Zur Fortbildung Aktuelle Medizin AUSSPRACHE
Der von Herrn Fritsch verfaßte Übersichtsaufsatz veranlaßt mich zu einigen auf die Kurzzeittherapie des gastroduodenalen Ulkus mit Pirenzepin (Gastrozepin®) be- schränkten, kritischen Bemer- kungen.
Der Aufsatz basiert im wesentli- chen auf einem Wissensstand des Jahres 1981, über den wir unter entsprechendem Titel bereits An- fang 1982 berichtet hatten (1).
Berücksichtigt man alle bis Ende 1982 veröffentlichten kontrollier- ten Therapiestudien mit Pirenze- pin, so wird man zu eindeutigeren Schlußfolgerungen gelangen.
In Tabelle 1 sind die zehn derzeit publizierten Studien zur Therapie des Ulcus duodeni zusammenge- faßt, die die Wirkung von 75, 100 oder 150 mg Pirenzepin pro die mit der von 1000 oder 1200 mg Cimetidin (Tagamet®) vergleichen.
Die nach vier- bis sechswöchiger ambulanter Behandlung erzielten Abheilungsraten unterscheiden sich nicht signifikant; die Abhei- lungsraten liegen für Pirenzepin bei 60-80 Prozent (n = 378) und für Cimetidin bei 53-84 Prozent (n
= 391).
In einer Studie von Giacosa et al.
(Tabelle 1) war der Effekt von 100 mg Pirenzepin und 300 mg Raniti- din (Sostril®, Zantic®) pro die nicht signifikant verschieden.
Die derzeit für die Therapie des Ulcus ventriculi vorliegenden acht Studien mit Pirenzepin versus Ant- azida, Carbenoxolon, Cimetidin
oder das in Japan gebräuchliche Gefarnat zeigen einen entspre- chend günstigen Trend für eine Beschleunigung der Ulkusabhei- lung unter Pirenzepin; die Zahl der in den einzelnen Studien unter- suchten Patienten ist jedoch — worauf auch Herr Fritsch hinweist
— meist sehr klein.
Wie alle, aucn die in Tabelle 1 zu- sammengestellten kontrollierten Studien zeigen, sind beim Ulcus duodeni die Abheilungsraten nach einer Kurzzeittherapie mit 100 oder 150 mg Pirenzepin pro die nicht verschieden.
Außerdem ist unseres Erachtens aus den neueren vergleichenden Studien nicht abzulesen, daß Ta- gesdosen von 150 mg einen gün- stigeren Effekt auf die Schmerz- symptomatik haben als 100 mg pro die.
Die Zunahme der Nebenwirkun- gen (wie Abnahme des Mundspei- chels und Verschwommensehen) ist jedoch bei einer Dosissteige- rung von 100 auf 150 mg evident, wie Herr Fritsch zu Recht hervor- hebt. Wir schlußfolgern daraus, daß eine Tagesdosis von 150 mg Pirenzepin nicht empfohlen wer- den kann.
Die von Herrn Fritsch nochmals aufgeworfene Frage nach einer
„Renaissance der Anticholinergi- ka in der Ulkustherapie?" muß un- seres Erachtens nach dem derzei- tigen Kenntnisstand aus folgen- den Gründen bejaht werden:
O
Pirenzepin hat eine günstigere Relation von Wirkung und Neben-wirkung als klassische Anticholin- ergika vom Typ des Atropin.
• Pirenzepin ist in einer Tages- dosis von 100 bis 150 mg bei der Therapie des Ulcus duodeni wirk- samer als Placebo und vergleich- bar wirksam wie andere Ulkusthe- rapeutika, insbesondere Cime- tidin.
(i)
Die pharmazeutische For- schung arbeitet in verschiedenen Laboratorien an der Entwicklung selektiverer Anticholinergika für die Ulkustherapie.Alle drei Punkte belegen, daß ein altes therapeutisches Prinzip
„wiedergeboren" wurde.
Literatur
(1) Londong, W.: Anticholinergics for peptic ulcer — a renaissance?, Hepato-gastroenterol.
29 (1982) 40 — (2) Guslandi, M.; Testoni, P. A.;
Ballarin, E.; Tittobello, A.: A double-blind con- trolled study of the effects of pirenzepine and cimetidine an gastric mucus in duodenal ulcer patients, Curr. Ther. Res. 27 (1980) 714 — (3) Dotevall, G.; Jaup, B. H.; Stockbrügger, R. W.
(Hrsg.): On the selectivity of antimuscarinic compounds, Scand. J. Gastroenterol. 17 (1982) Suppl. 72— (4) Dotevall, G. (Hrsg.): Advances in gastroenterology with the selective antimus- carinic compound — pirenzepine, Excerpta Medica, Amsterdam, Oxford, Princeton (1982)
— (5) Giger, M.; Gonvers, J. J.; Weber, K. B.;
Sonnenberg, A.; Birchler, R.; Mattle, W.; Hof- stetter, J. R.; Blum, A. L.: Therapie des Ulcus duodeni mit Cimetidin, Pirenzepin und Placebo, Bericht über eine doppelblinde, ran- domisierte Studie, Schweiz. Med. Wschr. 109 (1979) 617 — (6) Dal Monte, P. R.; Bianchi Por- ro, G.; D'Imperio, N.; Petrillo, M.; Giuliani Pic- cari, G.; Lazzaroni, M.: Pirenzepine versus cimetidine in duodenal ulcer, A double-blind, placebo controlled shortterm triel, Hepato- gastroenterol. 27 (1980) Suppl. 48, F 1.9.
