Röntgendiagnostik
der Rückenmarktumoren
KOMPENDIUM:
Röntgendiagnostik der Rückenmarktumoren
WISSENSCHAFT UND PRAXIS:
Radioimmunologische Hormonbestimmungen in Geburtshilfe und Gynäkologie
AUSSPRACHE:
Diagnostik und
Behandlungsbedürftigkeit von Fußdeformitäten bei Kindern
Gerhard Friedmann und Frank Thun
Die Nativdiagnostik ermög- licht in 30 bis 40 Prozent der Fälle den Nachweis eines Rückenmarktumors. Die Szintimyelographie eignet sich besonders für die Vor- felddiagnostik zum Aus- schluß oder Nachweis eines Passagehindernisses. Mit der Myelographie kann eine Raumbeengung nahezu im- mer exakt lokalisiert werden.
Eine Kompression des Rücken- marks oder der Cauda equina geht mit einer außerordentlich vielfälti- gen neurologischen Symptomatik einher. Sie reicht von der radikulä- ren Lähmung bis zur querschnitts- förmigen Läsion mit Blasen- und Mastdarmstörungen.
Die klinische Symptomatik ist häu- fig zunächst uncharakteristisch und entwickelt sich langsam. Im Vordergrund stehen Schmerzen (84 Prozent), Störungen der Motorik (91 Prozent) und Sensibilität (78 Pro- zent) sowie Störungen der Blasen-, Darm- und Geschlechtsfunktionen (71 Prozent). Bis zur endgültigen Diagnose vergehen in Zweidrittel der Fälle mehr als ein Jahr und in etwa der Hälfte der Fälle bis zu zwei Jahren. Schon manche ver- meintliche Nieren- oder Gallenko-
lik, „rheumatische Beschwerden"
oder „Ischias" haben sich letztlich als erstes Symptom eines Rücken- marktumors erwiesen.
Die Zahl der vom Rückenmark und seinen Häuten ausgehenden Tumo- ren beträgt etwa zwei Prozent al- ler Neubildungen; im Vergleich zu den Hirntumoren ergibt sich eine Relation von sechs zu eins. Über- wiegend handelt es sich hierbei um Neurinome, Meningiome, Gliome, Sarkome und Ependymome, Art und Häufigkeit der Rückenmarkge- schwülste, nach Jugend- und Er- wachsenenalter getrennt, gehen aus Tabelle 1 hervor.
Mit der klinisch-neurologischen Untersuchung kann man die obere Begrenzung des Prozesses weitge- hend bestimmen und eine Aussage Aus dem Radiologischen Institut der Universität zu Köln
(Direktor: Professor Dr. med. G. Friedmann)
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Rückenmarktumoren
über die Beteiligung zentraler oder peripherer Nervenabschnitte ma- chen. Im Liquor sind Eiweißgehalt und Zellzahl erhöht.
Der kombinierte Queckenstedtsche Versuch mittels gleichzeitiger sub- okzipitaler und lumbaler Druck- messung gibt Auskunft über die freie, teilweise oder gänzlich ver- legte Liquorpassage im Spinalka- nal.
Der Röntgendiagnostik kommt be- sonders für die Höhenlokalisation, aber auch für die Artbestimmung entscheidende Bedeutung zu. Sie stützt sich auf
O Nativaufnahmen, einschließlich Tomographie,
o Myelographie, O Szintimyelographie.
Nativaufnahmen
Die Nativdiagnostik beginnt mit Übersichtsaufnahmen (in zwei Ebe- nen) des mutmaßlich erkrankten Wirbelsäulenabschnittes; weitere diagnostische Aufschlüsse sind vielfach durch Schrägaufnahmen
zu erwarten. Die Tomographie eig- net sich vor allem für den Nach- weis okzipito-zervikaler, zerviko- thorakaler und lumbo-sakraler Pro- zesse, da die Beurteilungsmöglich- keit dieser Abschnitte durch die Überlagerung von Schädelstruktu- ren, Schultergürtel mit Ösophagus und Trachea, Beckenskelett und Darminhalt nicht selten einge- schränkt ist (Abbildung 1).
