Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 6⏐⏐9. Februar 2007 A379
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urch die Wahl zum Inter- continental Shoulder Fel- low Harvard-Zürich 2006/2007 konnte ich für sechs Monate als Oberarzt an die Orthopädische Universitätsklinik Balgrist nach Zürich gehen. Von meiner Ober- arztstelle an der Klinik für Or- thopädie der Universität Duisburg- Essen wurde ich für diese Zeit be- urlaubt. Somit erhielt ich einen tie- fen Einblick in das zweitteuerste Gesundheitssystem der Welt.Die Orthopädische Uniklinik Balgrist ist in der Schweiz die zen- trale Klinik für die Behandlung or- thopädischer Krankheitsbilder un- ter Zusammenführung der Fachdis- ziplinen Orthopädie, Rheumatolo- gie, Paraplegiologie und Skelettra- diologie mit jeweils eigenen Chef- ärzten. Auf dem Gebiet der Schul- terchirurgie ist die Klinik interna- tional herausragend. Meine Ober-
arztstelle war im Team für die Obe- re Extremität angesiedelt zur ope- rativen Behandlung von Problemen der Schulter und des Ellenbogens.
Die gute Personalausstattung gibt insbesondere den Kaderärzten (Chef-, Leitende und Oberärzte) die Mög- lichkeit, auch neue operative Ver- fahren anzuwenden oder zu ent- wickeln, auch wenn dies zunächst längere OP-Zeiten bedeutet. Dar-
über hinaus werden insbesondere in der Schulterchirurgie seltenere Ver- fahren wie Sehnentransfers erprobt und neue Gelenkimplantate ent- wickelt.
Vor Ort traf ich auf viele deutsche Kolleginnen und Kollegen. Die hie- rarchische Pyramide vom Unteras- sistenten bis zu den Chefärzten be- steht zu mehr als 30 Prozent aus Kollegen aus Deutschland. Das täg- ALS GASTOBERARZT IN DER SCHWEIZ
Mehr Zeit fürs Wesentliche
Der Autor, ein Oberarzt für Orthopädie aus Essen, war für sechs Monate für eine Weiterbildung in Zürich – ein Erfahrungsbericht.
Ein international gutes Renommee genießt die Univer- sitätsklinik Balgrist in Zürich.
Foto:Uniklinik Balgrist
RECHTSREPORT
Krankenpflege:
Gericht billigt Richtlinien
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist berechtigt, in Richtlinien ein abschließendes Leistungsverzeichnis der Maßnahmen häusli- cher Krankenpflege festzulegen, die von Ver- tragsärzten verordnet werden können. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) beschlossen.
Gegen die G-BA-Richtlinien über die Verord- nung häuslicher Krankenpflege vom 16. Febru- ar 2000 hatten verschiedene Verbände ge- klagt. Sie argumentierten, der Bundesaus- schuss habe durch das abschließende Ver- zeichnis der verordnungsfähigen Krankenpfle- geleistungen seine Kompetenz im Verhältnis zu den Vertragspartnern der Rahmenempfehlun- gen gemäß § 132a SGB V überschritten und damit Anbieter von Leistungen ausgeschlos-
sen. Die betreffende Vorschrift sieht vor, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen sowie die Spitzenorganisationen der Pflegedienste gemeinsame Rahmenempfehlungen zur ein- heitlichen Versorgung mit häuslicher Kranken- pflege abgeben. Sie sollen dabei insbesondere auch Inhalte der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Abgrenzung regeln.
Nach Auffassung des BSG hindert die Vor- schrift den G-BA nicht daran, ein abschließen- des Leistungsverzeichnis einzelner Maßnah- men in die Krankenpflegerichtlinien nach § 92 SGB V aufzunehmen. Denn die Rahmenemp- fehlungen der Spitzenverbände einerseits und die G-BA-Richtlinie andererseits hätten unter- schiedliche Zielrichtungen.
