KURZBERICHTE
Insgesamt befragten die Beamten 1878 Patienten beider Ärzte, und zwar nicht zufällig ausgewählte, sondern solche, bei denen sich aus dem Vergleich der AOK-Un- terlagen und der beschlagnahm- ten Arztaufzeichnungen Ver- dachtsmomente ergaben. Davon erklärten 1235 Patienten mit so großer Sicherheit, daß sie auch vor Gericht entsprechend auszu- sagen bereit sind, insgesamt 6156 für sie abgerechnete Einzellei- stungen seien gar nicht erbracht worden. Dabei wurden von vorn- herein Fälle ausgeschlossen, die vom Patienten oder der Kriminal- polizei ohne medizinische Kennt- nisse nicht beurteilt werden kön- nen. Meistens handelt es sich um Fälle, in denen der Patient sich aus bestimmten Gründen daran erinnert, an dem fraglichen Tage den Arzt gar nicht gesehen oder die abgerechneten Leistungen gar nicht erhalten zu haben.
Für die Ermittlungen wurde ei- gens ein Computerprogramm er- stellt. Die Staatsanwaltschaft Wuppertal will es für weitere in ih- rem Bereich anstehende Ermitt- lungsverfahren wieder verwen- den.
Die genannten Beträge beziehen sich lediglich auf ein Kalenderjahr und nur auf Abrechnungen ge- genüber der AOK. Letztere will in einem zivilrechtliehen Verfahren für fünf Jahre Forderungen gegen die beiden Ärzte in Höhe von je et- wa 500 000 DM geltend machen.
Vertreter der AOK und der Kas- senärztlichen Vereinigung unter- stützten das Argument der Staats- anwaltschaft, betrügerisch ab- rechnende Kassenärzte hätten nicht etwa deswegen einen An- spruch auf Schutz vor strafrecht- licher Verfolgung, weil diese gro- ßen Aufwand verursacht. Man müsse auch klar sehen, daß die Sache ohne das vorhandene Prüf- system gar nicht aufgefallen wäre.
Beiden Ärzten ist inzwischen be- reits die Kassenzulassung entzo- gen worden, und beide haben ihre Praxen geschlossen. gb
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THEMEN DER ZEIT
Auf dem Wege zu einer
ärztlichen Indikation
Notlagenindikation zum Schwangerschaftsabbruch aus der Sicht eines
gewandelten ärztlichen Selbstverständnisses
Herwig Poettgen
Seit der Reform des § 218 StGB im Juni 1976 ist die Diskussion um die sogenannte Notlagenindika- tion nie zur Ruhe gekommen.
Konservative Kreise erblicken darin jenen "Gummiparagra-
phen", durch den die Fristenlö-
sung nun doch via Hintertürchen praktiziert werden könnte, pro- gressive Gruppen, vor allem auch die autonome Frauenbewegung, sehen in der Forderung des Ge- setzgebers nach dem Rechtferti- gungsbeweis für eine Notlage ei- ne unzumutbare Demütigung und Einengung der Autonomie für die betroffenen Frauen. Einen neuen Akzent hat die Auseinanderset- zung um die umstrittene Notla- genindikation in jüngerer Zeit da- durch erfahren, daß Bürger unse- res Landes mit der Begründung, sich mit ihren Krankenkassenbei- trägen nicht an Schwangerschafts- abbrüchen beteiligen zu wollen, sich an die Behörden gewandt und auch Klagen bei Gericht an- gestrengt haben.
Die Begründungen zu diesem Vorgehen weisen ein sehr unein- heitliches Motivationsgefüge auf.
Allen Interventionen gemeinsam ist jedoch, daß sich die Verweige- rung der Finanzierungen von Schwangerschaftsabbrüchen le- diglich auf die Notlagenindikation fokussiert. Das läßt die Frage auf- kommen, ob denn den einzel- nen Indikationsbereichen unter- schiedliche ethische Bewertun- gen unterstellt werden dürfen. Die sittliche Rechtfertigung für einen Schwangerschaftsabbruch befin-
det sich jedoch im Rahmen der vier Indikationsbereiche (medizi- nische; kriminologisch-ethische; kindlich-eugenische; Notlage) bei jeder dieser einzelnen Indikatio- nen in den gleichen Schwierig- keiten, da es in jedem Falle um die Grundkonflikte des Tötens und der Güterabwägung geht. Es ergibt sich also die Frage:
..,.. "Warum richtet sich der An- griff speziell gegen die Notlagen- indikation?"
Das kann doch nur damit zusam- menhängen, daß man sie nicht als Indikation für einen Schwanger- schaftsabbruch definieren und anerkennen kann. Dieses Defizit an Vorstellungsvermögen hin- sichtlich der Notlagenindikation ist freilich nicht verwunderlich, denn Protokolle aus Schwanger- schaftskonfliktberatungen, die ei- ne schwere Notlage beschreiben, gelangen ja verständlicherweise nicht an die Öffentlichkeit und da- mit nicht in die Massenmedien.