Zunächst ist anhand der Aufnah- men zu klären, ob eine von der Wirbelsäule oder der Paraverte- bralregion ausgehende Erkrankung auf den Spinalkanal und damit das Rückenmark übergegriffen hat oder ob der das Rückenmark kom- primierende Prozeß von der Medul- la und ihren Häuten ausgeht. Dem- entsprechend ist auf die direkten und indirekten Tumorzeichen zu achten.
Direkte Tumorzeichen
Insgesamt gesehen, überwiegen die sekundär oder primär in der Wir- belsäule sich ausbreitenden Neu- bildungen (Metastasen, bestimmte Systemerkrankungen, Tumoren) vor den von intraspinal ausgehen- den raumfordernden Prozessen.
Sie führen bei entsprechender Aus- dehnung und Destruktion zur Zu- sammensinterung eines Wirbels beziehungsweise Wirbelabschnit- tes und lösen bei Kompression des Rückenmarks einen Querschnitt aus.
Indirekte Tumorzeichen
Bei den Neubildungen des Rücken- marks oder seiner Häute ist im be- sonderen Maße auf die indirekten Tumorzeichen an der Wirbelsäule zu achten, da direkt beweisende Symptome, wie eine Tumorverkal- kung (Abbildung 2), nur außeror- dentlich selten vorkommen. Indi- rekte Tumorzeichen sind:
O Durch Druckusur bedingte Form- änderung der Bogenwurzelan- satzstellen (Abbildung 3)
O Vergrößerung des Abstandes der Bogenwurzeln (Abbildung 3) O Ausweitung eines Foramen in- tervertebrale. Sie ist an der Hals- wirbelsäule auf den Schrägaufnah- men, an der Brust- und Lendenwir- belsäule auf den seitlichen Bildern erkennbar (Abbildung 4)
O Pathologische Größenzunahme des Sagittaldurchmessers des Spi- nalkanals (Abbildung 5)
O Stufenbildung der spinolamären Linie (Abbildung 5)
O Exkavation der Rückfläche eines oder mehrerer Wirbelkörper (Ab- bildung 6)
O Verbreiterung des paravertebra- len Weichteilschattens
• Vergrößerte Distanz zwischen Okziput und hinterem Atlasbogen, beziehungsweise Spreizung des Dornfortsatzes am Segment C 1/2 bei hohen Halsmarktumoren (Ab- bildung 7)
O Eine ebenfalls bei hohen Hals- marktumoren bisweilen zu beob- achtende, verstärkte Skoliose der Hals- und Brustwirbelsäule.
Diese Befunde kommen zum Teil isoliert, zum Teil kombiniert in Tabelle 1: Häufigkeit und Artdiagnose der intraspinalen Tumoren
(aus Prof. Friedmann „Rückenmarktumoren")
Tumorart Eigenes Krankengut
Erwachsene Kinder
Neurinome 28,4°/o 11 ,3 °/o
Meningiome 28,4°/o 3,8°/o
Gliome 11,7°/o 20,8%
Ependymome 6,8% 13,1%
Sarkome 8,8% 13,1%
Angiome 10,8% 3,8°/o
Lipome 2,4°/o
Metastasen 5,7 0/o
Mißbildungstumoren 2,4°/o 17,0%
Neuroblastome 3,8°/o
Ganglioneurome 3,8°/o
Granulat.-Gewebe 3,8°/o
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Abbildung 1 (links): Tomogramm eines ausgedehnten lumbosakral lokalisierten Tumors, der auf der Übersichtsaufnahme wegen der Überlagerung von Darminhalt kaum zu erkennen war — Abbildungen 2 und 3 (rechts): Teilverkalktes Ependymom in Höhe L 1/L 2; Abflachung der Bogenovale an den beiden oberen Lumbalwirbeln mit Vergrößerung der Bogenwur- zelabstände
Abbildung 4 (links): Ausweitung des Foramen intervertebrale C 5/C 6 durch eine Sanduhrgeschwulst — Abbildung 5 (rechts): Vergrößerter sagittaler Durchmesser des Spinalkanals in Höhe C2 bis C 6 mit Stufenbildung der spinolamären Linie bei C 2/C 3
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etwa 30-40 Prozent der Fälle vor.