Die Richtlinien setzten als normativ wirken- de Regelungen an der vertragsärztlichen Ver- ordnung an. Die Rahmenempfehlungen, die
weder erzwungen werden könnten noch für an- dere Beteiligte verbindlich seien, sollten hinge- gen eine im gesamten Bundesgebiet qualitativ gleichwertige Versorgung gewährleisten. Der Auftrag an die Partner der Rahmenempfehlun- gen bezieht sich nach Darlegung des Gerichts dabei auf die nähere Ausgestaltung der vom Vertragsarzt zuvor auf der Grundlage der Richt- linien verordneten Leistungen. Er umfasse also das „Wie“ und nicht das „Ob“ beziehungsweise
„Was“ der einzelnen Pflegemaßnahmen.
Dass der G-BA den Leistungskatalog mögli- cherweise zu eng gefasst hat, stellt nach Auf- fassung des BSG dessen Berechtigung, einen solchen Katalog zur Festlegung des Versor- gungsstandards zu formulieren, nicht infrage.
(Urteil vom 31. Mai 2006, Az.: B 6 KA 69/04 R, bestätigt durch BSG vom 29. 11. 2006 – Az.:
B 6 KA 7/06 R) RA Barbara Berner
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liche Bild wird zudem mitbestimmt von zahlreichen Gastärzten aus dem europäischen Ausland, Asien, Aus- tralien und den USA. Die Arbeits- zeiten sind lang, aber für eine Uni- versitätsklinik nicht unüblich. Im Durchschnitt arbeitete ich von 5.30 Uhr bis 17.30 Uhr.
Auch die Dokumentation und die Codierung gehören in der Schweiz zum ärztlichen Alltag und werden von allen Hierarchieebenen eigen- ständig durchgeführt. Allerdings ist der zeitliche Aufwand pro Patient geringer als in Deutschland.
Die Gehälter der Ärzte werden ab der Stufe der stellvertretenden Teamleiter attraktiv, welche aus ei- nem Pool aus Privatliquidationen zusätzlich bedient werden. Der Kos- tendruck im Gesundheitswesen ist aber auch in der Schweiz allgegen- wärtig. Ökonomische Themen wer- den regelmäßig in der Frühbespre- chung angeschnitten. Diese Anlie- gen werden so transportiert, dass die Umsetzung von den Ärzten sehr
motiviert erfolgt. Bei den Ärztinnen und Ärzten habe ich eine große Of- fenheit für notwendige Veränderun- gen und deren teilweise auch schmerzhafte Umsetzung beobach- ten können.
Die Förderung wissenschaftlich interessierter Mitarbeiter ist eben- falls gut organisiert. Assistenten können bei Bedarf zeitweise in die Forschungsabteilung wechseln.
Harte Arbeit wird vorausgesetzt, aber die gute Infrastruktur erlaubt dann auch zügig hochkarätige Pu- blikationen.
Die Umgangsformen in der Kli- nik sind sehr angenehm. Komplika- tionen werden offen in den gemein- samen Besprechungen abgehan- delt. Wenn sie unvermeidbar waren, werden sie auch in der Regel nie- mandem schuldhaft zugewiesen.
Wenn sie vermeidbar waren, wird die Betonung meist auf Prozessop- timierung gelegt, ohne die Frage der Schuld übermäßig zu betonen.
Das Verhältnis zur Pflege, zur Ver-
waltung und zu den Schreibdiens- ten ist wohltuend unkompliziert.
Hier wird ein freundschaftlicher Umgang gepflegt. Weder konnte ich gewohnheitsmäßiges unsachge- mäßes Betragen einer Berufsgruppe gegenüber einer anderen beobach- ten, noch gab es häufige interdiszi- plinäre Kompetenzstreitigkeiten.
