständigung bereits an der Sprache. Nach dem Beschluss der 72. Gesund- heitsministerkonferenz von 1999 muss die ärztliche Aufklärung und Beratung auch für Patienten, die die deutsche Sprache nicht ausreichend beherrschen, mit der „bei deutschspra- chigen Personen üblichen Sorgfalt erfolgen und si- chergestellt werden“. Ärz-
te sind somit verpflichtet, sich zu über- zeugen, dass der Patient die Information verstanden hat.
„Statt klarer Regelungen existieren in der Praxis jedoch eher vage Konzepte für die sprachliche Vermittlung eines Aufklärungsgesprächs“, erklärte Theda Borde, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Charité, Berlin. Sie untersuchte mit der Studie „Analyse der Versorgungssituati- on gynäkologisch erkrankter Frauen deutscher und türkischer Herkunft im Krankenhaus“* die besonderen Proble- me der Kommunikation, Information und Aufklärung im Krankenhaus aus der Sicht der Patientinnen sowie des Kli- nikpersonals. In der Universitätsfrau- enklinik, die im Berliner Stadtteil Wed- ding liegt, waren im Untersuchungszeit- raum 1996 bis 1999 etwa 35 Prozent der stationären Patientinnen Ausländerin- nen, hauptsächlich aus der Türkei, dem ehemaligen Jugoslawien und aus arabi- schen Ländern. Die Hälfte der Migran- tinnen benötigte während des Klinikauf- enthalts einen Dolmetscher. Meist über- setzten die Ehemänner und andere Fa- milienangehörige oder das Klinikperso- nal. Ein professioneller Dolmetscher kam nur in zwei Prozent der Fälle zum Einsatz. „Das Verständnis der medizini-
schen Aufklärung wird durch diese Art der Vermittlung erheblich beeinträch- tigt“, erklärte Borde. Fast die Hälfte der türkischsprachigen Patientinnen (n = 230) gegenüber zehn Prozent der deutschen
Vergleichsgruppe (n = 294) hätte ange- geben, dass die Information unverständ- lich gewesen sei. In Interviews betonten die Migrantinnen darüber hinaus, dass dringend Dolmetscher und mehrspra- chige Informationsmaterialien benötigt, mehr muttersprachliches Personal ein- gestellt und die Gleichbehandlung mit deutschen Patientinnen sichergestellt werden müssten.
Großer Bedarf an Dolmetschern
In Deutschland mangelt es jedoch an professionellen Dolmetschern für das Gesundheits- und Sozialwesen. „Vor- handene Dolmetscher sind häufig auf- grund fehlender psychologischer, medi- zinischer und sozialer Kompetenzen kaum in der Lage, die Bedarfslücke zu schließen“, betonte Ramazan Salman, Geschäftsführer des Ethnomedizini- schen Zentrum e.V., Hannover. Das Zentrum baute Anfang der 90er-Jahre für Hannover den ersten öffentlichen medizinischen Dolmetscherservice auf.
Inzwischen existiert im Bayrischen Zen- trum für transkulturelle Medizin e.V. ein vergleichbarer Service für München.
Dies reicht jedoch bei weitem nicht. Et- wa 7,4 Millionen Migrantinnen und Mi- granten leben derzeit in Deutschland.
Das entspricht einem Anteil von neun Prozent der Bevölkerung. Die meisten
Zuwanderer kommen aus der Türkei (28 Prozent), gefolgt vom ehemaligen Jugoslawien (zehn Prozent), Italien (acht Prozent) und Griechenland (fünf Prozent). „Weder durch öffentliche Haushalte noch durch Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens werden ausreichende finanzielle Mittel bereitgestellt, um den tatsächlichen Be- darf an Dolmetschern zu sichern“, kriti- siert Salman. Dies mindere die Chan- cengleichheit der Migranten beim Zu- griff auf öffentliche gesundheitliche und soziale Dienstleistungen.
Mit diesem Problem beschäftigt sich seit Januar 2000 auch die Arbeitsgrup- pe „Armut und Gesundheit“ des Bun- desministeriums für Gesundheit, der Experten des Bundes, der Länder, der Spitzenverbände der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung, der Bundesärztekammer, des Öf- fentlichen Gesundheitsdienstes sowie Einzelsachverständige angehören. Die Empfehlungen der Unterarbeitsgruppe
„Migration und Gesundheit“ liegen jetzt vor: „Der Erfolg von Integrations- bemühungen lässt sich daran messen, inwieweit ein gleicher Zugang zur ge- sundheitlichen Versorgung realisiert ist und die Medizinangebote den besonde- ren Erfordernissen der Versorgung von Migrantinnen und Migranten Rech- nung tragen“, heißt es in der Grundleit- linie. Doch davon ist Deutschland of- fensichtlich noch weit entfernt. Die Ar- beitsgruppe fordert daher, interkultu- relle Kompetenz bereits in der Aus-, Weiter- und Fortbildung des medizini- schen Personals zu vermitteln, mehr muttersprachliches Personal einzustel- len, ausländischen Ärzten und Psycho- therapeuten die Erlaubnis zur Berufs- ausübung zu erleichtern, niedrigschwel- lige muttersprachliche Angebote zu er- weitern, vermehrt multikulturelle Be- ratungen und Aufklärungsbroschüren anzubieten sowie vernetzte Dolmet- scherzentralen nach dem Hannovera- ner Beispiel einzurichten. „Die man- gelnde sprachliche Verständigung ist ei- ne wesentliche Zugangsbarriere zur ge- sundheitlichen Versorgung“, heißt es in dem Bericht. Die Arbeitsgruppe for- dert die Bundesregierung daher auf, nach Lösungen für die Finanzierung zu suchen. Sie schlägt vor, einen Fonds zu bilden. Dr. med. Eva A. Richter P O L I T I K
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A3422 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 51–52½½½½24. Dezember 2001
* T. Borde, M. David, H. Kentenich, 2000, Schlussbericht des Public-Health-Projektes (Bmbf), Förderkennzeichen 01 EG 9523/2
Ärzte können ausländische Patienten oftmals nur unzureichend beraten und aufklären. Foto: Peter Wirtz
