A2710 Deutsches ÄrzteblattJg. 103Heft 4113. Oktober 2006
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ie demographische Entwicklung in Deutschland zeigt eine starke Zunahme älterer Menschen in der Gesamtpopulation (1). Daher ist davon auszugehen, dass die Behandlungs- und Pflegekosten von Älteren ei- nen zunehmenden Anteil der Ressourcen im Gesund- heitswesen beanspruchen werden. Insbesondere die me- dizinische Versorgung von Pflegeheimbewohnern ist leistungs- und kostenintensiv und die Hospitalisations- quote ist hoch. Andererseits zeigten Studien aus den USA, dass die zeitliche Nähe zum Tod der wichtigste Einflussfaktor für die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben ist (2,3). Im Jahr 2001 waren circa zwei Millionen Deut-sche pflegebedürftig; 604 000 Personen dieser Gruppe bewohnten 9 165 Pflege- und Altenheime. Dabei liegt laut statistischem Bundesamt in den letzten Jahren ein fallender Trend für Pflege durch Familie und Angehöri- ge vor, und ein steigender Trend für betreute Pflege im Heim (4). Im Gegensatz zu den USA (5–7) ist in Europa, insbesondere in Deutschland, über die Beziehung zwi- schen der Versorgung in Pflegeheimen und Kranken- häusern bisher wenig bekannt (8, 9). Ziel der vorliegen- den Studie ist es, stationäre Hospitalisationsquoten von Heimbewohnern in Deutschland zu ermitteln, beson- ders auch während ihrer letzten Lebensmonate.
ORIGINALARBEIT
Inanspruchnahme
stationärer Krankenhausleistungen durch Pflegeheimbewohner
Heribert Ramroth, Norbert Specht-Leible,
Hans-Helmut König, Matthias Mohrmann, Hermann Brenner
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Die medizinische Versorgung von Pflegeheimbe- wohnern ist bei hoher Hospitalisierungsrate leistungs- und kostenintensiv. Es gibt Hinweise, dass Krankenhausaufent- halte für Heimbewohner auch nachteilig sein können, mit zum Teil unangemessenen Auswirkungen. Epidemiologische Daten hierzu sind bisher jedoch kaum vorhanden. Metho- den: Retrospektive Kohortenstudie mit 1 361 Heimbewoh- nern, die im Rhein-Neckar-Kreis und den Städten Heidelberg und Mannheim im Jahr 2000 erstmalig in ein Pflegeheim aufgenommenen wurden. Basisdaten wurden beim Medizi- nischen Dienst der Krankenversicherung erhoben, Längs- schnittdaten zu Krankenhausaufenthalten bei den Kranken- kassen. Ergebnisse: Die Pflegeheimbewohner verbrachten durchschnittlich vier Prozent ihrer Zeit im Krankenhaus mit einem starken Anstieg zum Lebensende (18 Prozent im letz- ten Lebensmonat). 30 Prozent der Verstorbenen verbrachten ihre letzten Lebenstage im Krankenhaus. Hauptursachen der Krankenhausaufenthalte waren Stürze/Frakturen, kar- diovaskuläre Erkrankungen, Infektionen und Ernährungspro- bleme (Exsikkose). Diskussion: Die führenden Ursachen der Krankenhauseinweisung von Pflegeheimbewohnern weisen auf strukturelle wie qualitative Verbesserungspotenziale hin.
Es liegt nahe, dass ein Mehr an Sektoren übergreifender Ko- operation von Pflegeheimen, Hausärzten und Geriatrie die Versorgungsqualität von Pflegeheimbewohnern verbessern und durch die Vermeidung von Krankenhausaufenthalten gleichzeitig kosteneffektiv sein könnte.
Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 2710–3.
Schlüsselwörter: Pflegeheim, Hospitalisierung, Kranken- hauseinweisung, Geriatrie, Epidemiologie
SUMMARY
USE OF HOSPITAL BASED RESOURCES BY INDIVIDUALS IN RESIDENTIAL CARE HOMES Introduction: Medical care for nursing home residents with high proportions of hospitalizations is care and cost intensive.
It has been argued that hospitalizations for nursing home residents might have also negative clinical effects. However, epidemiological data is lacking. Methods: Retrospective cohort study in the cities of Heidelberg, Mannheim and the Rhine-Neckar area. The study population included 1.361 nursing home residents newly institutionalized in the year 2000 in one of the nursing homes in the study region. Baseline data were derived from examinations by the medical service of the social health insurance in Germany. Information on hospitalizations was extracted from records of the pertinent health insurance funds. Results: Overall, nursing home residents spent four per cent of their time in hospital with higher proportions towards the end of life (18 per cent in the last month of life). Thirty per cent of deceased people spent their last days of life in hospital. The main diagnoses accounting for hospitalization were: injury or fracture, cardiovascular disease, infection, and nutritional problems. Discussion: The leading causes of hospitalization in nursing home residents point to potential structural and qualitative improvements. Stronger coopera- tion between nursing homes, primary care physicians and care of the elderly clinicians might improve the quality of care for nursing home residents. This may be even cost effective, via avoiding hospitalizations.
Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 2710–3.
Key words: nursing home, hospitalizations, hospital admis- sion, geriatrics, epidemiology
Abteilung Epidemiolo- gie, Deutsches Zen- trum für Alternsfor- schung, Heidelberg (Dr. sc. hum. Dipl.- Math. Ramroth, Prof.
Dr. med. Brenner) Hygiene Institut, Uni- versitätsklinikum, Hei- delberg (Dr. sc. hum.
Dipl. Math. Ramroth) Bethanien-Kranken- haus, Geriatrisches Zentrum am Univer- sitätsklinikum, Heidel- berg (Dr. med. Specht- Leible) Stiftungsprofessur für Gesundheitsökonomie, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Universität Leipzig, Leipzig (Prof.
Dr. med. König) Medizinischer Dienst der Krankenversiche- rung Baden-Württem- berg, Lahr (PD Dr. med.
Mohrmann) Abteilung Klinische Epidemiologie und Al- ternsforschung, Deut- sches Krebsfor- schungszentrum, Hei- delberg (Prof. Dr. med.
Brenner)
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Methoden
Eine retrospektive Kohortenstudie schloss 1 361 Heimbewohner ein, die im Jahr 2000 erstmalig in ein Pflegeheim aufgenommen und vor- her vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) unter- sucht worden waren. Die Untersu- chung erfolgte in den Städten Heidel- berg und Mannheim und im Rhein- Neckar-Kreis. Aus logistischen Gründen wurde die Stichprobe auf Mitglieder der acht größten Kran- kenkassen eingeschränkt. Diese er- fassen circa 80 Prozent der Bevölke- rung. Aufgrund der Altersstruktur der Teilnehmer kann hierbei von ei- ner Repräsentativität der Stichprobe ausgegangen werden (10). Privatver- sicherte wurden aufgrund von Unter-
schieden bei der Datenhaltung nicht berücksichtigt, wo- durch die Repräsentativität der Stichprobe bezüglich der Allgemeinbevölkerung eingeschränkt wird.
Die Basisdaten zur Beschreibung des Studienkollek- tivs wurden beim MDK anhand von Gutachten zur Be- urteilung der Pflegebedürftigkeit erhoben. Längs- schnittdaten zu Anzahl, Ursachen und Verlauf der Krankenhausaufenthalte in der Zeit bis zum 31. Dezem- ber 2001 wurden bei den Krankenkassen ermittelt. Die Daten wurden in anonymisierter Form zusammenge- führt. Die Studie wurde vorab von der Ethikkommission der Universität Heidelberg begutachtet und genehmigt und auch vom Datenschutzbeauftragten des Landes Ba- den-Württemberg geprüft.
Der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit wur- de bezüglich Alter, Geschlecht, Grad der Pflegebedürf- tigkeit, Dauer des Heimaufenthaltes, Krankenhaussta- tus direkt vor Heimeintritt (Verlegung direkt vom Kran- kenhaus ins Heim oder von zu Hause aus) und Vitalsta- tus am Ende der Beobachtung betrachtet.
Ergebnisse
Die Alters- und Geschlechtsverteilung der 1 361 Studien- teilnehmer spiegelt die höhere Lebenserwartung der weib- lichen Bevölkerung wider: 335 Männer (24,6 Prozent) mit einem Durchschnittsalter von 77 Jahren (Standardabwei- chung 0,7) standen gegenüber 1 026 Frauen (75,4 Pro- zent) mit einem Durchschnittsalter von 83,6 Jahren (Stan- dardabweichung 0,3). Häufigste Hauptdiagnosen der Pflegebedürftigkeit waren:
cDemenz
czerebrovaskuläre Erkrankungen
cErkrankungen des Nerven- und Sinnessystems (Grafik 1).
Bei mehr als 80 Prozent der Teilnehmer betrug der zeit- liche Bedarf für die tägliche Pflege mehr als eine Stunde.
Im Beobachtungszeitraum starben 559 (41 Prozent) der Teilnehmer, davon waren 49 Prozent Männer und 38 Pro- zent Frauen. Das durchschnittliche Sterbealter bei den Männern betrug 79,6 Jahre, bei den Frauen 85,7 Jahre. 608
Personen (45 Prozent) wurden direkt vom Krankenhaus ins Pflegeheim überwiesen, bei weiteren 206 Teilnehmern (15 Prozent) lag der letzte Krankenhausaufenthalt vor Heimeintritt höchstens vier Wochen zurück.
