DEUTSCHES
ÄRZTE BLATT Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:
Operative Endoskopie Pathophysiologie, Klinik und Therapie des Hirnödems Rationelle Laboratoriums- Diagnostik
aktuter Lebererkrankungen
NOTFALL IM
BEREITSCHAFTSDIENST:
Verschluß
der Zentralarterie der Netzhaut
DIAGNOSTIK IN KÜRZE
FÜR SIE GELESEN
KONGRESS- NACHRICHTEN
NOTIZEN:
Der Computer kann nur schaffen
THERAPIE IN KÜRZE
Marksteine in der neueren Ge- schichte der gastroenterologischen Endoskopie sind die Einführung des semiflexiblen Gastroskops durch Schindler 1932 und die Prä- sentation eines vollflexiblen Ma- genspiegels mit Glasfaseroptik durch Hirschowitz 1958. Beide Er- eignisse sind etwa ein Vierteljahr- hundert voneinander entfernt. Der nächste große „Sprung nach vor- ne" gelang nach Ablauf der Hälfte dieser Zeit, nämlich 1970. Längere und besser bewegliche Glasfaser- optiken gestatten es seitdem, in den Bulbus, das Duodenum, das Jejunum und schließlich auch das
Ileum vorzudringen.
Zur Gastro-Duodenoskopie kam so die Enteroskopie. In der gleichen Zeit wurde die sogenannte Kolo- skopie entwickelt, mit deren Hilfe man peranal den Dickdarm spie- geln kann. Praktisch jede Stelle
des Magen-Darm-Kanals wurde so optisch und mittels der Biopsiezan- ge erfaßbar. Die Kombination mit Röntgenverfahren erlaubt nunmehr die retrograde Darstellung des bi- liären und pankreatischen Sy- stems. Das unmittelbare Sichtbar- werden von pathologischen Verän- derungen im Lumen des Magen- Darm-Kanals produzierte abermals eine Serie von Fortschritten der gastroenterologischen Endoskopie in eine vor etwa zehn Jahren kaum voraussehbare Richtung. Die Wur- zeln dieser Entwicklung reichen zwar schon weit zurück, die Ansät- ze waren aber schüchtern und kaum wahrnehmbar. Gemeint ist die operative Endoskopie.
Operative Endoskopie
Sie begann in ihrer einfachsten Form mit der Entfernung von
Operative Endoskopie
Ludwig Demling
Aus der Medizinischen Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg (Direktor: Professor Dr. L. Demling)
Die gastroenterologische Endoskopie hat sich nicht nur in der Dia- gnostik hervorragend bewährt. im Laufe der letzten fünf Jahre wur- den mit der gastrointestinalen Polypektomie und der Papillotomie auch Methoden entwickelt, welche bei geeigneten Patienten größe- re chirurgische Eingriffe vermeidbar machen. Geringere Gefähr- dung des Patienten und Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes sind das Ergebnis. Um optimale Resultate zu erzielen, ist die enge Zusammenarbeit zwischen Chirurgen und gastroenterologisch orientierten Internisten nicht nur bei der Anwendung, sondern auch zur weiteren Entwicklung der Methodik unabdingbar.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 24 vom 10. Juni 1976 1595
Die Information:
Bericht und Meinung Operative Endoskopie
Fremdkörpern aus dem Ösopha- gus durch Morell und Mackenzie im Jahre 1881.
Die operative Endoskopie in ihrer modernen Form entwickelte sich mit der Einführung der vollflexiblen Glasfaseroptiken. 1970 beschrie- ben Tsuneoka und Uchida (1)*) die erste endoskopische Polypektomie im Magen. Es zeigte sich aber, daß eine Polypektomie ohne Thermokoagulation schwierig auszuführen war wegen der dro- henden Nachblutung. 1971 konnten wir zum ersten Mal über erfolgrei- che Polypektomien aus dem Ma- gen berichten, welche an drei Pa- tienten mit Hilfe der Diathermie- schlinge ausgeführt worden waren (1 a, 2). Im gleichen Jahr wurde die erste Polypektomie aus dem dista- len Kolon mit Hilfe des Endoskops und gleicherweise mit der Diather- mieschlinge ausgeführt (3).
Potypektomie
Polypen können sowohl vom obe- ren Gastrointestinaltrakt bis zum Treitzschen Band als auch aus dem gesamten Kolon endosko- pisch im Rahmen eines kurzen Krankenhausaufenthaltes entfernt werden.
Mit Hilfe einer Diathermieschlin- ge läßt sich die Polypektomie nahezu immer ohne Komplikation ausführen. Gestielte oder schmal- basige Polypen, bis zu einem größ- ten Durchmesser von ungefähr 30 mm, eignen sich ganz beson- ders zur Ektomie. Die häufigste Lo- kalisation im oberen Gastrointesti- naltrakt ist das Magenantrum, im Dickdarm das Sigmoid. Es fiel auf, daß die Zahl der mit der Polypekto- mie erfaßten beginnenden Karzino- me im Kolon beträchtlich höher war als im oberen Gastrointesti- naltrakt.
