it der Zulassung von Mifepriston (Mifegyne®) des Unternehmens Exelgyn zum medikamentösen Schwanger- schaftsabbruch hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinproduk- te (BfArM) rund ein Jahrzehnt nach der französischen Behörde den deut- schen Frauen eine Alternative zum operativen Eingriff möglich gemacht:
im Prinzip.
Aus praktischer Sicht wird auf- grund der engen Frist der möglichen Anwendung – bis zum 49. Tag der letzten Regel – jedoch nur ein relativ kleiner Kreis der interruptiowilligen Frauen überhaupt die Wahl für die medikamentöse Methode haben. Und die Ärzte, die Interruptiones vorneh- men, stellt die Durchführung dieses medikamentösen Schwangerschafts- abbruchs vor große Probleme. Denn die Prostaglandin-Analoga, die sinn- vollerweise in Kombination mit Mife- priston zur Austreibung der Frucht eingesetzt werden, sind in Deutsch- land für den frühen Abbruch nicht zu- gelassen – und dies soll nach überein- stimmenden Angaben der Hersteller auch so bleiben, womit der „Schwarze Peter“ im Falle von Komplikationen beim Arzt bleibt.
Mit der Änderung des Arzneimit- telgesetzes wurde erstmals ein Sonder- vertriebsweg vorge-
schrieben: Der Arzt, der Abbrüche durch- führen darf (es besteht keine Beschränkung auf Gynäkologen), be- stellt direkt beim Her- steller und dokumen- tiert die Abgabe mit einer Codierung, die eine Zuordnung der numerierten Packung zum Patientennamen
möglich macht. Die Kostensituation ist auch geklärt; die Abrechnung er- folgt laut Auskunft des Bundesge- sundheitsministeriums analog zum operativen Eingriff bei medizinischer, kriminologischer Indikation und beim beratungspflichtigen Abbruch. Beim Mißerfolg des medikamentösen Ab- bruchs ist eine medizinische Indikati- on zur Nachkürettage bei unvollstän- diger Ausstoßung gegeben.
Hohe Dunkelziffer
Dazu äußert das BfArM: „Wir halten es für erforderlich, und wir ge- hen davon aus, daß der ärztliche Kenntnisstand betreffs Schwanger- schaftsunterbrechung in den zum Schwangerschaftsabbruch zugelasse- nen Einrichtungen dem Standard der gynäkologischen Fachärzte ent- spricht.“
Exakte Daten zur jährlichen Zahl von Schwangerschaftsabbrüchen exi- stieren für Deutschland nicht, obwohl eine gesetzliche Verpflichtung zur Meldung besteht. Im Jahr 1998 wur- den 131 795 Abbrüche beim Statisti- schen Bundesamt erfaßt, die Dunkel- ziffer wird auf mindestens dieselbe Höhe geschätzt. Nur in neun Prozent der gemeldeten Fälle erfolgte der Ein-
griff vor der sechsten (siehe Tabelle 1), in rund einem Drittel zwischen der sechsten und achten Schwanger- schaftswoche (SSW). Über die Hälfte der Abruptiones wurde damit ab der achten SSW vorgenommen. Auf- grund dieser Daten kommt der medi- kamentöse Abbruch nur für schät- zungsweise ein Fünftel der hilfesu- chenden Frauen in Frage – medizini- sche Kontraindikationen nicht be- rücksichtigt.
Der Einsatz von Mifepriston ist europaweit unterschiedlichen zeitli- chen Limitierungen unterworfen: in England und Schweden bis zum Ende der neunten SSW, in Frankreich – und jetzt auch Deutschland – bis zum En- de der siebten SSW (49. Tag).
Zusätzlich ist auf Betreiben der Deutschen Gesellschaft für Gynäko- logie und Geburtshilfe erstmals in ei- ner nationalen Zulassung ein ärztli- cher Qualitätsstandard festgeschrie- ben: Voraussetzung für den medika- mentösen Abbruch ist der sichere Nachweis einer intakten Schwanger- schaft, was in der Regel erst in der sechsten SSW möglich ist. Im verblei- benden Zeitfenster von einer Woche muß die Patientin die vorgeschriebe- ne Beratung mit Wartezeit einhalten, das Rezept zum Hersteller nach Frankreich gelangen und das Präpa- rat, das fortlaufend numeriert wird, beim Arzt eingehen. Zeitdruck al- lerorten, Panikentscheidungen sind nicht ausgeschlossen.
