DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESS-BERICHT
U
nter der Leitung von H. H.Naumann, München, referier- ten in einem interdisziplinären Symposium M. E. Wigand, Erlan- gen, über „Operative Endoskopie im Bereich von Nase, Nasen-Ne- benhöhlen und Nasen-Rachen- raum", 0. Kleinsasser, Marburg, über „Operative Endoskopie im Bereich von Hals und Kehlkopf", W. Maaßen und P. C. Bauer, Es- sen, über „Operative Endoskopie im Bereich des Thorax und der Bronchien" und F. Martin, Mün- chen, über die „Einsatzmöglich- keiten des Laser (CO 2 , Argon, Neo- dym-YAG)". Zur Diskussion aufge- fordert waren für Otorhinolaryn- gologie: W. Messerklinger, Graz, und für Chirurgie: H. Wacha, Frankfurt.
Schleimhautentzündungen des Nasennebenhöhlensystems In einem ersten Referat erläuterte Wigand neugefaßte Konzepte ei- ner operativen, endoskopischen Behandlung von chronischen Schleimhautentzündungen des Nasennebenhöhlensystems. In Verbindung mit auswechselbaren Winkeloptiken oder dem Opera- tionsmikroskop und einer Saug- Spüleinrichtung kann heute über endonasale Zugänge im Bereich aller Nasen-Nebenhöhlen funk- tionsschonender und im Krank- heitsbereich teilweise auch gründ- licher operiert und saniert werden, als mit den klassischen Opera- tionsverfahren. Nach seinen Er- fahrungen sind auch schwerste Strukturveränderungen der hyper- plastisch erkrankten, respiratori- schen Schleimhaut rückbildungs- fähig, wenn lediglich durch opera- tive Beseitigung der Engstellen im
System der Nebenhöhlen die Ven- tilation und Drainage wieder her- gestellt werden. Wigand hält die initiale klassische Radikalchirur- gie der Kieferhöhle, der Siebbein- höhlen und der Stirnhöhlen heute für wenig begründet und nur spe- ziellen Indikationen vorbehalten.
In der Diskussion war man sich trotz gewisser Differenzen in der Beurteilung des Ausmaßes der notwendigen operativen Maßnah- men einig, daß eine komplette Sa- nierung bereits beim ersten opera- tiven Schritt erforderlich sei.
Als weitere Indikationen für die endoskopische Nebenhöhlenchir- urgie sieht Wigand die Sanierung des Nasennebenhöhlensystems bei der Behandlung der häufig si- nugen entstandenen oder unter- haltenen chronischen Bronchitis und beim Asthma bronchiale. Wi- gand und Messerklinger wiesen darauf hin, daß in vielen Fällen die Polypektomie und Sanierung des Nasennebenhöhlensystems einen positiven Einfluß auf das Asthma bronchiale haben. Seit Einführung der Computertomographie ist es möglich, auch okkulte Sinusitiden nachzuweisen, die sich im Rönt- genübersichtsbild nicht darstel- len. Hiermit parallel habe die Zahl der erfolgreich operativ behandel- ten Asthmatiker deutlich zuge- nommen. In diesem Zusammen- hang sei für den Rhinochirurgen von Wichtigkeit, daß Rezidivpoly- pen fast immer vom vorderen Siebbein ausgehen, was sich mit den üblichen Röntgenübersichts- aufnahmen nicht nachweisen läßt.
Weitere Indikationen für die endo- skopische Nebenhöhlenchirurgie sieht Wigand in der Traumatologie
der Gesichtsschädel-Region für die Entfernung von Fremdkör- pern, zur Enttrümmerung und Re- konstruktion der vorderen Schä- delbasis und zur Deckung um- schriebener Liquorfisteln. Des weiteren sind Abtragungen gutar- tiger Geschwülste, Biopsien und die intensive endoskopische Langzeitkontrolle nach radikalen Ausräumungen von Nasen- und Nasennebenhöhlenmalignomen zu nennen. Auch die endoskopi- sche Beurteilung und Behandlung des schwierig zugängigen Nasen- Rachenraumes wird durch starre Winkeloptiken, zum Teil auch durch flexible Spezialendoskope, wesentlich erleichtert. Die Cho- analatresie des Neugeborenen wird heute überwiegend transna- sal mikroendoskopisch eröffnet.
Wigand wies abschließend darauf hin, daß die Kosten für Anschaf- fung, Wartung, Ersatz und vorbe- reitendes Training für die operati- ve Endoskopie beachtlich seien.
