Tabelle 1: Durchführung der gynäkologischen Laparosko- pie
O Vorbereitung der Patien- tin
a) Aufklärung mit Einwilli- gungserklärung zur Laparo- tomie
b) gynäkologische Untersu- chung zum Ausschluß flori- der entzündlicher Prozesse I> Laboruntersuchung: Blut- körperchensenkung, Leuko- zytenbestimmung, Nativprä- parat aus Vagina (Nachweis von Trichomonaden oder Pil- zen), bakterieller Abstrich aus der Zervix
c) optimale Terminwahl O Anästhesie
O Anlegen der Vakuum-In- trauterinsonde
• CO2-Pneumoperitoneum a) Einstich der Verres-Nadel b) Aspirationstest
c) Insufflation des CO2-Gases d) Sondierungstest
O Einführung des Trokars und des Endoskops
O Anschluß der Lichtquelle über das Lichtleitkabel an das Laparoskop
Tabelle 2: Instrumentarium der gynäkologischen Laparo- skopie
O CO2-Pneu-Automatik mit Anzeige der insufflierten Gasmenge in Liter
Manometer des Füll-Druckes in mm Hg
Kontrolle des CO2-Durchflus- ses
O Fiberglasendoskop und Trokar sechs Millimeter Das optische System ist mit Glasfasern umgeben, die das Licht „kalt" einspiegeln
• Vakuum-Intrauterinsonde
• Injektionsnadel zur CO2- Insufflation nach Verres
® Zehn-Milliliter-Spritze mit physiologischer NaCI-Lö- sung für Aspirations- und Sondierungstest
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Mit Weiterentwicklung der Endo- skopietechnik nahm die Endosko- pie auch in der Gynäkologie kli- nisch erheblich an Bedeutung zu.
Die einzelnen gynäkologischen En- doskopiemethoden sollen im fol- genden dargestellt und ihr diagno- stischer Stellenwert aufgezeigt werden. Technische Details der einzelnen endoskopischen Verfah- ren werden später in einer Über- sichtsarbeit beschrieben.
Laparoskopie
Seit die Laparoskopie in die gynä- kologische Diagnostik eingeführt worden ist, hat sie sich in den letz- ten Jahren zunächst in der Klinik und vereinzelt auch in der gynäko- logischen Ambulanz) als wertvolle diagnostische Methode bewährt. Un- terLaparoskopie in derGynäkologie wird die endoskopische Betrach- tung der weiblichen Beckenorgane
Zu den endoskopischen Me- thoden, mit denen die gynä- kologische Diagnostik berei- chert worden ist, gehören La- paroskopie, Amnioskopie und Hysteroskopie. Die Laparosko- pie ist vor allem bei primä- rer und sekundärer Sterilität, Extrauteringravidität, Genital- mißbildungen, Endometriose und chronischen Unterbauch- beschwerden indiziert
aus der Nabelperspektive im Sinne einer „Pelviskopie" verstanden?) Die zur Durchführung einer Lapa- roskopie wichtigsten vorbereiten- den Maßnahmen sind Tabelle 1, das Instrumentarium Tabelle 2 und Ab- bildung 1 zu entnehmen.
Die zu laparoskopierende Patientin ist sorgfältig über möglicherweise auftretende Komplikationen aufzu-
klären. Stellt eine Sterilität die Indikation zur Pelviskopie dar, so ist der achte bis zwölfte Zyklustag zu empfehlen. Bei Verdacht auf eine Endometriose liegt der gün- stigste Termin im letzten Zyklus- drittel.
Die Laparoskopie wird in der Regel in Intubationsnarkose durchge- führt. Nach Desinfektion der Portio wird zunächst die Vakuum-lntraute-
1) Siehe DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 30/1973, Seite 1982.
2) Siehe DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 12/1973, Seite 751.
KOMPENDIUM
Die gynäkologische Endoskopie
I. Laparoskopie
Hermann Hepp Aus der Frauenklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Volker Friedberg) der Universität Mainz
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 34 vom 22. August 1974 2469
Abbildung 1: Instrumentarium für die Laparoskopie: Vakuum-lntrauterinsonde nach Semm, Verres-Nadel, Trokar, Zehn-Milliliter-Spritze mit physiologischer NaCI-Lösung für den Aspirations- und Sondierungsdienst, Laparoskop
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Gynäkologische Endoskopie
rinsonde gelegt. Nun folgt der wichtigste Teil der Operation — das Anlegen des CO2-Pneumoperi- toneums. Nach sorgfältiger Desin- fektion des Nabels erfolgt der Ein- stich der Verres-Nadel in die kau- date Nabelgrube. Ist die mit der lin- ken Hand angehobene Bauchdecke durchstoßen, sollte der gefederte Mandrin ruckartig nach vorne schnappen. Zur Sicherung der richtigen Position der Nadel hat sich der Aspirationstest bewährt:
Bei richtiger Lage der Nadelspitze kann man durch die Verres-Nadel leicht drei bis fünf Milliliter physio- logische Kochsalzlösung instillie- ren, aber nicht mehr aspirieren.