Seifert und Elster (4) entdeckten Diskrepanzen zwischen der Zan- genbiopsie und der histologi- schen Prüfung ganzer Magenpoly- pen in ungefähr 50 Prozent der Fälle.
Hieraus ist der Schluß zu ziehen, daß man eine komplette histologi- sche Prüfung polypöser Prozesse anstreben müsse. Das bedeutet die totale Biopsie in Form der tota- len Polypektomie. Das Urteil dar- über, ob dieser Eingriff als kurativ betrachtet werden kann, fällt schließlich der Pathologe nach Durchsicht von Serienschnitten.
Der auf den Polypen beschränkte Krebs kann — nach bisheriger Er- kenntnis im Dickdarm — mit der Polypektomie als erledigt gel- ten.
Auf diese Weise wurde der Über- gang von einer diagnostischen zu einer therapeutischen Maßnahme im Rahmen der Endoskopie getan.
Im allgemeinen werden zur Polyp- ektomie Instrumente mit Voraus- blickoptik verwendet, welche einen oder zwei Kanäle besitzen. Übli- cherweise wird nach der Polypek- tomie der entfernte Polyp dadurch geborgen, daß er gegen die Optik des Instrumentes herangesaugt oder mit Hilfe einer Spezialzange erfaßt und dann mit dem Instru- ment aus dem Körper herausgezo- gen wird. Multiple Polypektomien in einer Sitzung sind möglich. Die Überprüfung der Polypektomiestel- len muß spätestens nach einem Jahr erfolgen. Da ein Polyp makro- skopisch nicht dahingehend beur- teilt werden kann, ob er benigne oder schon maligne verändert ist, sollte man jeden Polypen, dessen man endoskopisch habhaft wer- den kann und dessen Größe ge- eignet ist, entfernen und histolo- gisch völlig untersuchen lassen.
Papillotomie
Während der retrograden Füllung des biliären Systems entdeckt man gelegentlich Choledochussteine.
Häufig ist eine Gallenblasenopera- tion bereits vorausgegangen. Ein zweiter oder gar dritter Eingriff am Ductus choledochus wäre notwen- dig, um einen intermittierenden Ik- terus und eine Cholangitis für die Zukunft auszuschalten. Da die Mor-
talität für derartige Eingriffe, aus- geführt in der üblichen chirurgi- schen Weise, mit 4,2 Prozent ange- geben wird (4 a), erschien es ver- nünftig zu versuchen, diese Steine auf andere Weise zu entfernen. Ur- sprüngliche Versuche, Gallensteine durch die intakte Papille mit Hilfe einer Schlinge herauszuziehen, hatten nur selten Erfolg.
Wir entschlossen uns daher, mit Hilfe eines besonders konstruier- ten Papillotoms, dessen wesentli- cher Bestandteil ein Diathermie- Draht ist, die Papille aufzuschnei- den (5). Diese Prozedur erwies sich unerwartet häufig als möglich, und die Resultate waren ebenso uner- wartet häufig gut. Die Papillotomie selbst, ohne diagnostische Vorar- beit, kann meist im Rahmen eines mehrtägigen Krankenhausaufent- haltes ausgeführt werden.
Indikationen
O Eine eindeutige Indikation für die endoskopische Papillotomie mit Entfernung von Konkrementen besteht bei Patienten mit Choledo- chuskonkrementen und erhöhtem Operationsrisiko.
• Eine erweiterte Indikation be- steht bei Patienten, die nach er- folgter Gallenblasenoperation ein Steinrezidiv im Ductus choledo- chus bekommen haben.
• Die Papillotomie läßt sich ferner erfolgreich anwenden bei kurzen Papillenstenosen mit Stauung und Erweiterung des biliären Systems.
O Die weiteste Indikation für die Papillotomie kann für Patienten gelten, bei denen die steingefüllte Gallenblase noch in situ ist. Zweck der Papillotomie und der Steinent- fernung aus dem Ductus choledo- chus ist es, dem Patienten eine chirurgische Öffnung des großen Gallengangs und eventuell auch des Duodenums zu ersparen. En-
Die eingeklammerten Zahlen beziehen sich auf das in den Sonderdrucken mit- veröffentlichte Literaturverzeichnis.
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doskopiker und Chirurg würden sich somit die Arbeit teilen. Der er- ste Schritt ist die Papillotomie mit Steinentfernung durch das Endo- skop, der zweite die Cholezystekto- mie.
In über der Hälfte der Fälle verlas- sen nach Papillotomie die Konkre- mente den Ductus choledochus spontan etwa innerhalb einer Wo- che. Beim anderen Teil werden sie mit Hilfe eines Dormiakörbchens oder einer Drahtschlinge entfernt.
Das Auftreten von Fieber nach Pa- pillotomie kann einen eingeklemm- ten Stein mit beginnender Chol- angitis anzeigen. Sofortiges opera- tives Eingreifen wird dann notwen- dig.