So seien Teiloperationen nicht nur ökonomisch, sondern auch zeit- lich aufwendiger als Radikalope- rationen. Dennoch sei die Einbe- ziehung der operativen Endosko- pie in die Behandlungsplanung von aktuellem Interesse, weil sie vom Patienten viel leichter tole- riert werde und vielfach auch am- bulant ausgeführt werden könne.
In der abschließenden Diskussion wurde deutlich, daß sich allge- meingültige Empfehlungen be- züglich des therapeutischen Ein- satzes der operativen Endoskopie im rhinologischen Bereich heute noch nicht festlegen lassen. Die Wertigkeit der operativen endo- skopischen Verfahren wird sich erst nach längerem Einsatz und breiterer Anwendung herauskri- stallisieren.
Operative Endoskopie des Kehlkopfes
als Mikrolaryngoskopie
Im zweiten Referat berichtete Kleinsasser über die Indikationen zu Operationen im Inneren des
Operative Endoskopie der Luftwege
Kurzbericht über das III. Hauptthema
des X. Interdisziplinären Forums der Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
in Köln, 1986
1684 (38) Heft 23 vom 4. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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Endoskopie der Luftwege
Kehlkopfes und des Hypopharynx.
Im Gegensatz zur operativen En- doskopie des Nasen-Nebenhöh- lensystems ist die des Kehlkopfes als Mikrolaryngoskopie ein etab- liertes Verfahren. Die früher geüb- ten indirekten laryngoskopischen Operationen sind ganz in den Hin- tergrund getreten und haben nur noch eine Bedeutung bei Patien- ten mit Tumorverdacht, für die ei- ne Allgemeinnarkose nicht zumut- bar wäre.
Die direkte Laryngoskopie in Voll- narkose und unter Verwendung ei- nes Operationsmikroskops kommt heute bei sechs verschiedenen Indikationsgruppen zur Anwen- dung:
C) Diagnostische Eingriffe, Biop- sien; C) Entfernung gutartiger, stimmstörender Veränderungen zur Erhaltung oder Verbesserung der Stimmfunktion;
®
Resektionsehr umschriebener, maligner Tu- moren zur Heilung und optimalen Erhaltung der Kehlkopffunktion;
® Behandlung einseitiger oder beidseitiger Stimmlippenlähmun- gen durch Verengung oder Erwei- terung der Stimmritze; C) Eingriffe bei angeborenen und erworbenen Stenosen in Kehlkopf und Tra- chea; ® Endoskopische Schwel- lendurchtrennung bei Divertikeln im Hypopharynx.
Die mikrochirurgische Laryngo- skopie erlaubt eine binokulare Un- tersuchung des Kehlkopfinneren bei bester Beleuchtung und fast beliebiger Vergrößerung und ge- stattet somit optimal die Ausfüh- rung dieser mikrochirurgischen Eingriffe zur Erhaltung und Wie- derherstellung der Funktionen Stimmbildung und Atmung im Kehlkopf. Auch ist die Mikrolaryn- goskopie unumgänglich für die Therapieplanung bei malignen Kehlkopftumoren. Die Entschei- dung über eine Kehlkopfteilresek- tion oder totale Laryngektomie wird mikrolaryngoskopisch ge- stellt.
In der Diskussion wurde diesbe- züglich auch der thematische
Randbereich der Tumornachsorge angesprochen. Kleinsasser stellte bei Teilresektionen und primärer Bestrahlung eines Kehlkopfkarzi- noms folgenden Nachsorgeplan auf: Der Laryngologe sollte im 1.
postoperativen Jahr fast jeden Mo- nat kontrollieren, im 2. Jahr jeden 2. Monat und im 3. Jahr in Abstän- den von 3 Monaten. Danach er- folgt die Nachsorge lebensläng- lich, zumal nach ca. 8 bis 12 Jah- ren nach einer Strahlentherapie auch radiogene Karzinome auftre- ten können.
Bei Laryngektomierten erfolgt ei- ne konsequente Kontrolle im er- sten postoperativen Jahr viertel- jährlich, später halbjährlich bis einmal im Jahr. In die Tumornach- sorge sollten auch Internist und/
oder Allgemeinarzt und Radiologe einbezogen werden.
Rekanalisation
endobronchialer Malignome Ein weiteres Thema betraf die en- dolaryngeale Malignombehand- lung. Kleinsasser begrenzte die endolaryngeale Tumorexzision auf sehr kleine Stimmlippenkarzi- nome, die auf dem Stimmlippen- muskel gut verschieblich sind, so- mit noch in situ oder mikroinvasiv, sicherlich jedoch nicht tiefer inva- siv wachsen. Größere Tumoren sollen von außen unter Eröffnung des Kehlkopfes operiert werden.
