Sowohl in der Primär- als auch Sekundärprävention kardio- vaskulärer Ereignisse kommt der Stabilisierung athero- sklerotischer Plaques eine ent- scheidende Rolle zu. Denn die Plaqueruptur ist das Substrat für ein thrombose-vermittel- tes atherothrombotisches Er- eignis. Neben Thrombozyten- aggregationshemmern und Li- pidsenkern kann mit ei- ner hochdosierten chroni- schen Gabe des ACE-Hem- mers Ramipril bei Hochrisiko- patienten ein prognostisch be- deutsamer Effekt erzielt wer- den. Unabhängig vom anti- hypertensiven Effekt wurde für die Substanz in der HOPE-Studie eine antiathe- rosklerotische Wirkung do- kumentiert, die möglicher- weise auf eine direkte Hem- mung der erhöhten Produkti- on von Angiotensin II in der Plaque zurückzuführen ist.
Zur Erinnerung die Ergeb- nisse der HOPE-(Heart Out- comes Prevention Evaluati- on-)Studie: Ramipril in einer Dosis von 10 mg/die senkt die Raten von Tod, Myokardin- farkt und Schlaganfall bei Hochrisikopatienten um rund ein Drittel – unabhängig von einer Blutdrucksenkung und auch bei zusätzlicher Medika- tion mit Thombozytenaggre- gationshemmern und/oder ei- ner Cholesterinsynthese-Hem- mung. Die Firma Aventis hat als Konsequenz Delix®protect 10 mg zur Prävention bei Hochrisikopatienten ausgebo- ten.
Auch wenn der exakte Wirkmechanismus noch nicht geklärt ist, gehen Experten von einer zusätzlichen direkten Wirkung des ACE-Hemmers auf die endotheliale Dysfunk- tion aus. Wahrscheinlich, so Prof. Andreas Zeiher (Frank- furt), unterhält Angiotensin II (AT II) die Inflammation in der Gefäßwand; entspre- chend müssten ACE-Hemmer
die Entzündungsreaktion im Plaque „eindämmen“. Die Ver- mutung, dass die hochdosier- te chronische ACE-Hemmung via Plaquestabilisierung eine effektivere Therapie der Athe- rosklerose erlaubt, wird einer- seits gestützt durch Forschun- gen, in denen lokal nahe und in der Plaque eine wesentlich erhöhte AT-II-Expression ge- messen wurde. Andererseits ergab eine Substudie der HOPE eine Regression der Intimadicke im Verlauf der chronischen hochdosierten – nicht aber einer niedrigeren – Ramiprilgabe, wie Prof. Chri- stian Brilla (Marburg) darlegte.
Ein gesicherter Nutzen ist speziell auch für Diabetiker
über 55 Jahren mit einem zu- sätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor belegt – Rami- pril wirkt hier nephroprotek- tiv und reduziert Herzinfarkt- sowie Apoplexraten um 24 Prozent, erläuterte Dr. Rai- ner Steinhard (Dachau).
Um diesen Daten Rech- nung zu tragen, plädierten die Referenten dafür, bei Hochri- sikopatienten – Alter über 55 Jahren, fortgeschrittene Ar- throse oder Diabetes mellitus und einem weiteren kardio- vaskulären Risikofaktor – zu- sätzlich zu den bekannten und gesicherten Maßnahmen eine hochdosierte Präven- tion mit Ramipril vorzuneh- men. Dr. Renate Leinmüller V A R I A
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 40½½6. Oktober 2000 AA2645
ACE-Hemmer Ramipril
Bewahrt die Plaques vor der Ruptur
Wie bereits in den USA und Frankreich sollten auch in Deutschland zur inhalati- ven Basistherapie bei Patien- ten mit chronisch obstrukti- ven Atemwegserkrankungen (COPD) Anticholinergika an erster Stelle der Empfehlun- gen stehen, brach Dr. Peter Kardos (Frankfurt) eine Lan- ze für diese Substanzgruppe.
Es gebe zahlreiche Vorteile gegenüber den immer noch vorrangig eingesetzten kurz- wirksamen Beta2-Mimetika.
Der mindestens ebenbürti- ge bronchodilatatorische Ef- fekt der Anticholinergika hal- te länger an und schwäche sich auch unter einer Dauer- therapie nicht ab, Exazerba- tionen seien seltener und die Verträglichkeit – besonders bei kardiovaskulärer Begleit- erkrankung – besser.
Auch in Hinblick auf die Kosten im Gesundheitswesen
gibt es gute Argumente für Behandlung mit Anticholin- ergika, hieß es bei einer Pres- sekonferenz anlässlich des 41.
Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Hamburg, zu der das Un- ternehmen Boehringer Ingel- heim eingeladen hatte. In ei- ner in den USA durchgeführ- ten pharmakoökonomischen Untersuchung wurden die Daten von 1 067 langjährig kranken COPD-Patienten aus- gewertet, die randomisiert doppelblind über 85 Tage entweder das Anticholinergi- kum Ipratropium oder das Beta2-Mimetikum Sabutamol beziehungsweise eine fixe Kombination der beiden Bron- chodilatatoren inhaliert hat- ten.
Innerhalb des Beobach- tungszeitraums trat bei Studi- enteilnehmern unter Salbu- tamol deutlich häufiger (18
Prozent) eine Exazerbation auf als bei jenen unter Ipra- tropium (zwölf Prozent) be- ziehungsweise Ipratropium/
Sabutamol (zwölf Prozent).
Das schlug sich auch im höhe- ren Steroid-Verbrauch, der häufigeren Notwendigkeit für Arztkonsultationen und Kli- nikeinweisungen sowie einem insgesamt schlechteren Allge- meinzustand nieder. Die Ver- besserung der Lungenfunkti- on (FEV-1) war unter der Sub- stanz-Kombination am ausge- prägtesten.
Der gute klinische Effekt der Anticholinergika-Behand- lung war invers korreliert mit den von den Patienten verur- sachten Kosten: 156 US-Dol- lar unter Ipratropium allein beziehungsweise 197 Dollar unter der Kombination mit dem Beta2-Mimetikum versus 269 Dollar unter Sabutamol al- lein. Gabriele Blaeser-Kiel
