DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AIDS-Gefährdung
Eine vorläufige Stellungnahme zur Gefährdung von Ärzten,
Schwestern und technischem Personal
Frank-Detlef Goebel
as Auftreten von AIDS bei Drogen- süchtigen, Hämophi- len und Empfängern von Bluttransfusionen hat die parenterale Übertragbarkeit des Human Immunodeficiency Virus (HIV) bewiesen. Der Nachweis von Virusmaterial in verschiedenen Kör- perflüssigkeiten hat die Frage zu- nehmend aktueller werden lassen, inwieweit medizinisches Personal bei der Betreuung infizierter Patien- ten oder beim Umgang mit infekti- ösem Material gefährdet ist.
Nach der Mitteilung des ersten Falles im Jahre 1984 sind insgesamt in der Weltliteratur vier Fälle be- schrieben worden, bei denen eine HIV-Infektion im Zusammenhang mit einer Nadelstichverletzung als gesichert angesehen werden kann (1, 2, 3, 4). Alle vier Personen ge- hörten nach eigenen Angaben kei- ner Hochrisikogruppe für AIDS an, waren unmittelbar nach der Verlet- zung HIV-Antikörper-negativ und zeigten eine Serokonversion in den folgenden drei Monaten.
Drei weitere, in der Literatur beschriebene Personen wiesen HIV- Antikörper mehrere Monate nach einer Stichverletzung mit einer wahrscheinlich infizierten Nadel auf.
Allerdings wurde keine Antikörper- testung unmittelbar nach der Verlet- zung vorgenommen, so daß eine Zu- ordnung als berufsbedingte Infek- tion nicht zweifelsfrei möglich ist.
Über diese kasuistischen Mittei- lungen hinaus sind prospektive und retrospektive Untersuchungen an medizinischem Personal von großer Bedeutung. Bis zum 15. Januar 1987
Die allgemeine Unsicher- heit über die Infektionsge- fährdung mit AIDS durch HIV-positive Personen hat zum Teil, zum Beispiel bei operationsbedürftigen Pa- tienten oder bei Einstellun- gen in die Betriebe, zu grotesken Reaktionen ge- führt. Im Auftrag der Bun- desärztekammer hat des- halb das Deutsche Ärzte- blatt den Kliniker Profes- sor Goebel, ein führendes Mitglied des AIDS-Beira- tes beim BMFJG, um eine Stellungnahme gebeten.
Diese kann sich verständli- cherweise nur auf die bis- her vorliegenden Informa- tionen stützen und ist da- her als vorläufig zu be- trachten. Rudolf Gross
wurden in den USA 1186 Medizinal- personen registriert, die eine Nadel- stich- oder sonstige Schnittverlet- zung beziehungsweise intensiven Schleimhautkontakt mit HIV-infek- tiösem Material (in 85 Prozent der Fälle Blut oder Serum) erlitten hat- ten. Diese Personen werden in einer prospektiven Studie weiter beobach- tet. Bis zum 31. März 1987 (Dr. R.
Marcus, Centers for Disease Control Medizinische Poliklinik (Direktor:
Professor Dr. med. Nepomuk Zöllner) der Ludwig-Maximilians-Universität München
— Cooperative Needlestick Surveil- lance Group, persönliche Mittei- lung) ließ sich von den fast 1200 Be- troffenen lediglich bei zwei Perso- nen ein positiver Antikörpertest nachweisen. Beide Infizierten gehö- ren zu den oben angegebenen, in der Literatur beschriebenen sieben Per- sonen. Bei drei dieser sieben Perso- nen war es zu einem tief intramusku- lären Stich gekommen, in zwei Fäl- len von diesen zusätzlich zur Injek- tion von infektiösem Blut.
Nach amerikanischen Studien (7, 8, 9, 10) ereignen sich bei 100 Krankenhausangestellten etwa 4 bis 16 Nadelstichverletzungen pro Jahr.