Die Weiterbildung war in dem hier beschriebenen Beispiel an- spruchsvoll und exzellent und ist durchaus weiterzuempfehlen. Ich bin im Vergleich aber auch mit mei- ner Arbeit in Deutschland zufrieden und habe hier doch sehr viele Ge- staltungsmöglichkeiten. Interessant war für mich zu sehen, dass in Deutschland schon vieles an Ver- änderungen im Gesundheitssystem geschafft wurde, was in der Schweiz an Gesundheitsreformen gerade erst begonnen wurde und laut eidgenös- sischer Politik forciert weitergeführt
werden wird. I
Priv.-Doz. Dr. med. Marius von Knoch, Universität Duisburg-Essen
BGH-Urteil zu
operativen Eingriffen an der Wirbelsäule
Der Zentrale Konsultationsaus- schuss für Gebührenordnungsfra- gen bei der Bundesärztekammer, in dem neben einem Vertreter des Bundesministeriums für Gesund- heit eine Vertreterin der Beihilfe sowie Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherungen und die Bundesärztekammer stimmberechtigte Mitglieder sind, hat in Ergänzung der gültigen Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 2004 Beschlüsse zur Abrechnung von Bandscheiben- operationen und anderen neuro- chirurgischen Eingriffen an der Wirbelsäule gefasst (DÄ, Heft 3/2004).
Der Ausschuss hat sich in oben genannten Beschlüssen zur Ne- beneinanderberechnung der Nummern (Nrn.) 2565 „Operativer Eingriff zur Dekompression einer oder mehrerer Nervenwurzel(n) im
Zervikalbereich…“ oder 2566 GOÄ „Operativer Eingriff … im thorakalen oder lumbalen Be- reich …“ und 2574 „Entfernung eines raumbeengenden extradu- ralen Prozesses im Wirbelkanal“
wie folgt geäußert: „Neben der Dekompression der Nervenwurzel (verursacht durch lateralen Band- scheibenvorfall, knöcherne Verän- derungen und anderes) nach den Nrn. 2565/2566 können Eingriffe im Wirbelkanal erforderlich sein, die als selbstständige Leistungen nach den Nrn. 2574 oder 2575 dann neben den Nrn. 2565/2566 berechnet werden können, wenn zu diesem Zweck über den Zu- gang zum Nervenwurzelkanal hin- aus weitere operative Zielgebiete, die in einem bildgebenden Ver- fahren erkennbar völlig außerhalb der operierten Nervenwurzel- kanäle im Wirbelkanal liegen, präpariert werden müssen. Bei der operativen Behandlung einer Spinalkanalstenose ist die Nr.
2574 je Segment berechnungs-
fähig, gegebenenfalls zusätzlich zu den Leistungen nach Nrn.
2565/2566. Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 2574 für die operative Sanierung der Spinalkanalstenose ist, dass je Segment von beiden Seiten her operiert wurde. Osteophytenab- tragungen können nicht einzeln abgerechnet werden, wenn diese zum selben Segment zählen. Die Entfernung eines oder mehrerer in den Spinalkanal versprengter Sequester ist ebenfalls Nr. 2574 zuzuordnen und gegebenenfalls neben Nr. 2565 oder Nr. 2566 be- rechnungsfähig. Nr. 2574 für die Entfernung eines in den Wirbelka- nal versprengten Sequesters ist aber nur dann mehr als einmal berechnungsfähig, wenn eine Ausdehnung über mehr als drei benachbarte Wirbelsegmente vor- liegt. Wurde Nr. 2574 bereits für den operativen Eingriff bei Spinal- kanalstenose in einem Segment berechnet, so kann bei Vorliegen beziehungsweise Entfernen eines
Sequesters in demselben Seg- ment Nr. 2574 nicht erneut in An- satz gebracht werden. Der erhöh- te Aufwand muss in diesen Fällen über die Wahl eines adäquaten Steigerungsfaktors bei Berech- nung der Nr. 2574 abgebildet werden.“
Aktuell erging jetzt ein Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) zu ei- nem Rechtsstreit bei einem operativen Eingriff an der Wirbel- säule (BGH, Az.: III ZR 117/06 vom 21. Dezember 2006), wo un- ter anderem die Berechnungs- fähigkeit und insbesondere die Nebeneinanderberechnung der Nrn. 2565 und 2574 GOÄ strittig waren. In dem oben genannten Urteil werden die Beschlüsse des Zentralen Konsultationsausschus- ses zitiert und die dort vertretene Rechtsauffassung, insbesondere hinsichtlich des Zielleistungs- prinzips und der Berechnungs- fähigkeit der Nrn. 2565/2566 und 2574 GOÄ nebeneinander, akzep- tiert. Dr. med. Anja Pieritz