Wigand hält in geeigneten Fällen auch ein endolaryngeales Operie- ren über das Stadium I des Stimm- lippenkarzinoms hinaus für prakti- kabel. Allgemeine Empfehlungen zu geben ist zur Zeit noch verfrüht, die Langzeitergebnisse bei der endoskopischen endolaryngealen Tumortherapie müssen zunächst abgewartet werden.
Die Rekanalisation endobronchia- ler Malignome mittels des Neo- dym-YAG-Lasers und die endo- bronchiale Kleinraumbestrahlung mit Iridium-192 waren der Inhalt des Referates von Maaßen und Bauer. Die früher geübte mechani- sche Abtragung mit der Zange und
dem Elektrokauter ist hierdurch weitgehend in den Hintergrund getreten. Neben dem Stenosetyp (exophytisches Tumorwachstum, reine Kompressionsstenosen, Mischprozesse) beeinflußt auch die Lokalisation des Tumors die Wahl des endoskopischen Instru- mentariums. In den Zonen I und II (obere Trachea einschließlich Hauptbronchien) sind bei der ope- rativen Bronchoskopie starre Bronchoskope das Mittel der er- sten Wahl. Sie geben die beste Übersicht bei Palliativeingriffen, bei der Tumormassenentfernung, bei Blutungsgefahr und beim Ein- satz des Lasers in Kombination mit flexiblen Endoskopen. Die Zo- ne III (distal der Hauptbronchien) eignet sich eher für ein fiberopti- sches Vorgehen. Der Einsatz fle- xibler Endoskope allein sollte der Diagnostik vorbehalten bleiben.
Die endobronchiale Tumorabtra- gung bei maligner Grunderkran- kung ist eine palliative Maßnahme.
Sie dient der Verbesserung der Ventilationsverhältnisse, der Wie- derbelüftung und der Verbesse- rung der Drainage bei einer post- stenotischen Pneumonie. Ein Übergreifen des Tumors auf noch intakte Ventilationsbezirke kann zusätzlich verhindert werden. Wei- tere Indikationen für die Rekanali- sation sind lästiges Bluthusten und Empyeme.
Maaßen wies darauf hin, daß eine Wiederbelüftung durch Rekanali- sation nicht mit einer wiederher- gestellten Perfusion gleichzuset- zen ist. Eine solche kann nur er- reicht werden, wenn ein zentraler tumoröser oder thrombotischer Gefäßverschluß durch eine kon- ventionelle pulmonale Angiogra- phie oder eine digitale Subtrak- tionsangiographie ausgeschlos- sen wurde. Die erfolgreiche Reka- nalisationsrate liegt bei durch- schnittlich 70 Prozent, vereinzelt auch bis 90 Prozent. Bei subtota- len Stenosen liegen die Mißerfolge um 20 Prozent, bei vollständigen Verschlüssen doppelt so hoch. Die Dauer des Erfolgs der Rekanalisa- tion ist abhängig von der Tumorhi- Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 23 vom 4. Juni 1986 (41) 1685
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Endoskopie der Luftwege
stologie. Beim Plattenepithelkarzi- nom und Adenokarzinom muß mit einer Restenosierung innerhalb von 3 bis 6 Wochen gerechnet werden. Somit beträgt die Rekana- lisierungsfrequenz 1 bis 3 Sitzun- gen alle 3 bis 6 Wochen.
Mit der endobronchialen Klein- raumbestrahlung (After-loading- Technik) können auch innerhalb eines Radius von 5 mm um die Sondenoberfläche eines Iridium- strahlers extramurale Anteile von Rezidiven erreicht werden. In Ein- zelfällen kann der Erfolg beein- druckend sein. Bei der Hälfte der Patienten wird eine Teilremission erreicht, ein Rezidiv tritt erst nach 2 bis 10 Monaten wieder auf.
Abschließend wurde von broncho- logischer Seite darauf hingewie- sen, daß die Endoskopie nach wie vor ein geeignetes Mittel für die Früherkennung von Malignomen im Tracheo-Bronchialsystem dar- stellt. Maaßen hält die Endoskopie bei jedem hartnäckigen Husten über drei Wochen bei einem min- destens 40 Jahre alten Patienten, der raucht, für indiziert. Wacha empfiehlt sie bei der akuten Atem- not, welche häufig durch einen obstruierten Bronchus induziert wird. In seinem Krankengut fan- den sich bei dieser Indikation zur Endoskopie ein Drittel der Patien- ten bereits inoperabel.