Wahrscheinlich ist die Inzidenz beim Umgang mit bekannt HIV-infizier- ten Patienten wegen größerer Vor- sicht geringer. Dennoch ist die Ver- letzungsrate relativ hoch, wie die fast 1200 seit 1983 in den USA be- richteten Fälle beweisen. Darüber hinaus erfolgt nach Hamory (11) bei weniger als der Hälfte der Nadel- stichverletzungen eine Dokumenta- tion, die Dunkelziffer ist also auch hier nicht unbeträchtlich.
In Anbetracht dieser Angaben ist die Zahl von drei als sicher und drei als wahrscheinlich berichteten Fällen einer berufsbedingten Infek- tion äußerst gering. In der Bundes- republik Deutschland ist bisher kein Fall beschrieben; auch Routineun- tersuchungen an Krankenhaus- oder Laborpersonal, das mit HIV-infi- zierten Patienten oder entsprechen- den Zellkulturen arbeitet, haben
bisher keinen berichteten
Infek- tionsfall ergeben. In der Cooperati- ve Needlestick Surveillance-Studie liegt die Gesamtrate der Seropräva- Dt. Ärztebl. 84, Heft 16, 16. April 1987 (57) A-1065lenz bei nachgewiesener parentera- ler Exposition bei 0,72 Prozent, in allen Untergruppen dieser Studie liegt der Prozentsatz immer unter eins. Im Vergleich dazu erscheint das Risiko einer Hepatitis-B-Infek- tion nach Nadelstich- oder Schnitt- verletzung mit 19 bis 27 Prozent (12, 13) um ein Vielfaches höher.
In einer dänischen Studie ließ sich bei 961 Zahnärzten, also einem Personenkreis mit bekannt hohem Risiko für eine berufsbedingte He- patitis-B-Infektion in keinem einzi- gen Fall eine HIV-Infektion nach- weisen.
Eine weitere Frage betrifft die Gefährdung des medizinischen Per- sonals bei der Pflege von Patienten unabhängig von dokumentierten Stich- oder Schnittverletzungen. Be- denken und Sorgen, pflegerischer oder ärztlicher Kontakt mit AIDS- Kranken könne zur HIV-Infektion führen, wurden durch einen Bericht verstärkt, nach dem eine Mutter HIV-Antikörper entwickelte, die ihr chronisch krankes Kind pflegte, das durch eine Bluttransfusion infiziert worden war (14). Bei dieser Pflege hatte sich die Mutter ungeschützt ge- genüber Blut und Körperflüssig- keiten, zum Beispiel blutigen Durchfällen des Kindes exponiert.
Es ist immerhin denkbar, daß sich auch medizinisches Personal oh- ne bemerkten Nadelstich infizieren könnte. Lifson und Mitarbeiter (15) haben die AIDS-Meldungen bis zum 1. Mai 1986 von den Centers for Di- sease Control in den USA über- prüft. Von 16 748 Erwachsenen mit dem Vollbild von AIDS arbeiteten 922 Personen (5,5 Prozent) in medi- zinischen Berufen. Über 90 Prozent von diesen gehörten Hochrisiko- gruppen für AIDS an. Über 88 Perso- nen „ohne bekanntes Risiko" ver- suchte man, weitere Informationen zu bekommen. Diese waren nicht zu erhalten bei 17 Personen; weitere 10 stammten aus AIDS-Endemiegebie- ten mit heterosexuellen Übertra- gungswegen, bei den restlichen 61 ergaben Interviews eine klare Zu- ordnung zu Hochrisikogruppen bei 44 (73 Prozent). 17 Personen, von denen 9 eine persönliche Befragung ablehnten, blieben weiterhin in der Gruppe „ohne bekanntes Risiko".
Ein spezifisches, berufliches Risiko, zum Beispiel dokumentierte Exposi- tion gegenüber HIV-Infizierten, konnte in keinem dieser Fälle nach- gewiesen werden. Bei einem Patien- ten mußte die Diagnose AIDS revi- diert werden, bei einem Patienten gab es kein HIV-Antikörper-Tester- gebnis. Bei den 5 Personen mit Na- delstichverletzungen war nicht be- weisbar, daß die Serokonversion nach der Verletzung eingetreten war; in einem Fall war der Patient, von dem die Nadel stammte, nach- weislich HIV-Antikörper-negativ.