Für die kürzere Frist hat sich das BfArM entschieden aufgrund der Er- folgsraten, die mit fortbestehender Schwangerschaft absinken – zumin- dest in den vom Amt zitierten Stu- dien. Der Kommentar der Behörde:
„Grundlage des Verfahrens der ge- genseitigen Anerkennung nach den Bestimmungen der Europäischen A-1948 (20) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 30, 30. Juli 1999
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Früher medikamentöser Schwangerschaftsabbruch
So manche Frage bleibt offen
Die Zulassung von Mifepriston erscheint wie ein Pyrrhussieg, da zahlreiche Hindernisse die Zahl der möglichen Patientinnen von vornherein stark eingrenzen.
M
Tabelle 1
Gemeldete Schwangerschaftsabbrüche in Deutschland 1998 (insgesamt 131 795)
davon Abruptiones n %
bis zur 6. Schwangerschaftswoche 11 984 9,0 6.– 8. Schwangerschaftswoche 45 745 34,7 8.–10. Schwangerschaftswoche 47 805 36,3
Quelle: Statistisches Bundesamt
Union war die französische Zulassung für Mifegyne®. Diese wurde auf An- trag eines pharmazeutischen Unter- nehmers für die Bundesrepublik Deutschland anerkannt und wird der- zeit in eine nationale Zulassung über- führt. Der Zulassungsstatus von Mife- priston in Großbritannien und Schwe- den mit einer Frist von 63 Tagen nach der letzten Regel als spätesten mögli- chen Zeitpunkt für den Einsatz ist dem BfArM bekannt. Gleichwohl stand diese Frist in dem Verfahren für Mifepriston nicht zur Diskussion, weil der eingereichte Antrag sich auf die französische Zulassung mit der darin festgelegten Frist von 49 Tagen nach der letzten Regel als spätesten mögli- chen Zeitpunkt für den Einsatz von Mifegyne bezog.“
Die Kommission Hormontoxiko- logie der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie in ihrer Stellungnah- me: „Die bisher vorliegenden Erfah- rungen zeigen eine hohe Wirksamkeit . . . bei einer Schwangerschaftsdauer bis zu neun Wochen.“ Im Familienpla- nungs-Rundbrief von Pro Familia fin- det sich ein dezidierter Hinweis dar- auf, daß die niedrigere Erfolgsrate bei fortgeschrittener Schwangerschaft dem eingesetzten Regime zuzuschrei- ben sein dürfte. Denn eine hohe Rate an vollständigen Abbrüchen ist nur in Kombination von Mifepriston mit Prostaglandin-Analoga zu erzielen.
Die Problematik der Prostaglandine
Dabei ist das „Zeitfenster“ offen- bar abhängig vom Applikationsweg des Prostaglandins: Bei vaginaler An- wendung von Gemeprost und Miso- prostol in einer umfangreichen US- Studie wurde kein Rückgang der Erfolgsraten beobachtet (wohl aber eine Zunahme der Nebenwirkungen).
Auch in der Stellungnahme der Kom- mission Hormontoxikologie wird ex- pressis verbis darauf hingewiesen, daß die vaginale Gabe von Prostaglandin- Agonisten wirksamer ist als die orale.
Das deutsche Amt wiederum hat in Kombination mit Mifegyne nur Gemeprost (1 mg) zur vaginalen Ap- plikation und Misoprostol (400 µg) zur oralen Applikation zugelassen (obwohl in Frankreich nur noch ein
Bruchteil der frühen Abruptiones mit dem teuren und kühlkettenpflichtigen Gemeprost vorgenommen und statt dessen die vaginale Gabe von Mi- soprostol bevorzugt wird).
Ein weiterer Punkt, der Stirnrun- zeln hervorrufen dürfte, ist die Do- sierung von Mifepriston. Obwohl in Übereinstimmung mit Frankreich 600 mg als Einmaldosis festgelegt wurden, handelt es sich hierbei ganz offen- sichtlich nicht um die niedrigste mög- liche Dosis. Zwei Studien aus dem UK zeigten nämlich keine statistisch signifikanten Wirkungsunterschiede bei Anwendung von 200, 400 und 600 mg RU 486, worauf sowohl Pro Fami- lia als auch Mitarbeiter des Popula- tion Council in den USA hinweisen.
In Schottland wurden bei medi- kamentösen Abbrüchen in der neun- ten bis 13 SSW mit einer Einmaldosis von 200 mg und höheren Prostaglan- din-Dosen (800 µg Misoprostol vagi- nal, zusätzlich ein- bis zweimal 400 µg oral) in 94 bis 96 Prozent komplette Aborte publiziert. Wo bleiben Studi- en zur niedrigstwirksamen Dosis von Mifegyne in Kombination mit vagina- len Prostaglandin-Analoga? „Die im Antrag für die Indikation ,medizini- sche Beendigung einer intakten in-
trauterinen Schwangerschaft‘ vorge- legten Daten ergaben bei alleiniger Anwendung von Mifepriston in Do- sierungen von 200 bis 800 mg die höchste Wirksamkeit bei einer Dosis von 600 mg Mifepriston. Deshalb wurde die sequentielle Anwendung mit einem Prostaglandin bei einer Do- sis von 600 mg Mifepriston geprüft.
