DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
EDITORIAL
Prostaglandine
in der Ulkustherapie
P
rostaglandine sind ubiquitär im Säugetierorganismus vorhanden, in besonders ho- hem Maße finden sie sich aber im Gastrointestinaltrakt mit Einfluß auf nahezu alle Sekre- tions-, Resorptions- und Motili- tätsleistungen sowie die Durchblutung. Der lange be- kannte Effekt einiger E-, A- und I-Prostaglandine einer Hemmung der basalen und sti- mulierten Säuresekretion hat zu Untersuchungen ihrer anti- ulzerösen Wirkung geführt.Dabei zeigte sich, daß Prosta- glandineexperimentellerzeugte Ulzera (absoluter Alkohol, hy- pertone Lösungen, Säure, Lau- ge, kochendes Wasser, nich- steroidale Antiphlogistika, Käl- te etc.) verhindern können, wobei es Argumente dafür gibt, daß neben der Säure- hemmung andere Faktoren ei- ne Rolle spielen: 1. Die Wir- kung der Prostaglandine ist lo- kal bereits mit Dosen zu erzie- len, die nicht antisekretorisch sind; 2. In einigen Modellen verhindern Prostaglandine die Ulkusentstehung, in denen ei- ne reine Säurehemmung (zum Beispiel H 2-Blocker) nicht ef- fektiv ist; 3. Die schleimhaut- schützende Wirkung der Pro- staglandine gegen nichtstero- idale Antiphlogistika erstreckt sich auch auf den Dünndarm.
Die Fähigkeit der Prostaglandi- ne, die Schleimhaut gegen en- dogene und exogene Noxen zu schützen, wurde von Ro- bert als „Zytoprotektion" be- zeichnet (1). Prostaglandine schützen jedoch nicht die
oberflächliche Epithelschicht, verhindern aber Blutungen und Nekrosen in tieferen Mu- kosaschichten (2), weshalb der Begriff „Mukosaprotektion"
vorzuziehen ist, weil er Mißver- ständnisse vermeidet.
Experimentelle Befunde, die eine säureunabhängige Muko- saprotektion der Prostaglandi- ne belegen, sind eine gestei- gerte Schleimhautproduktion, eine verstärkte der Magen- schleimhautdurchblutung, eine verbesserte Abdichtung zwi- schen den Epithelzellen und eine vermehrte Bikarbonatse- kretion im Magen und im Bul- bus duodeni (3). Die Rolle der Prostaglandine für die Muko- saprotektion wird unterstri- chen durch die Tatsache, daß a) die schädigende Wirkung der Antiphlogistika mit einer Abnahme der Prostaglandin- konzentration verbunden ist, b) der Mukosaschutz durch wiederholt applizierte milde Ir- ritantien gesteigert werden kann mit begleitendem Pro- staglandinanstieg (adaptive Zy- toprotektion), c) Prostaglandi- ne in der Magen- und Bulbus- schleimhaut von Ulcus-duode- ni-Patienten vermindert und durch Nahrung weniger stimu- lierbar sind.
So gut die theoretische Basis für den Einsatz von Prosta- glandinen bei peptischen Läsio- nen auch ist, so mühsam wa- ren bisher die Versuche, eine geeignete Substanz zu entwik- keln. Hinderlich waren insbe- sondere die Instabilität der
Postaglandine bei oraler Ver- abreichung, die kurze Wirk- dauer und die für die Sub- stanzgruppe charakteristi- schen Nebenwirkungen einer sekretorischen Diarrhoe und von abdominellen Krämpfen.
Mehrere Prostaglandine der E2-Gruppe (Arbaprostil. Enpro- stil, Trimoprostil) und der E l
-Gruppe (Rioprostil) sind im fortgeschrittenen Stadium der klinischen Entwicklung, das E,-Derivat Misoprostol (Cyto- tec®) ist bereits zugelassen, wurde in diesen Tagen einge- führt und soll deshalb ausführ- licher dargestellt werden.
Die säurehemmende Wirkung von Misoprostol ist dosisab- hängig im µg-Bereich vorhan- den. Der mukoprotektive Ef- fekt (z. B. Schutz gegen Ace- tylsalicylsäure und andere An- tirheumatika) ist zwar auch in nichtsäurehemmenden Dosen meßbar, jedoch erst in gleich- zeitig säurehemmenden Dosen optimal (4). Hier zeigt sich be- reits das Dilemma, daß sich die beiden Wirkkomponenten der Prostaglandine nicht si- cher trennen lassen, weshalb der Anteil der Mukosaprotek- tion an der therapeutischen Gesamtwirkung schwierig zu beurteilen ist.
isoprostol ist in allen gro- M
1111 ßen Studien sowohl beim Ulcus duodeni als auch beim Ulcus ventriculi signifikant besser als Placebo und in sei- ner Wirksamkeit nicht von Ci- metidin zu unterscheiden, wenngleich häufig ein Trend zugunsten des Cimetidin vor- handen ist. Dennoch ist Mi- soprostol nur in solchen Do- sen wirksam (4 x 200 fig oder 2 x 400 ptg), in denen eine ein- deutige Säurehemmung be- steht. Deshalb stellt sich die
2026 (54) Heft 28/29 vom 11. Juli 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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EDITORIAL NOTIZ
Therapie
des Tumorschmerzes
Frage, ob für die Heilung des akuten Ulkus die mukosapro- tektiven Eigenschaften der Prostaglandine überhaupt von Bedeutung sind.