Der Nachweis dieser mitunter sehr diskret angedeuteten Zeichen er- fordert eine subtile Durchmuste- rung der einzelnen Wirbelsäulen- segmente; sie wird erleichtert, wenn die Höhenlokalisation auf Grund der neurologischen Untersu- chung exakt oder zumindest annä- hernd angegeben werden kann.
Erstrecken sich die Veränderungen in etwa seitengleich auf mehr als zwei aneinander angrenzende Seg- mente, ist an ein Gliom, Sarkom, Ependymom oder Epidermoid zu denken; beschränkt sich der Pro- zeß auf ein oder zwei benachbarte Wirbel, handelt es sich vorwiegend um Meningiome oder um Neurino- me.
Bei der Auswertung der Aufnah- men ist zudem auf folgendes zu achten:
..,.. Der Nachweis ausschließlich degenerativer Veränderungen im Röntgenbild wird gelegentlich überbewertet; führt er zur Einlei- tung physikalischer oder chi- ropraktischer Behandlungsmaßnah- men, verstreicht der Zeitpunkt der Frühdiagnose .
..,.. Unterbleibt bei Kindern und Ju- gendlichen die Anfertigung von Schrägaufnahmen, kann eine tu- morbedingte Ausweitung eines Fo- ramen intervertebrale, die in diesem Alter noch für unwahrscheinlich gehalten wird, übersehen werden (Abbildung 8 auf der nebenstehen- den Seite).
Schließlich ist bei hohen Halsmark- tumoren auf Grund der Liquorab- flußbehinderung auch mit Zeichen intrakranieller Drucksteigerung (Nahtverbreiterung, sekundäre Sellaveränderung) zu rechnen, so daß fälschlich ein intrakranieller raumfordernder Prozeß angenom- men werden kann.
Abbildung 6: Dorsale Exkavation des 2., 3. und insbesondere 4. Lendenwir- belkörpers durch einen ausgedehnten Tumor im Kaudabereich
Abbildung 7 (links): Vergrößerte Distanz zwischen hinterem Atlasbogen und Dornfortsatz des 2. Halswirbels bei hohem Halsmarktumor — Abbildung 8 (rechts): Ausweitung des Fo ramen intervertebrale C 5/C 6 durch ein Neurinom bei einem zweieinhalbjährigen Kind
Myelographie
Liegt ein Querschnittsyndrom vor, muß auf Grund der Voruntersu- chungen eine Passagebehinderung im Spinalkanal angenommen wer- den, und ist der röntgenologische Befund der Übersichtsaufnahmen negativ oder differiert die neurolo- gisch und röntgenologisch ermit- telte Höhenlokalisation des Prozes- ses, ist die Indikation zur Kontrast- darstellung des Spinalkanals gege- ben.
Es können positive (ölige oder wasserlösliche) und negative (gas- förmige) Kontrastmittel angewen- det werden.
Für die Myelographie mit positiven Kontrastsubstanzen wird der zervi-
kale und thorakale Bereich mit Du- roliopaque® oder einem ähnli- chen, aus Jodestern bestehenden Präparat, der lumbosakrale Ab- schnitt mit dem wasserlöslichen Kontrastmittel Dimer-X® unter- sucht. Zur Myelographie mit Kon- trastgas werden Luft, Sauerstoff oder ein Edelgas (Helium oder Krypton) benutzt.
Die Kontrastsubstanz kann subokzi- pital oder lumbal verabreicht wer- den. Die Entscheidung des Appli- kationsortes hängt von dem vermu- teten Sitz des Tumors und — bei wahrscheinlich komplettem Liquor- stopp — davon ab, ob von neuro- chirurgischer Seite die Darstellung des oberen oder des unteren Tu- morpols gewünscht wird.