Die bisher vorliegenden Untersu- chungen für geringere Dosen von Mi- fepriston gegenüber der Standarddo- sierung von 600 mg in Verbindung mit der sequentiellen Gabe eines Prosta- glandins sind noch nicht ausreichend, um von unserer Seite den Schluß einer therapeutischen Äquivalenz zu zie- hen. Da in diesem Dosisbereich do- sisabhängige Risiken anscheinend nicht vorliegen, sehen wir die Dosis von 600 mg – auch im Vergleich mit 200 mg – als nicht bedenklich an“, so das BfArM auf Anfrage.
Unbedingt erforderlich ist für die Ärzte die Lösung eines praktischen Problems: Beide vom BfArM empfoh- lenen Prostaglandin-Analoga sowie ein drittes, das demnächst eingeführt werden soll, sind für die frühe Abrup- tio nicht zugelassen und sollen dies nach dem erklärten Willen der Her- steller auch nicht werden. Das Amt kann sie auch nicht dazu zwingen.
Höheres Haftungsrisiko
„Es obliegt allein den Pharma- zeutischen Unternehmern, ob diese die Zulassung einer Indikation bean- tragen oder nicht. Das BfArM kann einen solchen Antrag nicht anord- nen.“ Ohne Prostaglandine wiederum klettert die Mißerfolgsrate von Mife- gyne von zwei bis acht Prozent zeitab- hängig auf 20 Prozent und mehr, so die klare Feststellung der Deutschen Ge- sellschaft für Gynäkologie und Ge- burtshilfe.
Natürlich können Gynäkologen im Rahmen der ärztlichen Thera- piefreiheit die Präparate zur frühen Abruptio einsetzen, müssen die Pati- entin jedoch entsprechend aufklären und tragen trotz Dokumentation bei Komplikationen ein höheres Haf- tungsrisiko; ein schriftlich fixierter
„Haftungsausschluß“ ist nicht zuläs- sig. Selbst wenn nach den französi- schen Erfahrungen im Umgang mit A-1949
P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 30, 30. Juli 1999 (21) AKTUELL
Mifepriston-Indikationen
zugelassen:
c medikamentöse Beendigung einer intakten intrauterinen Schwan- gerschaft bis zum 49. Tag nach der letzten Regel
c zur Erweichung und Erweiterung des Gebärmutterhalses vor ei- nem instrumentellen Schwanger- schaftsabbruch des ersten Schwan- gerschaftsdrittels (1. Trimenon) c zur Vorbereitung auf die Wirkung
von Prostaglandin bei medizinisch begründetem Schwangerschafts- abbruch
c zur Einleitung der Wehentätigkeit bei intrauterinem Fruchttod
nicht zugelassen:
c Kontrazeption c frühe Interzeption
Quelle: BfArM
Misoprostol nur geringe Risiken zu erwarten sind, die Versicherungsfrage ist für niedergelassene Gynäkologen – sie nehmen mit 90 Prozent den Löwenanteil der Abruptiones vor – si- cher nicht so einfach vom Tisch wie für den Kollegen, der an großen Klini- ken mit „breitem Rücken“ arbeitet.
Der Präsident des Berufsverban- des der Frauenärzte, Dr. Armin Mal- ter, appellierte in diesem Zusammen- hang nach einer AP-Meldung an die französische Herstellerfirma von Mifegyne, schnellstmöglich auch die Zulassung für ein Prostaglandin zu beantragen – und bei der zuständigen
EU-Behörde für beide Substanzen ei- ne kombinierte Zulassung zu beantra- gen. Von seiten der DBV-Winterthur- Versicherung, dem Marktführer auf dem Gebiet der Berufshaftpflicht von Ärzten, wird in diesem Zusammen- hang eine generelle Lösung des Haf- tungsproblems angestrebt. Im Einzel- fall ist dem Arzt anzuraten, sich an seinen Berufshaftpflicht-Versicherer zu wenden, um zu klären, ob bei den zugelassenen Kombinationen Versi- cherungsschutz gewährt wird.
