A2620 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 39⏐⏐28. September 2007
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häusern initiierte. Diese beantrag- ten vergleichsweise flächendeckend Genehmigungen im Bereich der
§-116-b-Indikationen. Über diese Anträge sollte kurzfristig entschie- den werden.
Die von Ausmaß und Tempo überraschte KV Hamburg sah kei- ne andere Möglichkeit, als mit ju- ristischen Mitteln ein geordnetes Verfahren zu erzwingen. Immer- hin hält Hamburg als „Medizin- metropole“, die zu 20 Prozent Pati- entinnen und Patienten aus anderen Bundesländern versorgt, besonders viele Spezial- und Schwerpunktpra- xen vor. Es drohte also, dass die Behörde genau die fachärztliche Doppelversorgung aufbaut, die die Politik sonst beklagt.
Die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg beantragte deshalb, als Betroffene „beigeladen“ zu werden und Einsicht in die Anträge zu erhal- ten. Nur so könne sachgerecht Stel- lung genommen werden. Dem wur- de nach einigem Hin und Her statt- gegeben. Die Behörde muss nun über die ersten vier Indikationen entscheiden – der Landesplanungs- ausschuss hatte zu keinem Antrag Einvernehmen herstellen können.
Zudem soll nun ein standardisiertes Antragsverfahren gleiche Bedin- gungen schaffen.
Entscheidungen müssen gemeinsam getroffen werden
Hamburg zeigt vor allem eins: Das Thema taugt nicht für die berufs- politische Brechstange. Es ist Un- sinn, wenn die Krankenhäuser be- haupten, sie könnten nun – bei- spielsweise in der Onkologie – eine Rundumbetreuung anbieten. Eben- solcher Unsinn ist es, wenn die KV den Kliniken jegliche Kompetenz abspricht. Es gibt schlussendlich nur einen Weg: sich gemeinsam an einen Tisch setzen und einvernehm- lich prüfen, wo die Komplexität des medizinischen Geschehens es er- fordert, ambulante und stationäre Versorgung enger zu verzahnen.Paradoxerweise ist gerade die KV Hamburg auf diesem Weg mit ei- nigen Klinikträgern in Hamburg schon ein gutes Stück vorangekom-
men. I
Walter Plassmann, KV Hamburg
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eit 2004 rechnen die Kran- kenhäuser ihre Leistungen auf der Basis diagnosebezogener Fall- pauschalen (DRGs = Diagnosis Re- lated Groups) ab. Das Ziel der Um- stellung von Tagessätzen auf Fall- pauschalen war vor allem, durch gleiche Preise für gleiche Leistun- gen die Konkurrenz zwischen den Krankenhäusern zu beleben. Doch unter welchen Rahmenbedingungen findet dieser verschärfte Kranken- hauswettbewerb statt, wenn im Jahr 2009 die DRG-Konvergenzphase ausgelaufen sein wird und somit je- weils landesweit einheitliche Preise für die inzwischen 1 082 abrechen- baren Fallpauschalen gelten?Die Krankenhausversorgung fällt in den Aufgabenbereich der Bundes- länder. Obwohl die Zeit drängt – die Krankenhäuser benötigen Planungs- sicherheit für strategisch richtungs- weisende Entscheidungen –, haben sich die Länder bisher nicht auf die künftigen Rahmenbedingungen für den stationären Sektor einigen kön- nen. Dabei werden Regelungen für einen Versorgungsbereich im Ge- sundheitswesen getroffen, der mit rund 55 Milliarden Euro jährlich et- wa ein Drittel des Finanzvolumens im Bereich der gesetzlichen Kran- kenversicherung ausmacht. Direkt betroffen sind auch 141 900 Ärztin- nen und Ärzte (Stand: 2006), die im stationären Sektor tätig sind.
Die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehör- den (AOLG) ist beauftragt, der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK) bis Ende 2007 ein Konzept zur Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung vorzulegen.