Die demographische Beschrei- bung der Patienten ergab keinen Unterschied bezüglich Alter, Ge- schlecht, Rasse usw. zwischen AIDS-Kranken aus medizinischen Tätigkeitsbereichen und solchen aus anderen Berufen. Auch ist der An- teil der AIDS-Patienten aus Heilbe- rufen seit 1981 in den USA nicht an- gestiegen. Das Fazit der beiden zi- tierten Studien ist eindeutig:
■ Nach dem augenblicklichen Stand der Kenntnisse ist das berufsbedingte Risiko einer HIV-Infektion äußerst gering.
Weitere Studien kommen zu dem gleichen Ergebnis (16, 17, 18, 19). Die am 5. November 1982 von den Centers for Di- sease Control publizierten de- taillierten Empfehlungen (20) zum Schutze von klinischem und Laborpersonal mußten auch nach Entdeckung des HIV als auslösendem Agens und der Verfügbarkeit von kommerziellen Antikörperte- sten nicht geändert werden.
Sie sind bis heute gültig.
■ Diese Richtlinien beinhal- ten Empfehlungen zur äußer- sten Vorsicht zur Vermeidung versehentlicher Verletzungen und unnötiger Expositionen gegenüber potentiell infekti- ösem Material: C) Nadeln, Spritzen und andere scharfe Instrumente sollten in stabilen Behältern, nicht zum Beispiel in Müllsäcken entfernt wer- den. C) Um Nadelstichverlet- zungen zu vermeiden, sollten
Kanülen nach Gebrauch nie- mals in die Schutzkappe zu- rückgesteckt werden (dabei passieren 75 Prozent aller Na- delstiche!). ® Bei Kontakt mit infiziertem Blut oder Körper- flüssigkeiten sind unbedingt Handschuhe zu tragen.
Auf Einhaltung solcher Vor- schriften sollten Vorgesetzte durch wiederholte Stichproben achten und immer wieder darauf hinweisen.
Die Einschätzung der berufsbe- dingten Gefährdung medizinischen Personals beruht auf dem derzeiti- gen Stand der Kenntnisse. Auch zur Aktualisierung unseres Wissens soll- te bei Verletzungen und möglicher Infektion das Ereignis dokumentiert und der Berufsgenossenschaft bezie- hungsweise den zuständigen Ge- sundheitsämtern gemeldet werden.
Unmittelbar nach Exposition sollte ein HIV-Antikörpertest durchge- führt und nach drei sowie sechs Mo- naten wiederholt werden. Nachweis- liche, berufsbedingte Infektionen sollten unter allen Umständen dem Bundesgesundheitsamt in Berlin be- richtet und im Zweifelsfalle publi- ziert werden. Bei Einhaltung der hy- gienischen Vorschriften, die denen bei Hepatitis-B entsprechen, ist eine berufsbedingte HIV-Infektion nach dem augenblicklichen Wissensstand äußerst unwahrscheinlich.
Literatur
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A-1066 (58) Dt. Ärztebl. 84, Heft 16, 16. April 1987
ÜR SIE REFERIERT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Therapie-Strategien
gegen Hepatitis-B-Erkrankungen
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Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Frank-Detlef Goebel Medizinische Poliklinik der Universität München Pettenkoferstraße 8a 8000 München 2
A-1068 (60) Dt. Ärztebl. 84, Heft 16,
Die Hepatitis-B-Virus-(HBV-)- Infektion führt zur klinisch apparen- ten oder inapparenten Hepatitis, die in 90 bis 95 Prozent der Fälle aus- heilt. 5 bis 10 Prozent der Fälle en- den im HBsAg-Trägerstatus und können eine chronisch-aktive Hepa- titis, eine Leberzirrhose oder ein Le- berzellkarzinom entwickeln. Bei den HBsAg-Trägern persistiert das HBsAg und das Hepatitis-Be-Anti- gen (HBeAg) über mehr als zehn Wochen. Bei diesen Patienten kön- nen histologisch eine Minimalhepa- titis, eine chronisch-persistierende Hepatitis oder eine chronisch-aktive Hepatitis vorliegen. Die Entwick- lung einer Zirrhose ist nicht obligat.