Gemeprost, zur Einleitung ei- ner Schwangerschaftsbeendigung im zweiten Trimenon zugelassen, erfor- dert aufgrund potentieller fruchtschä-
digender Wirkung bei unvollständi- gem Abort eine instrumentelle Aus- räumung. Misoprostol dagegen ist hier wie in Frankreich als Ulkusthera- peutikum zugelassen.
Im Nachbarland kann durch den Einfluß der Regierung Misoprostol in bestimmten Zentren für den medika- mentösen Abbruch eingesetzt werden, der deutsche Hersteller konterte Ende 1998 jedoch mit einem besonderen Warnhinweis gegen die nicht bestim- mungsgemäße Verwendung. Was aller- dings nicht verhindern konnte, daß die Substanz, die erheblich billiger ist und keine Kühlkette erfordert, seit Jahren
erfolgreich zur Vorbereitung instru- menteller Abruptiones eingesetzt wird.
Fazit: Die Zulassung von Mife- gyne®für die Indikation der frühzeiti- gen Abruptio in der jetzigen Form ist aus medizinischer Sicht unzweifelhaft ein Fortschritt – aber für die behan- delnden Ärzte keine saubere Lösung.
„Mifepriston ist kein Präparat, das empfohlen werden kann, wenn es al- leine eingesetzt werden soll. Das ist wie ein Fahrrad mit einem Reifen“, erläuterte der Präsident der Deut- schen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Prof. Günther Kin- dermann, mit Blick auf die notwendi- ge Kombination mit den für diese
Indikation nicht zugelassenen Pro- staglandin-Analoga und forderte nicht nur in dieser Hinsicht Nachbes- serungen. Eindeutig ist für alle Exper- ten, daß die praktische Anwendung durch den Sondervertriebsweg, das enge Zeitfenster und mögliche Haf- tungsprobleme so extrem erschwert wird, daß viele Ärzte aufgrund dieser Probleme auf den medikamentösen Abbruch verzichten werden.
Für die Frauen wiederum ist nun- mehr die Möglichkeit gegeben, zwi- schen zwei Methoden zu wählen (siehe Tabelle 2). Wobei die Risiken des ope- rativen Abbruchs meist massiv über- schätzt und die Vorteile der medika- mentösen Methode gegenüber einem optimalen instrumentellen Eingriff in der Presse meist überbewertet wer- den. Doch: „Eine größere Autonomie für Frauen ist allein durch die andere Technik nicht gegeben“, konstatiert der Arbeitskreis Frauengesundheit zu Recht. Dr. Renate Leinmüller
Neugründung
Institut
für Medizinrecht
Die Universitäten Mannheim und Heidelberg haben an der Univer- sität Mannheim ein Institut für Medi- zinrecht gegründet. Das Institut soll sich vor allem mit Fragen der Gen- technik, Sterbehilfe, des Patienten- schutzes befassen und gutachtliche Stellungnahmen zu juristischen Fra- gen des Gesundheitsrechtes und der Gesundheitsreformpolitik abgeben.
Weitere Schwerpunkte des Instituts sind Arbeits- und berufsrechtliche Fragen der Heilberufe. Die juristi- schen Fakultäten der beiden Univer- sitäten sollen dabei fachübergreifend mit Vertretern der medizinischen Wissenschaften und der Volks- und Betriebswirtschaftslehre zusammen- arbeiten. Das Institut wird von einem sechsköpfigen Direktorium geleitet.
Name des Instituts: „Institut für deut- sches, europäisches und internationa- les Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitäten Hei- delberg und Mannheim.“ EB A-1950 (22) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 30, 30. Juli 1999
P O L I T I K AKTUELL
Tabelle 2
Vergleich des medikamentösen mit dem operativen Schwangerschaftsabbruch
Schwangerschaftsabbruch mit RU 486 Operativer Schwangerschaftsabbruch
nichtinvasive Methode invasive Methode zeitaufwendiges Verfahren rasche Durchführung keine Narkose notwendig Narkose notwendig
frühe Abortinduktion möglich Abortinduktion erst ab der siebten Woche Rate an vollständigen Aborten geringer Rate an vollständigen Aborten höher Bestätigung des vollständigen Aborts Beurteilung sofort möglich
nicht immer sofort möglich
Blutungen und Schmerzen häufiger Blutungen und Schmerzen seltener höherer Blutverlust geringerer Blutverlust
häufiger Analgetika notwendig seltener Analgetika notwendig Übelkeit und Diarrhö häufiger Nebenwirkungen seltener geringere Infektionsrate höhere Rate vaginaler Infektionen
hohe Akzeptanz geringere Akzeptanz
Quelle: modifiziert nach Familienplanungs-Rundbrief Nr. 5, Dezember 1998