Dazu fand am 20. September in Stuttgart eine Anhörung von Kos-
tenträgern und Leistungsanbietern statt. Auf der Basis des AOLG-Be- richts ist zu hoffen, dass die GMK zügig die Weichen für die Zukunft der Krankenhausversorgung stellt.
Wohl keine Monistik
Klar scheint inzwischen, dass es für eine Umstellung von der dualen zur monistischen Finanzierung keine Mehrheit unter den Ländern gibt.
Derzeit teilen sich die Bundes- länder und die Krankenkassen die Kosten der Krankenhausversorgung.
Die Länder tragen die Investitionen und haben dafür die Planungshoheit für den Sektor. Die Kassen überneh- men die Betriebskosten.
Das Bundesgesundheitsministe- rium (BMG) plädiert jetzt für die Umstellung auf eine Finanzierung nur noch durch die Kassen. Über die DRG-Fallpauschalen sollten die Krankenhäuser bundeseinheitli- che Investitionspauschalen erhalten, heißt es in einem BMG-Diskussi- onsentwurf. Die mit der Einführung der monistischen Finanzierung ver- bundene finanzielle Entlastung der Bundesländer müsse allerdings im Gegenzug durch eine Kompensation an anderer Stelle ausgeglichen wer- den. Die Umstellung der Finanzie- rung sei notwendig, damit die Klini- ken ihre Investitionensentscheidun- gen schneller und frei von Vorgaben treffen könnten. Zudem kämen die Länder ihren Investitionsverpflich- tungen ohnehin kaum noch nach.
Karl-Josef Laumann (CDU), Ge- sundheitsminister des Landes Nord- rhein-Westfalen, erteilte einer sol- chen Reform der Krankenhausfi- nanzierung inzwischen eine klare Absage. Das BMG – „allen voran Vordenker Franz-Josef Knieps“ –
ORDNUNGSRAHMEN DER KRANKENHÄUSER
Wünsche des Bundes werden nicht erhört
Die Länder beraten weiter über die Zukunft der
stationären Versorgung. Weder für eine Umstellung auf
Monistik noch für Einkaufsmodelle gibt es eine Mehrheit.
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wolle mit der Monistik auf eine zen- trale Steuerung der Krankenhaus- planung durch den Bund umstellen, sagte Laumann am 13. September bei den Biersdorfer Kranken- hausgesprächen. Dies sei mit den Ländern aber nicht zu machen.
Krankenhäuser seien neben den Schulen die wichtigste Einrichtung der Daseinsvorsorge und fielen ein- deutig in den Bereich der Länder.
Ein weiteres Problem macht die Einführung der Monistik unwahr- scheinlich: Um Wettbewerbsgleich- heit zwischen Krankenhäusern in verschiedenen Bundesländern her- zustellen, müssten die Länder vor
der Umstellung den jeweiligen In- vestitionsstau abbauen. Denn eine pauschale Erhöhung der Entgelte berücksichtigte nicht den unter- schiedlichen baulichen Standard der Krankenhäuser – erhielten doch neue oder frisch sanierte Kranken- häuser die gleichen DRG-Zuschläge wie jene mit dringendem Baubedarf.
Wettbewerbsverzerrungen wären die Folge. Für den Abbau des Investiti- onsstaus, der bundesweit auf bis zu 50 Milliarden Euro geschätzt wird, fehlt den Ländern das Geld.
Absage an Einkaufsmodelle
Auch ein weiterer Vorschlag des BMG für die künftige Gestaltung des Ordnungsrahmens der Krankenhäu- ser hat wenig Chancen auf Umset- zung. Das Ministerium von Ulla Schmidt (SPD) plädiert für die Einführung von Einkaufsmodellen.Demnach soll die im ambulanten Be- reich schon eingeleitete Auflösung kollektivvertraglicher Regelungen im Krankenhausbereich fortgesetzt werden. Dazu will das Ministerium –
bezogen auf „geeignete, planbare und hochstandardisierte“ Leistungen – die Kontrahierungspflicht der Kas- sen mit den Plankrankenhäusern auf- heben. Der Feststellungsbescheid über die Aufnahme in den Kranken- hausplan soll also nicht mehr auto- matisch zu einem fiktiven Versor- gungsvertrag mit den Kassen führen.