Privatdozent Dr. med.
Walter Londong
Medizinische Klinik Innenstadt Universität München
Ziemssenstraße 1 8000 München 2
Schlußwort
Es ist richtig, daß der Artikel im wesentlichen den veröffentlichten Wissensstand des Jahres 1981
Renaissance
der Anticholinergika in der Ulkustherapie?
Zu dem Übersichtsaufsatz von Professor Dr. med. Wolf-Peter Fritsch in Heft 1/2, 1983, Ausgabe A, Seite 35, Ausgaben B und C, Seite 31
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 25 vom 24. Juni 1983 41
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Anticholinergika
Jahr Autoren Wochen Tagesdosis p. o. n kompl. Heilung Signifikanz") 1980 Guslandi et al. (2) 6 100 mg Pirenzepin
1000 mg Cimetidin
15 9 (60%) n. s.
15 8 (53%)
1982 4 81 (64%)
94 (73%) 100 mg Pirenzepin 126
1000 mg Cimetidin 128
Brunner (3) n. s.
25 (71%) 21 (58%) 4
1982 Evreux et al. (4) 150 mg Pirenzepin 35 n. s.
1000 mg Cimetidin 36
1982 4 14 (64%)
17 (68%) 100 mg Pirenzepin 22
1000 mg Cimetidin 25
Henry et al. (4) n. s.
26 (76%) 22 (71%) 6
1982 Meunier et al. (4) 150 mg Pirenzepin 33 n. s.
1200 mg Cimetidin 31
1982 6 39 (74%)
52 (84%) 100 mg Pirenzepin 53
1000 mg Cimetidin 62
Trotman et al. (4) n. s.
15 (79%) 17 (85%)
1982 Vezzadini et al. (4) 6 100 mg Pirenzepin 19 n. s.
1000 mg Cimetidin 20
1979 11 (72%) n. s.
12 (75%) 11 (61%) 75 mg Pirenzepin 16
1000 mg Cimetidin 16
Placebo 18
Giger et al. (5)
21 (72%) 21 (75%) 10 (35%)
p < 0.01 150 mg Pirenzepin 29
1000 mg Cimetidin 28
Placebo 28
1980 Dal Monte et al. (6) 4 4
1982 30
30 31 29 Giacosa et al. (3) 4 100 mg Pirenzepin
1000 mg Cimetidin 300 mg Ranitidin Placebo
24 (80%) 25 (83%) 27 (87%) 9 (31%)
p < 0.05
") Die Berechnung der statistischen Signifikanz erfolgte mit Hilfe des Chi-Quadrat-Testes (mit Korrekturen für kleine Fallzahlen und zweiseitiger Ablesung).
Tabelle 1: Randomisierte Studien zur Therapie des Ulcus duodeni mit Pirenzepin und Cimetidin
wiedergibt. Das Manuskript wurde Anfang April 1982 zur Druckle- gung gesandt, der Artikel erschien am 10. Januar 1983. Die von Herrn Londong angeführten Vergleichs- studien zwischen H 2-Rezeptor- Antagonisten und Pirenzepin wa- ren dem Autor jedoch aufgrund der bereits erschienenen Veröf- fentlichungen bzw. der Sympo- siumsberichte bekannt. Sie führen somit zu keiner wesentlich ande- ren Schlußfolgerung:
1. Die günstigere Relation von Wirkung und Nebenwirkung beim Pirenzepin gegenüber den klassi- schen Anticholinergika vom Typ des Atropins geht aus dem Artikel klar hervor.
2. Auf die Wirksamkeit einer Pi- renzepin-Therapie (100 bzw. 150 mg pro Tag) beim akuten Ulcus duodeni wurde ausführlich hinge- wiesen.
Die Vergleichsstudien ergeben in- sofern keine wesentlichen zusätz- lichen Informationen als
2.1 bisherige Studien, die zwei wirksame Therapeutika miteinan- der verglichen haben, stets zu Er- gebnissen führten, die keine signi- fikanten Unterschiede erkennen ließen,
2.2 die meisten der Studien nur kleine Fallzahlen untersuchten und
2.3 in diesen Studien nur dort si- gnifikante Unterschiede selbst ge- genüber Placebo zu erzielen wa- ren, wo, wie in Italien, die Placebo- heilungen erfahrungsgemäß nied- rig liegen.
3. Wenn die pharmazeutische Forschung an der Entwicklung se- lektiverer Anticholinergika für die Ulkustherapie arbeitet, so Ist das
im wesentlichen ein Zeichen da- für, daß die bisherigen, den Anti- cholinergika eigenen Nebenwir- kungen beim Einsatz effektiver Dosen noch zu häufig und auch störend auftreten.
Beim Vergleich der verschiedenen Ulkustherapeutika gehört Pirenze- pin nicht zu den nebenwirkungs- armen Medikamenten. Insofern ist, wie unter den „Schlußbemer- kungen" angeführt, die Renais- sance der Anticholinergika in der Ulkustherapie noch nicht vollstän- dig gelungen.
Professor Dr. med.
Wolf-Peter Fritsch
Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Düsseldorf Medizinische Klinik D Moorenstraße 5 4000 Düsseldorf 1 42 Heft 25 vom 24. Juni 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
