Wolfgang Jilg
und Friedrich Deinhardt;
Josef Posch
und Günther Maass;
Wolfram Gerlich und Reiner Thomssen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Die von HBsAg-Trägern ausgehenden Gefahren werden im allge- meinen überschätzt. Nachdem bei normalem Umgang mit einem HBsAg-Träger keinerlei Infektionsgefahr besteht, ist in den mei- sten Berufen eine Beschäftigung HBsAg-positiver Mitarbeiter ohne weiteres möglich. Probleme können im medizinischen Bereich auftreten, wo Hepatitis-B-Übertragungen von medizinischem Per- sonal auf Patienten mehrfach beschrieben wurden. Durch geeig- nete hygienische Maßnahmen kann eine Infektionsgefahr jedoch weitestgehend ausgeschlossen werden. Ähnliches gilt für Perso- nen in Körperpflegeberufen, die Maniküren, Pediküren oder Täto- wierungen durchführen, sowie für Mitarbeiter in lebensmittelver- arbeitenden Betrieben und in der Gastronomie.
T
rotz guter hygienischer Bedingungen und pro- phylaktischer Möglich- keiten wie Immunglo- bulinprophylaxe und aktiver Impfung gehören die Virus- hepatitiden — Hepatitis A, B, Non-A-Non-B und Delta — auch in der Bundesrepublik Deutschland noch zu den wichtigsten Infektions- krankheiten. Während die Hepatitis A folgenlos ausheilt, kommt es bei der Hepatitis B in fünf bis zehn Pro- zent, bei der Hepatitis Non-A- Non-B in über 40 Prozent zu chroni- schen Infektionen.Da die Hepatitis B heute noch die häufigste berufsbedingte Infek- tionskrankheit im medizinischen Be- reich darstellt, gibt es gerade in der Gruppe des medizinischen Personals eine Reihe chronischer Träger des
Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBsAg). Hier taucht immer wieder die Frage auf, ob die Betroffenen in ihrem Beruf weiterarbeiten können und ob von ihnen eine Gefahr für die Patienten ausgeht. Als proble- matisch wird gelegentlich auch die Beschäftigung chronischer HBsAg- Träger in der Gastronomie und in anderen lebensmittelverarbeitenden
Betrieben angesehen. Im folgenden soll aufgezeigt werden, unter wel- chen Bedingungen den Betroffenen eine weitere Berufstätigkeit in den genannten Bereichen möglich ist.
Bisherige Empfehlungen
Nach § 3 Absatz 2 des Bundes- seuchengesetzes sind Erkrankungen und Tod an Virushepatitis melde- pflichtig; die zur Verhütung und Be- kämpfung der Krankheit bestehen- den Vorschriften und Regeln sind im Merkblatt Nr. 21, „Virushepatitis", des Bundesgesundheitsamtes zusam- mengefaßt (1). Anders als beim chronischen Träger beziehungsweise Ausscheider bakterieller Krank- heitserreger, zum Beispiel von Sal- monellen, gibt es jedoch für den chronischen HBsAg-Träger keine umfassende Regeln oder Empfeh-
Max von Pettenkofer-Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie der Ludwig-Maximilians-Universität München;
Hygienisch-bakteriologisches Landes- untersuchungsamt Münster;
Abteilung Medizinische Mikrobiologie der Universität Göttingen
lungen für sein Verhalten in Beruf und Familie. Unter Nr. 6, Punkt 5 des oben erwähnten Merkblattes wird auf die Beachtung allgemeiner Hygieneregeln und auf das Tragen von Schutzkleidung, unter anderem von Handschuhen in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis verwie- sen, vor allem dann, wenn Arzt, Zahnarzt oder seine Hilfskräfte selbst HBsAg-Träger sind; Verbote für eine Berufsausübung werden nicht für erforderlich gehalten. Den gleichen Standpunkt vertritt auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) (2).
Weitergehende Verhaltensmaß- regeln für chronische HBsAg-Träger werden jedoch nicht gegeben, was nicht nur zu Unsicherheiten im Um- gang mit den Betroffenen führt, son- dern nicht selten auch zu unnötigen Diskriminierungen aufgrund falscher Vorstellungen über die Gefahren, die von diesen Menschen ausgehen.