Zervikale und
thorakale Myelographie mit positivem Kontrastmittel
Fließt nach korrekter Kanülenlage klarer Liquor ab, wird das Kon- trastmittel injiziert. Liegt nach den Druckwerten des Queckenstedt- schen Versuchs kein Passagehin- dernis vor, werden etwa zwölf Mil- liliter eingebracht, um auch De- formierungen des Kontrastbandes selbst durch kleine Hindernisse nicht zu übersehen. Ist eine totale Okklusion zu erwarten, werden drei oder weniger Milliliter injiziert.
Für die ideale myelographische Untersuchungstechnik sind ein Tisch, der sich aus der Horizonta- len in beide Richtungen kippen läßt
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Intramedullär
Juxtamedullär c
Extradu (rd
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sowie Bi Idverstärker-Fernseh- Durchleuchtungs- und Aufnahme- möglichkeit in sagittalem und seit- lichem Strahlengang erforderlich.
Die Lagerung des Kranken in einer Drehmulde erleichtert die Untersu- chung, ist aber nicht unbedingt not- wendig.
Die im pathologischen Myelo- gramm sich darstellenden Fül- lungsdefekte oder Verlagerungen des Kontrastbandes gestatten oft-
mals eine artspezifische Aussage.
Sehr große, den Rückenmarkska- nal gänzlich ausfüllende Prozesse machen allerdings eine Differential- diagnose unmöglich; es läßt sich lediglich durch den Stopp die Hö- henlokalisation bestimmen (Abbil- dung 9).
Intramedulläre Tumoren, Granulo- me und Zysten treiben das Rük- kenmark spindelförmig über meh- rere Segmente auf; der Stopp ist
meist nicht komplett, das Kontrast- mittel schoppt sich an der oberen Begrenzung asymmetrisch und mit unscharfer Kontur an und läuft zu beiden Seiten des Rückenmarks fa- denförmig ab.
Bei juxtamedullären Tumoren kommt es durch ihren direkten Kontakt mit dem Kontrastmittel zu einem scharf begrenzten Stopp. Die exzentrische Lage der Neoplasmen und die entsprechende Verdrän-
Abbildung 9 (links): Zervikale Myelographie: Kompletter Kontrastmittelstopp im Bereich der mittleren Brustwirbelsäule — Abbildung 10 (rechts): Orientierende Skizze zur Deutung myelographischer Befunde bei intramedullären, juxtamedullären und extraduralen raumfordernden Prozessen im Wirbelkanal
2420 Heft 33 vorn 15. August 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 33 vom 15. August 1974 2421 gung des Rückenmarks ergeben
sich aus der Untersuchung des Pa- tienten in mehreren Ebenen. Dabei kann auch der Subarachnoidal- raum auf der Tumorseite verbrei- tert sein.
Extradurale raumfordernde Prozes- se dislozieren das spinale Kon- trastband als Ganzes; die tumorna- hen Konturen des Subarachnoidal- raumes laufen in der einen Ebene allmählich spitz zu, während sich senkrecht dazu ein mehr unschar- fer Kontrastmittelrand abhebt (Ab- bildung 10).
Die so diagnostizierte obere und gegebenenfalls auch untere Gren- ze des Passagehindernisses wird in Operationslage des Patienten auf der Haut markiert, um Zugang und Ausdehnung der Laminektomie möglichst genau zu fixieren.
Größere Kontrastmittelmengen soll- ten nach Abschluß der Myelogra- phie entfernt werden.
Lumbale Myelographie mit positivem Kontrastmittel
In den letzten beiden Jahren hat sich die Kontrastmitteldarstellung des lumbalen Bereiches durch die Anwendung des Präparates Di- mer-X ® wesentlich vereinfachen las- sen. Nach Lumbalpunktion und ohne vorherige Lumbalanästhesie wird bei mäßiger Kopfhochlage des Patienten eine Mischung von fünf Milliliter Dimer-X ® (60pro- zentige Lösung des reinen Methyl- glukaminsalzes der lokarminsäure) und vier Milliliter Aqua bidestil- lata oder Liquor in 15 bis 20 Se- kunden in den Spinalkanal injiziert.