Im ersten Jahr nach Eintritt ins Heim verbrachten die Teilnehmer 4,4 Prozent ihrer Zeit im Krankenhaus. Der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit verringerte sich von sechs Prozent im ersten Monat nach Heimein- tritt bis auf 3,9 Prozent zwölf Monate danach. Diese Quoten lagen um ein Vielfaches niedriger als im Jahr vor Aufnahme ins Heim. Hier stieg der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit von drei Prozent zwölf Monate vor Heimeintritt bis auf 42,4 Prozent im letzen Monat vor Verlegung ins Heim (11).
Für die 559 Personen, die im Jahr nach Heimeintritt und bis zum 31. Dezember 2001 starben, betrug der An- teil der im Krankenhaus verbrachten Zeit 8,1 Prozent bei einer durchschnittlichen Beobachtungsdauer von 170 Tagen je Teilnehmer. Dieser stieg von 5,2 Prozent zwölf Monate vor dem Tod bis auf 18 Prozent im letzten Lebensmonat (Grafik 2). Im Krankenhaus starben 166 (30 Prozent) der 559 insgesamt Verstorbenen.
In allen beobachteten Zeitfenstern sank der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit mit zunehmendem Alter, wenngleich dieser Zusammenhang auch nach Heimeintritt nicht mehr so stark ausgeprägt war wie davor (Grafik 2).
Leichte Unterschiede konnten in den Hospitalisationsquo- ten zwischen Männern und Frauen festgestellt werden, die jedoch bei zusätzlicher Berücksichtigung des Faktors Alter verschwanden. Ein schwacher inverser Trend zwischen Hospitalisationsquoten und Pflegebedürftigkeit war in al- len Zeitfenstern auch nach zusätzlicher Altersgruppenaus- wertung zu sehen – das heißt, je höher die Pflegebedürftig- keit, desto geringer die Hospitalisationsquoten. Der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit war höher bei Perso- nen, die direkt aus dem Krankenhaus ins Heim eintraten, jedoch nicht mehr im letzten Lebensjahr.
Einen Überblick über die häufigsten Ursachen der Krankenhauseinweisungen in den verschiedenen Zeit- fenstern gibt die Tabelle 1.
GRAFIK 1 Hauptdiagnosen
der Pflege- bedürftigkeit des Studienkollektivs
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Diskussion
In der durch das Bundesministerium für Bildung und For- schung geförderten Studie wurde anhand von Routineda- ten des MDK und der Kostenträger die Inanspruchnahme stationärer Krankenhausbehandlung durch Pflegeheimbe- wohner im Rhein-Neckar-Raum analysiert. Die Untersu- chung zeigte, dass die medizinische Versorgung von Pfle- geheimbewohnern bei hoher Hospitalisationsquote lei- stungs- und kostenintensiv ist. Die führenden Ursachen der Krankenhauseinweisung – Frakturen, Infektionen, kardiovaskuläre Ereignisse und Exsikkose – sind deutli- che Indikatoren struktureller wie qualitativer Verbesse- rungspotenziale.
Es liegt nahe, dass eine verstärkte sektorenübergreifen- de Kooperation von Pflegeheimen, Hausärzten und Geria- trie die medizinische Versorgung in Pflegeheimen verbes- sern kann. Inhaltliche Eckpunkte einer besseren Versor- gung sind neben einer intensivierten ärztlichen Präsenz – etwa durch erweiterte Rufbereitschaft der Hausärzte, eventuell unter Beteiligung der Geriatrie – Qualifizie- rungsmaßnahmen für Pflegepersonal und Hausärzte und ein Ausbau der Gesundheitsvorsorge in den Heimen. Hier- zu zählen Trainingsangebote zur Sturzprävention, Impf- programme und eine bessere Überwachung der Arznei- mittelbehandlung auch über EDV-gestützte Programme.
Strukturell sind klar geregelte Abläu- fe, wie etwa an Leitlinien orientierte Behandlungspfade – inklusive eines regelmäßigen geriatrischen Assess- ments der Bewohner – erforderlich, um Risikokonstellationen frühzeitig zu erkennen (12) und häufiger als bis- her im Heim selbst zu behandeln („in- termediate care“). Ein solches Vorge- hen kann gleichzeitig kosteneffektiv sein, weil Krankenhausaufenthalte vermieden werden können (6, 7, 13–15).