Nach Abnahme der Spritze wird die Verres-Nadel über dem lnsuffla- tionsschlauch mit der CO2-Pneu- Automatik verbunden.
Bei regelrechten Verhältnissen zeigt das Manometer am Insuffla- tionsgerät einen Körperhöhlen- druck zwischen zehn und 20 mm Hg an. Die Insufflation erfolgt bei Tieflagerung der Patientin um etwa 15 Grad und wird beendet, wenn das Manometer einen intraabdomi- nalen Druck von acht bis zwölf mm Hg anzeigt. Mit dem nachfolgenden Sondierungstest wird die Tiefe der Gasblase ermittelt. Werden dabei
keine periumbilikalen Adhäsionen festgestellt, entfernt man die Ver- res-Nadel und führt bei hochgeho- bener Bauchdecke den Trokar nach der von Semm inaugurierten Z-Stich-Methode durch die Bauch- decke in Richtung Uterus ein.
Nachdem man das Lichtleitkabel an das Pelviskop angeschlossen hat, schiebt man es unter Sicht durch die Trokarhülse in Richtung Uterus ein. Mit Hilfe der Vakuum- intrauterinsonde wird nun der Ute- rus in dreidimensionaler Richtung im Becken bewegt; auf diese Weise kann das ganze innere Genitale in- spiziert werden (Tabelle 1).
Der in der gynäkologischen Lapa- roskopie Geübte kann den primär diagnostischen Eingriff zur operati- ven Pelviskopie erweitern. Mit spe- ziellen Operationsinstrumenten können unter Sicht Adhäsions- stränge durchtrennt, Endometriose- herde koaguliert, Zysten oder der Douglassche Raum punktiert und Biopsien entnommen werden. In den letzten Jahren hat sich das Verfahren, unter Sicht des Laparo- skops eine Tubensterilisation vorzu- nehmen, immer mehr durchgesetzt;
dabei werden mit Hilfe einer atrau- matischen Greifzange die Eileiter koaguliert.
Indikationen
Die gynäkologische Laparoskopie ist im Gegensatz zu den Endosko- piemethoden anderer Fachgebiete primär eine optische Methode und weniger ein Hilfsmittel für eine ge- zielte Biopsie. Sie hat ihren Platz zwischen der gynäkologischen Narkoseuntersuchung und der La- parotomia explorativa (Thomsen, 1970).
Die wichtigsten Indikationen sind:
O Primäre und sekundäre Sterili- tät
e Extrauteringravidität e Genitalmißbildungen O Endometriose
O Chronische Beschwerden im Un- terbauch.
Primäre und sekundäre Sterilität Wird die Pelviskopie mit der Chro- mopertubation kombiniert, läßt sich der Aussagewert der Hysterosal- pingographie erweitern und ver- bessern. Auch bei einwandfreier Kontrastmittelpassage und Austritt des Kontrastmittels in die Bauch- höhle, kann durch Adhäsionen die topographische Beziehung von Tube zu Ovar erheblich verändert sein. Außerdem kann man Patien- tinnen, die nicht erfolgreich ope- riert werden können, aussondern, günstige Fälle der Sterilitätsopera- tion zuführen.
Extrauteringravidität
Da man sich bei einer extrauteri- nen Gravidität oft infolge der Ab- wehrspannung auf den Tastbefund nicht verlassen kann und die Dou- glaspunktion zudem nicht selten negativ ausfällt, ist eine Bauchhöh- lenschwangerschaft schwer zu dia- gnostizieren. Das ist aber zu einem frühen Zeitpunkt mit Unterbauch- endoskopie möglich. Differential- diagnostisch kann man dabei stets beispielsweise eine stielgedrehte Ovarialzyste, eine rupturierte Ova-
2470 Heft 34,vom 22. August 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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rialendometriose, eine Uterusperfo- ration oder auch eine Genitaltuber- kulose abklären und eine entspre- chende Therapie einleiten.
Genitalmißbildungen
Besteht auf Grund des Tastbefun- des und/oder der endokrinologi- schen Diagnostik ein Verdacht auf eine Genitalmißbildung, sollte eine Laparoskopie durchgeführt wer- den.
Endometriose
Mit Hilfe der gynäkologischen Lapa- roskopie sind vor allem kleine, oberflächliche, aber noch nicht tastbare, also dicht unter dem Peri- tonealüberzug der inneren Genital- organe liegende Herde zu erken- nen. Nach der optischen Beurtei- lung läßt sich meist entscheiden, ob eine Hormontherapie oder eine Laparotomie indiziert ist.
Chronische
Unterbauchbeschwerden
Während akute Entzündungen im Unterleib eine Kontraindikation zur Laparoskopie darstellen, kann man mit ihr bei langwierigen Beschwer- den sehr oft deren Ursache abklä- ren.