Möglichkeiten mit dem Laser In einem abschließenden Beitrag faßte Martin die bekannten Vorzü- ge des Lasers für verschiedene Einsatzbereiche der operativen Endoskopie zusammen, machte jedoch gleichzeitig auch auf eini- ge Nachteile und Gefahren des La- sers gegenüber der herkömm- lichen Chirurgie aufmerksam. Auf- grund seiner geringen Koagula- tionswirkung und hohen Schneid- präzision wird in der Otorhino- laryngologie vorwiegend der CO,- Laser als Lichtskalpell in der en- dolaryngealen Chirurgie einge- setzt. Gegenüber der üblichen mi- krolaryngoskopisch-endoskopi-
schen Technik bietet der CO 2-La- ser folgende Vorteile: Ermögli- chung eines nahezu blutfreien Operationsfeldes; Versiegelung von Gefäßen bis 0,5 mm Quer- schnitt; aufgrund geringer mecha- nischer Traumatisierung unbe- deutende postoperative Ödembil- dung und Schmerzen. Somit las- sen sich auch ausgedehntere en- dolaryngeale Eingriffe ohne das Risiko einer postoperativen Schwellung und ohne Tracheoto- mie ambulant durchführen.
Als Nachteile der Laserchirurgie sind zu nennen: Der deutlich ver- zögerte Wundheilungsverlauf, die Gefahr einer Schädigung der funktionstragenden benachbarten Knorpelbereiche und der elasti- schen Bandstrukturen der für die Stimmgebung funktionell wichti- gen Stimmlippen, die Gefahr der Schädigung durch die Reflektion des Laserstrahls für Operateur und umstehendes Personal und der hohe Anschaffungspreis des Lasers, so daß Laserbehandlun- gen vorerst den Kliniken vorbehal- ten bleiben werden.
Verhütung von Stenosen
Breiten Raum nahm in der Diskus- sion die Prävention von laryn- gealen und trachealen Stenosen ein, welche nach Maaßen in 70 Prozent der Fälle durch die Lang- zeitintubation hervorgerufen wer- den, nach Kleinsasser in 20 bis 30 Prozent durch eine fehlerhafte Tracheotomie. Übereinstimmung bestand in der Auffassung, daß sich Trachealstenosen beim Er- wachsenen bei der Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung am si- chersten durch eine plastische Tracheostomie verhindern lassen.
Es wurde empfohlen, eine Lang- zeitintubation nicht länger als 3 bis 4 Tage durchzuführen und dann gegebenenfalls lege artis (!) zu tracheotomieren. Längere Intu- bationszeiten sollten lediglich In- tensivstationen vorbehalten blei- ben, die über das gesamte Reper- toire einer perfekten Tubusüber- wachung einschließlich endosko-
pischer Kontrollen verfügen. Bei Kindern andererseits steht die Langzeitintubation im Vorder- grund. Martin empfiehlt jedoch bei entzündlichen Obstruktionen (z. B. Pseudokrupp) lieber zu tra- cheotomieren, weil sich so die ge- fürchteten Intubationsschäden des kindlichen Kehlkopfes (Nar- benstenosen, Nekrosen usw.), die extrem schwer zu behandeln sind, am ehesten umgehen lassen.
Prof. Dr. med. Frank Martin Klinik und Poliklinik
für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke der Universität München
Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15 8000 München 70
FÜR SIE GELESEN
Risikofaktor Rauchen
Die Autoren beobachteten das Rauchverhalten von 310 Gewohn- heitsrauchern, die außerhalb der Klinik einen Herzstillstand über- lebt haben. Die Verlaufsanalysen ergaben, daß Patienten, die mit dem Rauchen aufgehört haben, ein geringeres Risiko zeigen als Raucher, ein Rezidiv zu erleiden (19 Prozent bzw. 27 Prozent in 3 Jahren / p = 0,038). Auffällig war, daß Patienten, die das Rauchen aufgegeben haben, vorher quanti- tativ mehr geraucht haben, als die- jenigen, die das Rauchen an- schließend beibehalten haben. Die Autoren nehmen an, daß es bei den Patienten, die weiterrauchen, möglicherweise zu einer Be- schleunigung der Arteriosklero- seentwicklung und zusätzlich durch Kohlenstoffmonoxid und Nikotin beim Zigarettenkonsum zu einer vorübergehenden Vulnerabi- lität des Herzmuskels mit einer Neigung zu Arrhythmien kommen könnte. Ltz
Alfred P. Hallstrom, Ph. D.; Leonhard A. Cobb, M. D., and Roberta Ray, M. S.: Smoking as a risk factor for recurrences of sudden cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 314 (1986) 271-5 Dr. Hallstrom, Devision of Cardiology, Harbor- view Medical Center ZA — 35, 325 Ninth Ave., Seattle, WA 98104, USA.
1688 (44) Heft 23 vom 4. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