Auch mit dieser Maßnahme will das BMG den Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern fördern: „Unser Ziel ist der Einstieg in ein echtes Preissystem“, sagte BMG-Ministe- rialrat Karl Heinz Tuschen vor den mehr als 200 Krankenhausmanagern in Biersdorf.
Zumindest die unionsregierten Bundesländer wollten jedoch un- bedingt am bewährten Kollektiv- vertragssystem festhalten, betonte NRW-Minister Laumann. In seltener Einigkeit erläuterten Prof. Dr. med.
Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), und Dr. rer. pol. Rudolf Kösters, Präsident der Deutschen Krankenhausgesell- schaft (DKG), warum sich die Ein- führung von Einzelverträgen im sta- tionären Sektor – wie sie neben dem BMG auch der AOK-Bundesver- band fordert –, negativ auf die sta- tionäre Versorgung auswirken dürfte.
Kösters verwies darauf, dass der Wettbewerb unter den Krankenhäu- sern „doch schon heute hart und gna- denlos“ sei. Einzelverträge zielten nur auf den Preis ab und führten im Ergebnis zu einem reinen Preissen- kungswettbewerb. Dieser gehe aber zwangsläufig zulasten der Qualität.
Kösters: „Naiv ist der, der meint, Qualitätsverluste könnte man über Qualitätskontrollen auffangen.“ Dies sah Hoppe ähnlich. Der BÄK-Präsi-
dent warnte nachdrücklich davor, dass mit der Einführung von Ein- kaufsmodellen die implizite Ratio- nierung in den Kliniken weiter zu- nehmen werde. Ein anderer Punkt sei die Frage, welche Leistungen über- haupt geeignet, planbar und hoch- standardisierbar seien. Hoppe: „Der notorische Glaube des Ministeriums an eine Schematisierung von Be- handlungsabläufen kommt hier wie- der deutlich zum Vorschein.“ Die Therapiefreiheit des Arztes solle of- fensichtlich weiter eingeschränkt werden: „Eine Blinddarmoperation ist aber nicht immer so planbar, wie sich die Ministerialbeamten dies of- fenbar vorstellen.“ Kösters erinnerte an die Diskussion über die Risiko- sportarten. Da habe auch niemand definieren wollen, welche Sportarten so riskant seien, dass die daraus re- sultierenden Verletzungen nicht von der Versichertengemeinschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden sollten.
Hoppe sprach ein weiteres Pro- blem an: Die Fallpauschalen im DRG-System beruhen auf einer Mischkalkulation. Das System funk- tioniert also nur reibungslos, wenn jedes Krankenhaus ein weites Spektrum von Leistungen erbringt.
Krankenhäuser, denen es nicht ge- länge, für bestimmte lukrative Leis- tungen Einzelverträge mit den Kas- sen abzuschließen, wären nicht mehr in der Lage, die unterfinanzierte Not- fallversorgung querzusubventionie- ren, nannte Hoppe ein Beispiel.
Bei der AOLG-Anhörung am 20. September in Stuttgart wurden zudem immer wieder auch wettbe- werbsrechtliche Bedenken gegen die Einführung von Einkaufsmodellen geäußert. Dabei geht es um die miss- bräuchliche Ausnutzung von Markt- macht. So haben einige AOKen in manchen Regionen so viele Mitglie- der, dass ein regionales Krankenhaus einen Einzelvertrag mit der Kasse schließen müsste, um nicht Konkurs anmelden zu müssen. Die Kasse könnte in diesen Fällen die Preise nach Belieben diktieren. Das Bun- deskartellamt hatte jüngst bereits an- gekündigt, das Wettbewerbsverhalten der mächtigen Krankenkassen künf- tig intensiver zu prüfen als bisher. I Jens Flintrop Keine verschlafene
Szene:„Der Wettbe- werb zwischen den Krankenhäusern ist doch schon heute hart und gnadenlos“,
betonte Rudolf Köster. Foto:dpa