Die Resorptionszeit für Dimer-X be- trägt etwa fünf Stunden und mehr;
die optimale Kontrastdichte bleibt für gut 30 Minuten erhalten. Nach der Untersuchung ist der Patient mindestens sechs Stunden mit er-
Abbildung 11: Dimer-Myelographie: Bo- gige Eindellung des Kontrastbandes durch einen lateralen Bandscheibenpro- laps des Segmentes L 5/S 1
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Rückenmarktumoren
höhtem Oberkörper zu lagern, um ein Aufsteigen der Kontrastsub- stanz zu verhüten; eventuell auftre- tende Dysästhesien oder Kloni in den Beinen (Kontrolle des Patien- ten etwa vier Stunden nach Myelo- graphie!) können mit zehn Milli- gramm Valium ® intravenös be- herrscht werden. Die gute Verträg- lichkeit dieses Kontrastmittels darf nicht dazu verleiten, die Regeln der Lumbalpunktion zu lockern oder eine stationäre Betreuung nach der Untersuchung (Liquor-Unterdruck- syndrom!) zu vernachlässigen. Wer- den diese Kautelen beachtet, ist die Komplikationsrate äußerst nied- rig.
Neben den erwähnten Kriterien für den myelographischen Tumornach- weis im zervikalen und thorakalen Wirbelkanal spielen lumbal die
Veränderungen infolge eines Band- scheibenprolapses die wichtigste Rolle. Es zeigen sich Veränderun- gen des kontrastierten Duralsak- kes, die beim nicht perforierten Prolaps rundlich, beim Bandschei- bensequester unregelmäßig be- grenzt sind, ferner Amputationen der Nervenwurzeltaschen und eine Verdickung der komprimierten Ra- dix (Abbildung 11).
Myelographie
mit negativem Kontrastmittel Der Vorteil der Insufflation von Luft oder Sauerstoff liegt in der rasch wieder erfolgenden Resorp- tion des Kontrastgases; schädliche Nach- oder Spätwirkungen sind nicht zu befürchten, doch ist die allgemeine Belastung des Patien-
ten durch Kopfschmerzen, vegeta- tive und kreislaufbedingte Störun- gen größer. Um ein partielles Hin- dernis erkennen zu können, ist ein weitgehender Luft-Liquor-Aus- tausch mit 80 bis 100 Mil- liliter nach vorheriger, guter Se- dierung des Patienten erforderlich.
Tomographische Aufnahmen sind unerläßlich, um den Spinalkanal möglichst frei von Überlagerungen darzustellen; sie zeigen einen Ab- bruch oder eine Einengung der Kontrastgassäule; die Wurzelta- schen lassen sich in der Regel nicht abgrenzen.
Szintimyelographie
Die Szintimyelographie kann die Kontrastmittel-Myelographie nicht ersetzen; in der Vorfelddiagnostik
Abbildungen 12 a und b: Szintimyelogramm bei spinaler Abtropfmetastase eines Medulloblastoms Nachweis der Passagebe- hinderung (links). Nachweis der wiedererlangten Durchgängigkeit nach Strahlentherapie (rechts)
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Die Endokrinologie gewinnt in al- len Bereichen der Medizin, insbe- sondere in der Frauenheilkunde, immer mehr an Bedeutung. Diese Entwicklung sollte der geburtshilf- lich-gynäkologisch tätige Arzt ver- folgen und wenn möglich auch praktische Konsequenzen ziehen.
Solche Bestrebungen sollten sich nicht nur auf hormontherapeuti- sche Maßnahmen beschränken, sondern auch moderne diagnosti- sche Möglichkeiten und ihre tech- nische Durchführung einbeziehen.