In Mitteleuropa konvertieren etwa 10 bis 15 Prozent der HBsAg- und HBeAg-positiven Personen pro Jahr von HBeAg zu anti-HBe. Damit verbunden ist meist der Verlust von HBV-DNS im Serum, eine Minde- rung der Infektiosität sowie eine Normalisierung der Transaminasen und eine Besserung der Prognose.
Die therapeutischen Bemühun- gen gelten HBsAg-Trägern mit posi- tivem HBeAg-Befund. Hauptziele der Therapie sind a) die Minderung der entzündlichen Aktivität durch immunsuppressive Medikamente (Kortison und Azathioprin), b) die Elimination der Hepatitis-B-Virus- infektion. HBeAg- und HBsAg-Eli- mination können durch antivirale Medikamente angestrebt werden.
Anhand einer größeren Zahl klinischer Studien konnte eine bes- sere Lebenserwartung unter immun- suppressiver Therapie nicht belegt werden. Es gibt Hinweise darauf, daß Kortison die HBV-Reduplika- tion erhöht und damit die Infektiosi- tät verstärkt. Die spontane Konver- sion von HBeAg zu anti-HBe wird verhindert oder verzögert. Diese Er- gebnisse zeigen, daß die immunsup- pressive Therapie — von einigen Ausnahmen abgesehen — als nicht indiziert gelten darf. Die Autoren empfehlen, vor Absetzen der im- munsuppressiven Therapie die Le- berfunktion zu überprüfen und eine 16. April 1987
Biopsie durchzuführen, um das Risi- ko bei einem zu erwartenden ent- zündlichen Schub zu begrenzen.
Neuere Studien kombinieren das Therapieprinzip des Absetzens der immunsuppressiven Therapie mit dem der antiviralen Behandlung.
Quinacrin, Adeninarabinosid (ARA-A) und dessen Monophos- phat (ARA-AMP), Aciclovir und Interferon werden klinisch einge- setzt. Für Quinacrin konnte in klini- schen Studien kein therapeutischer Erfolg belegt werden. Mit Aciclovir werden HBsAg und HBeAg nicht häufiger als spontan eliminiert. Die meisten klinischen Studien konnten keine Eliminierung von HBsAg und HBeAg durch ARA-A und ARA- AMP nachweisen. Die Nebenwir- kungen begrenzen außerdem die Therapie auf maximal vier Wochen.
Nach Interferonapplikation findet sich in klinischen Studien ein rascher Abfall von DNS-Polymerase-Aktivi- tät und HBV-DNS im Serum als Zeichen einer reduzierten Virussyn- these. In einer eigenen klinischen Studie wurden mit einer Dosis 10 x 106 E Interferon/m 2 Körperoberflä- che zwei- oder dreimal wöchentlich über drei Monate bei etwa 50 Pro- zent der Patienten HBeAg und bei etwa 10 Prozent auch HBsAg elimi- niert. Die Analyse der bisherigen Daten zeigt, daß bei der Interferon- therapie zahlreiche Variablen be- achtet werden müssen.
Es ist heute möglich, die chroni- sche Virus-B-Hepatitis therapeu- tisch zu beeinflussen. Die Behand- lung sollte innerhalb von Studien und in Zentren erfolgen. Nur so kann in absehbarer Zeit ein allge- mein gültiges und für jedermann verfügbares Behandlungskonzept erarbeitet werden. cas
Hess, G., K.-H. Meyer: Strategien in der Therapie der Hepatitis-B-Surface-Anti- gen-(HBsAg-) positiven chronischen He- patitis. Dtsch. med. Wschr. 111 (1986), 1933-1937
Prof. Dr. G. Hess, Prof. Dr. Dr. K.-H.
Meyer zum Büschenfelde, 1. Medizinische Universitätsklinik, Langenbeckstraße 1, 6500 Mainz