Der chronische HBsAg-Träger
Als chronischer HBsAg-Träger gilt, wer sechs Monate und länger HBsAg-positiv ist. Obwohl prinzi- piell Blut beziehungsweise Serum je- des HBsAg-Trägers als infektiös an- zusehen sind, kann der Grad der In- fektiosität in weiten Grenzen schwan- ken. Das Spektrum reicht hier vom virämischen HBsAg-Träger, dessen Blut hoch infektiös ist, bis zum nicht virämischen Träger, von dem keiner- lei Infektionsgefahr ausgeht. Eine ge- wisse Abschätzung ist durch die Be- stimmung des Hepatitis-B- „e "-Anti-
Chronische
HBsAg-Träger im Berufsleben
A-366 (46) Dt. Ärztebl. 85, Heft 7, 18. Februar 1988
gens (HBeAg) und der Antikörper dagegen (Anti-HBe) möglich: Das Blut HBeAg-Positiver ist häufig hochgradig infektiös, während bei den meisten Anti-HBe-Positiven der Grad der Infektiosität sehr gering ist.
Die beste Aussage über die In- fektiosität chronischer HBsAg-Trä- ger liefert heute die Bestimmung der Desoxyribonukleinsäure des Hepati- tis-B-Virus (HBV-DNA) im Serum (3). Fällt dieser derzeit empfindlich- ste Test, der den Nachweis von Vi- ruskonzentrationen über 10 5/ml er- laubt, negativ aus, kann von einer geringen Infektiosität ausgegangen werden; ein positiver DNA-Nach- weis spricht für eine stärkere Vir- ämie, die je nach Titer eine mäßige bis hohe Infektiosität bedeutet.
Da die wichtigste Infektions- quelle HBV-positives Blut ist, setzt die Übertragung des Virus bei
"Spendern" wie „Empfängern" ei- ne Verletzung voraus, wobei aller- dings minimale Läsionen zur Frei- setzung oder Aufnahme des Virus bereits ausreichen. Als Übertra- gungswege kommen Verletzungen mit kontaminierten Injektionskanü- len oder anderen chirurgischen In- strumenten in Frage, aber auch ge- meinsam benutzte Rasiermesser, Nagelscheren, Feilen und ähnliches können zur Weitergabe einer Infek- tion führen. Bedeutende Übertra- gungswege sind weiterhin Sexual- kontakt sowie die Infektion Neuge- borener durch HBV-positive Mütter während der Geburt. Keinerlei Hin- weise gibt es auf eine Übertragung der Hepatitis B durch Tröpfchenin- fektion, obwohl Speichel - aller- dings in wesentlich geringerem Maß als Blut - ebenfalls infektiöses Virus enthalten kann. Eine Infektions- möglichkeit durch bluthaltige Aero- sole, wie sie etwa im zahnärztlichen Bereich durch Arbeiten mit hoch- tourigen Schleifgeräten entstehen können, über Konjunktiven, Mund- oder Nasenschleimhäute ist nicht auszuschließen; doch gilt selbst bei Zahnärzten die Virusaufnahme über Läsionen der Hände als der wichtig- ste Infektionsweg. Ein fäkal-oraler Übertragungsweg konnte niemals nachgewiesen werden.
Im normalen Umgang geht da- her von einem chronischen HBsAg-
Träger selbst bei massiver Virämie keine Gefahr für seine Umgebung aus, weshalb für die meisten Berufe auch keine Bedenken bei der Be- schäftigung HBsAg-positiver Mitar- beiter bestehen.
durch HBsAg-positive Ärzte, Zahn- ärzte, Schwestern oder andere An- gehörige des medizinischen und zahnmedizinischen Personals wur- den dagegen mehrfach beschrieben (4-18). Die meisten dieser Fälle wurden von Zahnärzten und Kiefer- chirurgen verursacht (4-11), einige von operativ tätigen Gynäkologen (12-14). Zwei Infektionsserien gin- gen von HBsAg-positiven Techni- kern an Herz-Lungen-Maschinen aus (15, 16). Jeweils mehrere Über- tragungen ließen sich auf einen tech- nischen Assistenten beziehungswei- se auf einen praktischen Arzt mit chronischer Hepatitis B zurückfüh- ren (17, 18). Allen Fällen war ge- meinsam, daß die betreffenden Per- sonen, soweit sie getestet wurden, HBeAg-positiv waren und nichts von ihrem Zustand wußten.
Alle Zahnärzte arbeiteten ohne Handschuhe (4-11), die operativ Tä- tigen verwandten Techniken, die Verletzungen begünstigten (etwa Palpation der Nadelspitze beim Nä- hen) (13) und beachteten grundle- gende hygienische Bedingungen nicht (15, 16). Einige hatten Läsio- nen an den Händen (häufige kleine Verletzungen, Ekzeme, gelegentlich blutende Warzen), die zu einer Übertragung von Serum oder Blut führen konnten (5-8, 15, 16). Zu- sammengefaßt zeigen diese Fälle, daß eine Gefährdung von Patienten vor allem von massiv virämischen Personen ausgeht, wobei die Infek- tionsgefahr durch Hautläsionen der Hände und verletzungsträchtige Ma- nipulationen sowie durch die Miß- achtung grundlegender Hygienere- geln entscheidend gefördert wird.