Hormonanalytische Untersuchun- gen gehören bei gynäkologisch en- dokrinologischen Erkrankungen, Überwachung von Risikoschwan- gerschaften, Risikogeburten und Verdacht auf Plazentainsuffizienz in Klinik und Praxis zu den wichtig-
sten diagnostischen Parametern.
Zweifellos wird die Hormonthera- pie immer häufiger betrieben; mit dieser Entwicklung halten die Hor- monbestimmungen kaum Schritt.
Durchführung
der Hormonbestimmung
Die aufwendigen und schwierigen Hormonanalysen können heute nur in speziellen Laboratorien mit ent- sprechender apparativer Ausstat- tung und personeller Besetzung vorgenommen werden. Nicht jeder größeren Klinik wird es daher mög- lich sein, ein funktionsfähiges Hor- monlabor einzurichten. Anderer- seits sollten aber Hormone häufi-
• Textfortsetzung auf Seite 2427 und zur Verlaufskontrolle patholo-
gischer Prozesse des Spinalkanals ist sie aber wertvoll. Hierfür ist R -IH- SA-J''' das geeignetste Isotop.
Nachdem zwei bis drei Tage vor der Untersuchung die Schilddrüse täglich mit 20 Tropfen Lugolscher Lösung ausreichend blockiert wor- den ist, injiziert man — in der Re- gel lumbal — Erwachsenen das Isotop als Einzeldosis von 100 yCi (aufgelöst in einem Milliliter physio- logischer Kochsalzlösung + 0,2 Prozent p-Hyd roxybenzoesäure- ester); Kinder erhalten bis zu 10 mCi. Zur Prophylaxe von Unver- träglichkeitsreaktionen auf das menschliche Serumalbumin sollten vor der Myelographie 50 Milli- gramm Prednison (in vier Milliliter Aqua bidestillata) durch die Lum- balkanüle appliziert werden.
Nebenwirkungen in Form mäßiger und nur kurz anhaltender Kopf- und Rückenschmerzen sind selten. Das erste Szintigramm wird entspre- chend der klinischen Fragestellung ein bis zwei Stunden post injectio- nem angefertigt; je nach dem Er- gebnis dieses Scans wird der Be- fund fünf, 24 und eventuell 48 Stun- den später kontrolliert. Die Strah- lenbelastung des Zentralnerven- systems bleibt vertretbar.
Die Aktivitätsminderung in Höhe des durch Tumoren, Mißbildungen oder Verwachsungen eingeengten Spinalkanals kennzeichnet meist sowohl deren obere als auch unte- re Grenze (Abbildungen 12a und b).
Den Vorteilen der Methode — technisch einfache Durchführung, geringe Belastung für den Patien- ten und doppelte Höhendiagnose
— steht der Nachteil gegenüber, daß die relativ groben Konturen des Szintigramms für eine exakte präoperative Höhenlokalisation oft nicht ausreichen.
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med.
Gerhard Friedmann Dr. med. Frank Thun 5 Köln 41
Joseph-Stelzmann-Straße 9
Radioimmunologische Hormonbestimmungen in Geburtshilfe
und Gynäkologie
Mohammed A.-K.-Schirazi
Aus der Abteilung für Experimentelle Endokrinologie (Vorstand: Professor Dr. med. Georg W. Oertel) der Universitäts-Frauenklinik Mainz
(Direktor: Professor Dr. med. Volker Friedberg)
In der Endokrinologie, insbesondere in der geburtshilflich-gynäko- logischen Praxis und Klinik, gewinnen hormonanalytische Untersu- chungen immer mehr an Gewicht. Sie sind heute beispielsweise bei einer Plazentainsuffizienz oder beim Verdacht auf Übertragungen einer Plazentainsuffizienz oder beim Verdacht auf Übertragungen unerläßlich; gleiches gilt für Genitalmißbildungen und die Diagno- stik hormonproduzierender Tumoren. An Steile der aufwendigen biologischen und chemischen Hormonbestimmungen können die radioimmunologischen Analysemethoden eingesetzt werden, die nicht nur präziser sind, sondern auch Zeit und Kosten sparen.
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