Die erfolgreiche Akuttherapie des Ulkus gilt heute als Stan- dardmaß für ein Therapeuti- kum von Schleimhautläsionen des oberen Gastrointestinal- traktes, schon aus Gründen der Zulassungsstrategie. Auch wenn sich hier die Prostaglan- dine behaupten können, so werden sie sich auch bei zwei- mal täglicher Dosierung nur schwer durchsetzen können gegen die bequemere tägliche Einmaldosis der H 2-Rezeptor- Antagonisten.
n
er zweite Problemkreis be- im, trifft die Nebenwirkungen.Eine Diarrhoe wurde unter Mi- soprostol bei 10 Prozent aller Patienten beobachtet, war al- lerdings in den Studien nur bei deutlich weniger als 1 Pro- zent ein Grund zum Studien- abbruch (5); gewertet wurde jede Änderung der Stuhlfre- quenz und -konsistenz, ohne daß die für eine Diarrhoe an- zuwendenden strengen Krite- rien (mehr als 3 Stühle täglich, Gewicht übr 200 g) beachtet wurden.
Misoprostol hat wie viele Pro- staglandine eine uterustonisie- rende Wirkung in der Schwan- gerschaft. Bei einem Teil schwangerer Frauen, die vor einer geplanten lnterruptio Mi- soprostol erhielten, kam es zu Uteruskontraktionen und Blu- tungen. Deshalb werden Schwangere von der Verord- nung ausgeschlossen, und Frauen in gebärfähigem Alter dürfen Misoprostol nur erhal- ten, wenn ein kontrazeptiver Schutz besteht. Diese Befunde
bedeuten eine Einschränkung in der Anwendung der Pro- staglandine. In der Standardul- kustherapie können sich die Prostaglandine dann einen Platz sichern, wenn es gelingt, Subpopulationen von Ulkuspa- tienten zu definieren, die auf die sonst so effektive Therapie mit H 2-Rezeptor-Antagonisten nicht ansprechen und deshalb ein Medikament mit einem an- deren Wirkprofil erhalten sol- len. Eine Gruppe von Indika- tionen, für die Prostaglandine
„logische" Medikamente sind, weil die Mukosaprotektion das wesentliche therapeutische Ziel ist, wurde bis heute nicht ausreichend geprüft: Rezidiv- prophylaxe nach Ulkusheilung, Streßulkusprophylaxe, Begleit- medikation unter antirheumati- scher Therapie. Nur wenn sich die Prostaglandine bei solchen Indikationen als vorteilhaft er- weisen, können sie neben dem wissenschaftlichen auch einen therapeutischen Gewinn dar- stellen.
Literatur
(1) Robert, A., Nezamis, J. E., Lancaster, C., Hanchar, A. J.: Cytoprotection by pro- staglandins in rats: Prevention of gastric necrosis produced by alcohol, HCL, NaOH, hypertonic NaCI and thermal inju- ry; Gastroenteroloy 77 (1979) 433-443 — (2) Lacy, E. R., 'to, S.: Microscopic analy- sis of ethanol damage to rat gastric mu- cosa after treatment with a prostaglan- din; Gastroenterology 83 (1982) 619-625
— (3) Miller, T. A.: Protective effects of prostaglandins against gastric mucosal damage: Current knowledge and propos- ed mechanisms, American Journal Phy- siology 245 (1983) 6601-6623 — (4) Da- yani, E. Z., Nissen, C. H.: Gastrointestinal cytoprotective effects of misoprostol: Cli- nical efficacy overview; Dig. Dis. Sci 30 (1985) 194S-200S — (5) Herting, R. L., Clay, G. A.: Overview of clinical safety with misoprostol, Dig. Dis. Sci. 30 (1985) 185S-193S
Prof. Dr. med.
Roland Gugler Medizinische Klinik der Universität 5300 Bonn-Venusberg
Zu dem Kongreßbericht von Dr. med. Hans Peter Legal in Heft 16/1986,
Seiten 1138 und 1140
Ein erfahrener Praktiker hat uns unter Hinweis auf die Herkunft ein Rezept übermittelt, das wir ergänzend zu dem Kurzbericht von Dr. Legal über das 3. Interna- tionale Schmerzsymposium in München, 1985, ohne Kommentar wiedergeben:
Als alter Landarzt wundere ich mich immer wieder, wie wenig von der Möglichkeit Gebrauch gemacht wird, die Tumorschmer- zen mit oral gegebenem Morphi- um zu bekämpfen.
An Stelle der MST-Tabletten kann man Morphium auch in Form von Tropfen geben, die von manchen Patienten lieber als Tabletten ge- nommen werden. Folgendes Re- zept hat sich bewährt:
Rp. Morphium hydrochl. 0,2 (nullkommazwei)
Aq. amygd. amar. ad 10,0 MDS. Bei starken Schmerzen 2mal tgl. 20 Tropfen
(ggf. auch 3mal 20 Tr.)
Diese Tropfen sind nicht als Fer- tigarzneimittel im Handel, doch jeder Apotheker kann sie selbst herstellen. Die formalbürokrati- schen Schwierigkeiten (BTM-Re- zeptformular!) sollten in der ärzt- lichen Praxis kein Hindernis dar- stellen.
Da Morphium als Substanz einen unangenehmen Eigengeschmack hat, ist es empfehlenswert, als Lö- sungsmittel Bittermandelwasser (aqua amygdalarum amarum) zu nehmen, nicht das sonst bei Rezep- turen übliche Aqua destillata.
Dr. med. Dieter Reuß Arzt für Allgemeinmedizin Neckarstraße 61
7343 Kuchen (Württ.)
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 28/29 vom 11. Juli 1986 (55) 2027