Bei mehreren der oben erwähn- ten Fälle konnte jedoch auch gezeigt werden, daß durch geeignete Maß- nahmen die Infektionsgefährdung
drastisch gesenkt werden kann. Fünf Zahnärzte, die in Unkenntnis ihres Zustandes eine Reihe von Patienten infiziert hatten, verursachten keine weiteren Infektionen mehr, nach- dem sie nur noch mit Handschuhen arbeiteten (5-8), ebenso wenig ein operativ tätiger Gynäkologe, der nun zwei Paar Handschuhe benutzte und eine weniger verletzungsträchti- ge Nahttechnik anwandte (13).
In drei prospektiven Studien (19-21), in denen Patienten, die von HBsAg- und teilweise auch HBeAg- positiven Zahnärzten, Chirurgen, Gynäkologen beziehungsweise Dia- lyseschwestern behandelt und über einen längeren Zeitraum beobachtet wurden, trat kein einziger Fall einer Hepatitis B auf, was in erster Linie auf die Beachtung strikter hygieni- scher Bedingungen wie Tragen von Handschuhen, sorgfältiger Hand- pflege und Vermeidung verletzungs- trächtiger Techniken zurückgeführt wurde.
Es besteht daher keine generel- le Notwendigkeit, HBsAg-positive Personen vom Umgang mit Patien- ten auszuschließen. Voraussetzung dafür ist allerdings, daß erstens die Betreffenden ausreichend über ih- ren Zustand aufgeklärt wurden und in der Lage sind, die unter bestimm- ten Umständen von ihnen ausgehen- den Gefahren richtig einzuschätzen, und zweitens grundlegende Hygie- nemaßregeln eingehalten werden.
Dazu gehören für alle HBsAg-Posi- tiven unabhängig vom HBeAg-Sta- tus das Tragen von Handschuhen bei allen traumatisierenden Eingriffen am Patienten oder bei allen anderen Manipulationen, die zu einer Infek- tion führen können, wie zum Bei- spiel bei der Versorgung offener Wunden. Bei kleineren, auch Baga- tellverletzungen an den Händen oder ekzematischen Veränderungen müssen bei jedem Patientenkontakt Handschuhe getragen werden.
HBsAg-positive Zahnärzte müssen wegen der erhöhten Verletzungsge- fahr immer mit Handschuhen arbei- ten. Bei allen operativen Eingriffen mit scharfen oder spitzen Instrumen- ten sollten zwei Paar Handschuhe getragen werden. Alle verletzungs- trächtigen Manipulationen müssen vermieden werden.
I Chronische HBsAg-Träger im medizinischen Bereich
HBV-Infektionen von Patienten
Dt. Ärztebl. 85, Heft 7, 18. Februar 1988 (47) A-367
Kommt es trotz aller Vorsicht zu
einer blutenden Verletzung des Operateurs, muß dem Patienten so- fort Hepatitis-B-Immunglobulin ver- abreicht werden, falls keine Immu- nität gegen Hepatitis B besteht.
Ähnliche Empfehlungen wurden von der „American Dental Associa- tion" (8) und dem „Center for Dis- ease Control" (CDC) (14) erarbei- tet. Werden diese Bedingungen zu- verlässig eingehalten, ist gegen eine Tätigkeit auch HBeAg- und HBV- DNA-positiver Personen in allen medizinischen Bereichen grundsätz- lich nichts einzuwenden. Da aber ein geringes Restrisiko auch durch alle Vorsichtsmaßnahmen nie ganz aus- zuschließen ist, vor allem weil kleine Verletzungen oft nicht bemerkt wer- den, wäre es zweifellos vorteilhaft, wenn Personen mit ausgeprägter Virämie (HBeAg positiv, hochposi- tiver Ausfall des HBV-DNA-Testes) besonders verletzungsträchtige Ein- griffe mit scharfen oder spitzen In- strumenten nicht ausführten. Da in fast allen nichtoperativen medizi- nischen Bereichen eine Tätigkeit ohne nennenswertes Risiko für den Patienten möglich ist, sollten da- her massiv virämische chronische HBsAg-Träger, bei denen ein Tätig- keitswechsel prinzipiell in Frage kommt (etwa zu Beginn einer Aus- bildung) ein Ausweichen auf einen dieser Bereiche erwägen.