Kontraindikationen und Komplikationen
Nach Ansicht der Anästhesisten ist die Pelviskopie beispielsweise bei Hochdruck, Herz-Kreislauf-Dekom- pensation, respiratorischer Insuffi- zienz kontraindiziert. Weitere Kon- traindikationen sind hämorrhagi- sche Diathese und, wie schon er- wähnt, akute Entzündungen im Ab- domer Verwachsungen im Mittel- oder Unterbauch nach vorangegan- genen Operationen stellen, sofern die CO2-Pneu-Automatik und der Aspirationstest eingesetzt werden, für den Geübten keine Kontraindi-
kation dar.
Daß der Darm, ein Gefäß, der Ma- gen oder das Netz mit der Verres- Nadel angestochen wird, ist eine
seltene Komplikation. Sie läßt sich durch den Aspirationstest oder spätestens durch einen hohen In- sufffallansdruck (über 20 mm Hg) erkennen. In jedem Falle wird dann die Pelviskopie abgebrochen und die Patientin sorgfältig beobachtet.
Verletzt man den Darm mit dem Trokar, ist eine Laparotomie obli- gat. Das Anstechen eines mögli- cherweise geblähten Magens läßt sich durch das Legen eines Ma- genschlauches vermeiden.
Literatur
Frangenheim, H.: Die Laparoskopie und die Kuldoskopie in der Gynäkologie, Thieme- Verlag, Stuttgart, 1. Aufl. 1955, 2. erweit.
Aufl. 1971 — Palmer, R.: Les explorations fonctionelles gynäcologiques, Masson et Cie, Paris 1963 — Semm, K.: Die Laparo- skopie in der Gynäkologie, Geburtsh. u.
Frauenhlk. 27 (1967) 1029 — Semm, K.:
Weitere Entwicklungen in der gynäkologi- schen Laparoskopie, in: Schwalm, H., und Döderlein, G.: Handbuch der Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe Bd. X/1, 326, Urban & Schwarzenberg, München, 1971 — Thomsen, K.: II. Europ. Kongr. En- doskopie, München, 1970.
• Wird fortgesetzt Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. H. Hepp 65 Mainz
Langenbeckstraße 1
Für Sie gelesen Ungewöhnliche osteosklerotische Veränderungen bei Sarkoidose
Bei einem 36jährigen Kranken mit gesicherter Sarkoidose wurden Monate nach Diagnosestellung multiple runde Knochenverände- rungen zunehmender Dichte in Schädel, distalem Femur, Tibia und rechten unteren Rippen sowie dif- fuse Veränderungen im Becken- skelett einschließlich des Kreuz- beins festgestellt. Die Becken- kammbiopsie ergab nichtverkä- sende Granulome und Riesenzel- len, teilweise vom Langhanstyp.
Diese Veränderungen blieben bei
Kontrolluntersuchungen über eine Dreijahresperiode unverändert. In- teressanterweise waren die kleinen Knochen von Händen und Füßen nicht befallen und osteolytische Veränderungen überhaupt nicht nachzuweisen. — Granulomatöse Knocheninfiltrationen kommen bei M. Boeck in 6 bis 26 Prozent vor. Pz
Lin, S.-R., Levy, W., Go, E. B., Lee, I., und Wong, W. K.:
Unusual Osteosclerotic Changes in Sarco- idosis, Simulating Osteoblastic Metastases Radiology 106 (1973), 311-312
Department of Radiology, University of Pennsylvania Graduate Hospital, 19th and Lombard Sts., Philadelphia, Pa. 19146
Uterusprolaps begünstigt
Ureterobstruktion
Bericht über 19 Patienten mit Ute- rusprolaps und unterschiedlich star- ker Dilatation der ableitenden Harnwege, die sich bei der intrave- nösen Urographie durch Aufnah- men in Bauchlage und im Stehen darstellte. Bei 14 Patienten be- stand eine Harnwegsinfektion, bei zwei weiteren eine Hypertonie, die jedoch nicht renal bedingt war. Bei allen Patienten wurden Zystozelen nachgewiesen. Der Harnblasenpro- laps mit Kaudalverlagerung des Trigonums und distalen Ureters zeigte sich besonders bei Aufnah- men, die im Stehen angefertigt wur- den. In 18 Fällen bestand ein Hy- droureter, 15 davon hatten auch er- weiterte Nierenbecken. Bei allen Patienten mit Uterusvorfall sollte man intravenöse Urogramme anfer- tigen mit einer Aufnahme in Bauch- lage und einer weiteren in aufrech- ter Position. Eine Harnwegsdilata- tion bei Uterusprolaps begünstigt eine Harnwegsinfektion und ist da- her Indikation zur korrektiven Chir- urgie. Die Ursache der Ureterob- struktion könnte in der Kaudalver- lagerung des Trigonums und der damit verbundenen Druckerhöhung im Ostiumbereich liegen. Pz
Elkin, M., Goldman, St. M., Meng, Ch. Hs:
Ureteral Obstruction in Patients with Uteri- ne Prolapse
Radiology 110 (1974), 289-294
Department of Radiology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, N. Y. 10461
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 34 vom 22. August 1974 2471