Bezüglich der Indikationen fand am 8. Oktober 1975 auf Einladung des Autors eine Aussprache zwi- schen führenden Abdominalchirur- gen, unter anderen Professor Kre- mer, derzeitiger Präsident der Deut- schen Gesellschaft für Chirurgie, und einer Gruppe gastroenterolo- gisch orientierter, endoskopieren- der Internisten statt. Von seiten der Chirurgen wurde den Indikationen 1 und 3 zugestimmt. Die Indikation 2 sollte flexibel gehandhabt werden und vor allem bei über Fünfzigjäh- rigen Anwendung finden. Indikation 4 wurde derzeit mit Vorbehalt auf- genommen oder abgelehnt. Die endgültige Leistungsfähigkeit der Methode bedarf in gewissen Zeit- abständen einer Überprüfung. Die Papillotomie ist jedenfalls auf en- doskopischem Gebiet der erste Schritt von der Diagnostik hin zur reinen Therapie.
Fotokoagulation
Die Hilflosigkeit des Endoskopikers angesichts spontaner oder durch Polypektomie erzeugter Blutungen führte zu dem Versuch, diese auf endoskopischem Wege zu stop- pen.
Die Koagulation mit Hilfe einer Dia- thermiesonde war nicht sehr be- friedigend aus folgenden Gründen:
O Die Sonde kam immer in Kon- takt mit dem erzeugten Koagulum und konnte dieses daher beim Zu- rückziehen wieder abreißen.
• Die Tiefe des Eindringens konn- te bei Verwendung der Koagula- tionssonde nicht sicher abge- schätzt werden. Perforationen ka- men vor.
In dieser Situation erschien es uns naheliegend, einen Versuch der Anwendung von Laser-Licht zum Zweck der Fotokoagulation zu ma- chen. Im Institut für Hochfrequenz- Technik der Universität Erlangen- Nürnberg fanden Brand und Mitar- beiter eine vollflexible Plastikfaser, mit deren Hilfe man Laser-Licht durch ein flexibles Endoskop in das Lumen des Verdauungstraktes einbringen kann. Nach entsprechen- den gelungenen Tierexperimen- ten konnten beim Menschen nicht nur Blutungen im Magen gestillt, sondern auch immer wieder blu- tende Hämangiome verödet wer- den (6). Neben der Erlanger Grup- pe befassen sich auch Kiefhaber und Mitarbeiter, II. Medizinische Universitätsklinik München, mit dem Problem der Laser-Licht-An- wendung für therapeutische Zwek- ke am Gastrointestinaltrakt (7). Mit Wahrscheinlichkeit hat die Foto- koagulation eine bedeutsame Zu- kunft im Rahmen der therapeuti- schen Endoskopie.
Der Übergang von der perfekten Diagnostik zu den' ersten nennens- werten therapeutischen Eingriffen hat sich innerhalb weniger Jahre vollzogen. Die Endoskopie hat hier- durch Innere Medizin und Chirur- gie zu einer engen und fruchtbaren Kooperation gebracht.
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. Ludwig Demling Direktor der
Medizinischen Universitätsklinik Erlangen
Krankenhausstraße 12 8520 Erlangen
Diagnostik
Tumoren im Unterbauch wurden an der Medizinischen Universitätskli- nik Erlangen-Nürnberg in einem Zeitraum von vier Jahren an 28 Frauen aufgedeckt, nachdem man die routinemäßige Screeningunter- suchung mit Ultraschall eingeführt hatte. Mit Hilfe der sonographi- schen Diagnostik kann man Aszites von Zysten und zystische von soli- den Prozessen abgrenzen. Eine Differenzierung zwischen gut- und bösartigen Geschwülsten gelingt allerdings mit dem sonographi- schen Strukturmuster allein nicht.
Dargestellt werden können Meta- stasen in Lymphknoten und Leber sowie Ausflußbehinderungen des harnableitenden Systems. Mit der ultraschall-gezielten perkutanen Feinnadelbiopsie läßt sich außer- dem Material für die zytologische Untersuchung gewinnen. cb (Petzold, R.; Lutz, H.; Strunz, U.:
Med. Welt 27 [1976] 300-302)
An solitäre Knochenzysten im Fuß- bereich sollte gedacht werden, wenn Patienten monate- und oft jahrelang über diffuse Schmerzen klagen, die bei längerem Gehen auftreten und sich unter Belastung verschlimmern. Die Beschwerden können spontan oder nach einem Distorsionstrauma auftreten, ohne daß sich ein adäquater klinischer Befund erheben läßt. Zieht man in solchen Fällen eine solitäre Kno- chenzyste in Erwägung, muß rönt- genologisch nach der Alteration gesucht werden, wobei mitunter Schichtaufnahmen unerläßlich sein können. Früher unauffällige Rönt- genbefunde sagen nichts aus; da- her sind die entsprechenden Bilder unter Umständen nochmals anzu- fertigen. Steht die Diagnose fest, sind die Ausräumung, die Entfer- nung des Sklerosawalls und die Auffüllung mit Spongiosa zu erwä- gen. cb
(Dick, W.: Chirurg 47 [1976] 93-97)