Ähnliche Verhaltensmaßregeln wie im medizinischen Bereich gelten für nichtmedizinisch tätige HBsAg- positive Personen, die ebenfalls verletzungsträchtige Behandlungen durchführen (Maniküren, Pediküren oder Tätowierungen). Auch hier ist eine sorgfältige und genaue Aufklä- rung über Art und Ubertragbarkeit der Infektion notwendig; hygienisch einwandfreies Arbeiten, besondere Sorgfalt, um Verletzungen zu ver- meiden, und das Tragen von Hand- schuhen bei massiv virämischen Per- sonen im Falle von Hautläsionen sind unerläßlich. Werden diese Maßnahmen eingehalten, besteht
kein Grund, diesen Personen eine
Berufsausübung zu untersagen.
Auch bei der Beschäftigung chronischer HBsAg-Träger in le- bensmittelverarbeitenden Betrieben und in der Gastronomie bestehen keine grundsätzlichen Bedenken.
Da es keinerlei epidemiologische Hinweise auf eine orale Übertra- gung einer Hepatitis-B-Infektion gibt, ist auch der Umgang mit Le- bensmitteln, die nicht mehr erhitzt werden, durch chronische HBsAg- Träger unbedenklich, sofern allge- meine Hygienemaßnahmen einge- halten werden. Dazu gehört selbst- verständlich eine sorgfältige Reini- gung der Hände vor der Arbeit und im speziellen die gewissenhafte Ver- sorgung auch kleiner Hautläsionen.
Auf weitergehende Maßnahmen, wie obligates Tragen von Handschu- hen kann hier in der Regel verzich- tet werden. Eine Ausnahme sind Personen mit Verletzungen oder ek- zematischen Veränderungen der Hände; sie sollten in diesem Falle Handschuhe tragen, ebenso wie massiv virämische Personen bei ver- letzungsträchtigen Zubereitungsar- ten von Speisen, die nicht mehr er- hitzt werden.
Trotz der relativ geringen An- steckungsgefahr durch HBsAg-Trä- ger muß aber darauf hingewiesen werden, daß eine Übertragung einer Hepatitis B am Arbeitsplatz auf Mit- arbeiter durchaus möglich ist, wenn besonders verletzungsträchtige Tä- tigkeiten ausgeübt werden. Dies zeigt das Beispiel mehrerer Hepati- tis-B-Erkrankungen in einer Flei- scherei (22). Eine Verhütung weite- rer Übertragungen ist in derartigen Fällen durch die Impfung aller noch nicht immunen Mitarbeiter möglich.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Wolfgang Jilg Max von Pettenkofer-Institut für Hygiene und
Medizinische Mikrobiologie Pettenkoferstraße 9 a 8000 München 2
NOTIZ
Kreuzschmerzen beim Gynäkologen
Zu der Kongreßnotiz von Dr. med.
Hans-Peter Legal in Heft 50/1987 In Ergänzung Ihrer Kongreßno- tiz möchte ich auf die von Professor Molinski, Düsseldorf, beschriebene
„bio-psycho-soziale Sprechstunde"
(in „Psychosomatik der Frau"
D. G. Hertz, H. Molinski, Springer- Verlag 1980) hinweisen, für die An- regungen für das Verhalten von Gy- näkologen im Umgang mit seinen Patientinnen gegeben werden. Dar- über hinaus gibt es die Deutsche Ge- sellschaft für psychosomatische Ge- burtshilfe und Gynäkologie (DGPGG) e. V. (Präsident: Profes- sor Dr. med. Manfred Stauber, I.
Universitäts-Frauenklinik München, Maistraße 11, 8000 München 2), aus deren Mitgliederverzeichnis psycho- somatisch orientierte Kollegen her- vorgehen.
Dr. med. Wolfgang A. Stunder Bannstein 9
7615 Zell a. H.
BERICHTIGUNG
Herzinfarkt: Was tun?
Zu dem Beitrag von Professor Dr.
med. Helmut Gillmann in Heft 3 vom 21. Januar 1988:
Da Schreibmaschinen bei uns in der Regel nicht mit griechischen Buchstaben ausgestattet sind, kommt es leider immer wieder vor, daß das griechische My (11) nicht richtig übertragen wird, so auch in diesem Beitrag, und das ausgerech- net bei Dosierungsangaben. In dem Kapitel „Behandlung eines frühen Schocks" muß es wie folgt richtig heißen:
„. . . Besonders bei ausgepräg- ter Hypotonie und Bradykardie Dopamin (140 bis 300 i.g/min) und/
oder Dobutamin (Dobutrex® 100 bis 1000 tg/min) besonders bei Linksin- suffizienz mit Lungenstauung, oder Adrenalin (10 bis 20 Rg/min, cave:
Erhöhung der Extrasystolie- und Flimmerbereitschaft !). " MWR
I Chronische
HBsAg-Träger in nicht- medizinischen Berufen
A-368 (48) Dt. Ärztebl. 85, Heft 7, 18. Februar 1988
