A 644 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 108|
Heft 12|
25. März 2011 sierter mittlerer Unterschied 0,15,95-%-KI –0,01 bis 0,31, p = 0,07).
Etwas anders stellte sich die Situa - tion bei Kindern und Jugendlichen mit niedrigem Vitamin-D-Serum- spiegel dar. Bei ihnen war ein si - gnifikanter Effekt auf die gesamte Knochenmineraldichte (p = 0,04) und auch auf die Knochenmineral- dichte in der Hüfte und der Lenden- wirbelsäule festzustellen mit einem Zuwachs von insgesamt 2,6 Prozent sowie 1,7 Prozent in der Lenden- wirbelsäule (p = 0,05).
Fazit: Die Supplementierung von Vitamin D beeinflusst die Knochen- dichte nur bei Kindern und Jugend- lichen mit Vitamin-D-Mangel posi- tiv, vor allem im Bereich der Len-
denwirbelsäule, nicht aber mit nor- malen Vitaminserumwerten, so das Ergebnis der Metaanalyse. Sie trägt nach Meinung von Prof. Dr. med.
Johannes Pfeilschifter (Essen) aller- dings wenig zur Klärung der Frage bei, wann eine Vitamin-D-Supple- mentierung im Kindesalter klinisch relevant ist: Die Vitamindosierun- gen seien so gering, dass die klini- sche Relevanz der erzielten Ände- rung der 25-Hydroxy-Vitamin-D- Konzentration unklar bleibe. Auch wurde nicht das 25-Hydroxy-Vit - amin-D
3 bestimmt, das zur Beurtei- lung der Effektivität wichtig wäre, kommentiert Pfeilschifter. Schließ- lich sei die Fallzahl gering, das Kollektiv in Geschlecht und Stadi- um der Pubertät heterogen. Die Art
der Knochendichtemessung und der Calciumzufuhr hätten sich deshalb in den Studien unterschieden. Diese Faktoren limitierten, erklärte Pfeil- schifter, die Aussagekraft der Stu- die, und es bleibe offen, welche klinische Relevanz geringen Ver - änderungen der Knochendichte bei Vitamin-D-Gabe im Kindesalter zu- komme. Der Mediziner fordert stattdessen großangelegte placebo- kontrollierte Studien im Kindes- wie auch im Erwachsenenalter, bei denen auch Stürze, Frakturen und andere klinisch relevante Endpunk- te erfasst werden. Christine Vetter
Winzenberg T et al., „Effects of vitamin D sup- plementation on bone density in healthy chil- dren: systematic review and meta-analysis“.
NEJM 2010, 362; 1575–1585
Bei Patienten, die aufgrund eines Vorhofflimmerns ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben, war bis- lang eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten indiziert, bei Kontraindikationen dagegen Acetylsalicylsäure (ASS). Erstere ist kompliziert, Letztere weniger wirksam. Der direkte und kompeti- tive orale Faktor-Xa-Inhibitor Api- xaban, der nach orthopädischen Operationen venöse Thromboem- bolien verhindern kann, wurde nun in der AVERROES-Studie in einer Dosierung von zweimal täglich
5 mg bei Patienten mit Vorhofflim- mern, bei denen Vitamin-K-Ant - agonisten nicht infrage kamen, ge- gen ASS (81–324 mg/d) getestet. In 522 Zentren in 36 Ländern wurden insgesamt 5 599 Patienten im Alter von mindestens 50 Jahren rando - misiert. Primärer Endpunkt der Stu- die, die von den beiden Herstellern Bristol-Myers-Squibb und Pfizer fi- nanziert wurde, waren Schlaganfäl- le oder systemische Embolien.
Nach einer mittleren Beobach- tungszeit von 1,1 Jahren wurde die Studie vorzeitig beendet, weil sich eine deutliche Überlegenheit von Apixaban abzeichnete: Damit gab es 51 primäre Endpunkte (1,6 % pro Jahr), unter ASS 113 (3,7 % pro Jahr; Hazard Ratio 0,45; 95-%-KI 0,32 bis 0,62; p < 0,001).
Eine Erniedrigung der Mortalität unter Apixaban verfehlte knapp die statistische Signifikanz (3,5 % vs.
4,4 % pro Jahr, HR 0,79, 95-%-KI 0,62 bis 1,02; p = 0,07). Bei größe- ren Blutungskomplikationen (1,4 % vs. 1,2 % pro Jahr, HR 1,13;
p = 0,57) unterschieden sich beide Arme ebenso wenig wie bei intra - kraniellen Blutungen (11 vs. 13 Fäl- le). Stationäre Aufnahmen wegen kardiovaskulärer Ereignisse waren
unter Apixaban seltener (12,6 % vs.
15,9 % pro Jahr; p < 0,001). Für alle relevanten Subgruppen ergaben sich im Wesentlichen ähnliche Re- sultate.
Fazit: Bei Patienten mit Vorhofflim- mern, die sich nicht für die Einnah- me von Vitamin-K-Antagonisten eignen, ist das Risiko für Schlagan- fälle und systemische Embolien un- ter Apixaban gegenüber ASS mehr als halbiert, ohne dass man dafür mehr schwere Blutungskomplika- tionen oder Hirnblutungen in Kauf nehmen muss. Prof. Dr. med. Gün- ter Breithardt (Münster) sieht die Thromboembolieprophylaxe gene- rell an einem Wendepunkt ange- kommen – auch wegen der Studien zu Dabigatran und Rivaroxaban.
Speziell die AVERROES-Resultate sollten seiner Meinung nach ASS bei jenen Patienten, die keinen Vit amin -K-Antagonisten vertragen oder solche Substanzen nicht ein- nehmen wollen, obsolet machen.
Sobald Apixaban zur Verfügung stehe, müsse man diesen Patienten im Rahmen eines Aufklärungs - gesprächs die Überlegenheit der Substanz gegenüber ASS erläutern.
Kostenaspekte sollten im Einzelfall keine Rolle spielen. Josef Gulden Connolly SJ et al.: Apixaban in patients with atrial fibrillation. NEJM 2011; vorab online doi:
10.1056/NEJMMoa1007432.
KARDIOEMBOLISCHER SCHLAGANFALL
Faktor-Xa-Inhibitor reduziert Risiko stärker als Aspirin
GRAFIK
Kumulatives Risiko
Schlaganfall oder systemische Embolie während Therapie mit ASS oder Apixaban
Studienzeit (in Monaten) Hazard Ratio mit Apixaban 0,45 (95-%-KI 0,32 bis 0,62)
modifiziert nach: NEJM 2011; vorab online doi: 10.1056/NEJMMoa1007432