Im Jahr nach Heimeintritt lag der Anteil der im Krankenhaus verbrach- ten Zeit bei 4,4 Prozent und somit in der gleichen Größenordnung wie bis zu drei Monate vor Heimeintritt (4 Prozent) (11). Im letzten Lebensjahr betrug die durchschnittlich im Kran- kenhaus verbrachte Zeit 8,1 Prozent mit drastischem Anstieg von 5,2 Pro- zent zwölf Monate vor dem Tod bis auf 18 Prozent im letzten Lebensmo- nat. Im Vergleich lag dieser Anteil in der Allgemeinbevölkerung bei Ver- storbenen im letzten Lebensjahr bei 9,3 Prozent (8). Die Hospitalisations- quoten sind höher als die von ambu- lant versorgten pflegebedürftigen Personen aus einer früheren deut- schen Studie (10). Dabei könnten höhere Quoten für Heimbewohner erwartet werden, weil diese stärker pflegebedürftig sind und eine zeitlich größere Nähe zum Tod aufweisen (2, 16). Die Quoten sind auch höher als in US-Studien (6), die allerdings aufgrund von Unterschieden im Gesundheitssystem und dessen Fi- nanzierung nicht vergleichbar sind (17).
Die inverse Beziehung zwischen Lebensalter und Hospitalisationsquoten nach Heimeintritt deckt sich mit Ergebnissen in der Allgemeinbevölkerung Deutsch- lands. Danach steigt mit höherem Alter zwar die Häu- figkeit von Heimeintritten und ambulanter Pflege, die Hospitalisationsquote jedoch fällt (8, 18). Dies reflek- tiert möglicherweise eine größere Zurückhaltung im Einsatz der High-Tech-Medizin bei gebrechlichen älte- ren Menschen. Auch dies unterstreicht die These, dass insbesondere die zeitliche Nähe zum Tod die Kosten für die Gesundheitsversorgung beeinflusst (2, 8, 9, 19, 20).
Aufgabe weiterer Forschung könnte sein, neu eingewie- sene Heimbewohner bezüglich Risikofaktoren für Kran- kenhauseinweisungen zu charakterisieren (12), mit dem Ziel, Ereignisse, die oftmals eine Krankenhausbehandlung erfordern, zu vermeiden, früher zu erkennen und häufiger als bisher im Heim selbst zu therapieren („subakute“ Pfle- ge). Eine offene Fragestellung ist dabei, ob durch eine bes- sere Koordination zwischen Pflege im Heim und Akutpfle- ge im Krankenhaus oder durch eine Sektoren übergreifen- de und durch Behandlungspfade geregelte Kooperation Anteil der im
Krankenhaus verbrachten Zeit
(ZK) während des letzten Lebens- jahres nach Alter und Geschlecht
(in den ersten neun Monaten mo- natliche und in den letzten drei Monaten
wöchentliche Quoten)
GRAFIK 2
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von Pflegeheimen, Hausärzten und Geriatrie eine Senkung der Hospitalisationsquoten zu erreichen ist.
Vordringlich sollte jedoch über die grundsätzliche Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit, stationäre medizini- sche Leistungen auf die letzten Wochen und Tage des Lebens zu konzentrieren, diskutiert werden – insbeson- dere im Hinblick auf einen in den kommenden Jahren voraussichtlich starken Zuwachs an Heimbewohnern.
Die Autoren danken den an der Studie beteiligten Krankenkassen und dem Me- dizinischen Dienst der Krankenversicherung für ihre Unterstützung.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
Manuskript eingereicht: 20. 3. 2006, revidierte Fassung angnommen: 16. 8. 2006
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Anschrift für die Verfasser Dr. sc. hum. Dipl. Math. Heribert Ramroth Universitätsklinikum Heidelberg, Hygieneinstitut Im Neuenheimer Feld 324, D-69120 Heidelberg E-Mail: hramroth@urz.uni-heidelberg.de TABELLE
Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit nach der Hauptdiagnose des Krankenhausaufenthaltes (%)
Hauptdiagnose des 1 Jahr vor 3 Monate vor 1 Jahr nach 1 Jahr 3 Monate
Krankenhausaufenthaltes Heimeintritt Heimeintritt Heimeintritt vor Tod vor Tod
Infektionen 4,5 4,2 10,9 12,9 14,2
Krebserkrankungen 7,2 7,8 4,3 5,8 5,8
Hormon-, Ernährungs-, 5,5 5,9 7,8 7,9 7,1
Stoffwechselerkrankungen
Psychiatrische Erkrankungen 16,6 16,6 14,2 11,4 8,2
Erkrankungen des Nerven- 3,8 4,4 3,1 2,5 2,4
und Sinnessystems
Zerebrovaskuläre Erkrankungen 12,8 13,9 7,6 7,8 8,3
Kardiovaskuläre Erkrankungen 15,9 14,6 15,6 17,2 18,4
Erkrankungen des Muskelsystems 3,3 2,4 1,0 0,2 0,4
Verletzungen 14,7 16,2 13,1 8,6 6,5
Atemwegserkrankungen 3,5 2,9 3,1 4,3 6,5
Erkrankungen des Verdauungssystems 4,4 4,3 8,7 8,8 7,9
Andere Erkrankungen 7,6 6,7 10,6 12,7 14,3