Und einschlägige wissenschaft- liche Veröffentlichungen werden nur von wenigen gelesen. Infor- mationsdefizite leisten jedoch Vermutungen, Spekulationen und Projektionen mit ihren Unterstel- lungen Vorschub. Nun könnte man hingehen und Fallgeschich- ten aus der Schwangerschafts- konfliktberatung anführen, die den Charakter der Notlagenindi- kation veranschaulichen. Dem wird jedoch erfahrungsgemäß von Befürwortern einer restriktiven 1918 (24) Heft 24 vom 15. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
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Praxis regelmäßig mit dem Ein- wand begegnet, das seien doch nur Ausnahmen. Es erscheint des- halb sinnvoller, einmal die Ursa- chen ausfindig zu machen, die zu dem mangelhaften Verständnis für die Notlagenindikation beitra- gen.
Die „soziale" Indikation
Nicht nur im Volke, sondern auch aus dem Munde von hohen Ver- tretern der Kirchen und Politik ist bis zur Stunde immer wieder zu hören, in einem Wohlfahrtsstaat dürfte es eigentlich keine „soziale Indikation" geben. Im Gesetz frei- lich gibt es den Begriff ;,soziale In- dikation" überhaupt nicht. Der un- scharfe Sprachgebrauch, näm- lich, daß die meisten Menschen in unserem Lande, auch die Ärzte, Theologen und Politiker, fälsch- licherweise immer wieder von der
„sozialen Indikation" reden, si- gnalisiert nicht nur mangelhafte Gesetzeskenntnis, sondern auch eine eingeengte Vorstellung von dem, was „sozial" beinhaltet. In- dem die Notlagenindikation auf eine Vorstellung reduziert wird, die in den Bereich des Finanziel- len fällt, glaubt man, dem Wunsch nach einem Schwangerschaftsab- bruch mit finanziellen Mitteln wirksam Abhilfe schaffen zu kön- nen. Dabei beträgt der Anteil der Notlagenindikationen, die aus- schließlich mit finanziellen Hilfen kompensiert werden können, je nach Region lediglich zwischen 8 bis 12 Prozent. Die überwiegende Mehrzahl der Fälle hat eine psy- chosoziale Dimension, die von der
„broken home situation" bis hin zur zerrütteten Ehe oder freien Partnerschaft reicht und sowohl Ursache wie Folge von sozialen Konfliktquellen wie Wohnungs- not, Arbeitslosigkeit, nicht abge- schlossene Berufsausbildung, Verschuldung und Kriminalität sein kann. In den Bereich psycho- sozialer Konfliktquellen gehören aber auch mangelhafte Sexualer- ziehung im Elternhaus, Tabuisie- rung oder Erzeugung irrealer Ängste vor modernen Empfäng-
nisverhütungsmethoden. Die aus der Sexualerziehung und Ideolo- gisierung der Empfängnisverhü- tung resultierenden Verhaltens- determinanten sind für die über- wiegende Mehrzahl ungewollter Schwangerschaften als Ursache relevant.
Es wäre sicher lohnend, einmal der Frage nachzugehen, warum es in unserem Lande zu dieser se- mantischen Einengung des Wor- tes „sozial" kam, warum in der Vorstellung unserer Bürger das Wort „sozial" mit so viel negativen Assoziationen belastet ist und der Bereich des Psychosozialen of- fenbar verdrängt wurde. Erst seit Beginn dieses Jahrhunderts wächst die Erkenntnis heran, daß das psychosoziale Interaktions- feld des Menschen für seine Ge- sundheit von großer Bedeutung ist und Störungsfaktoren in die- sem Bereiche für das psychophy- sische Gleichgewicht des Men- schen pathogenen Charakter be- sitzen. Es ist das Verdienst der psychosomatischen Medizin, durch die Forschung der letzten 70 Jahre die Entstehung von Krankheit aus Konflikten inner- halb der einzelnen Interaktions- gruppen (Partnerschaft, Familie, Berufsgruppe, Gesellschaft) wis- senschaftlich nachgewiesen zu haben. Damit sind wir nun bei der Frage angelangt: Welchen Stel- lenwert nimmt die psychosoziale Dimension, die Kernstück der Not- lagenindikation ist, in unserem Verständnis ein?
Es ist kein Geheimnis, daß sich ein großer Teil der Bevölkerung und auch der Ärzteschaft nach der Novellierung des § 218 im Juni 1976 der Notlagenindikation ge- genüber sehr reserviert verhielt und bis zum heutigen Tage noch verhält. Hinter diesem Verhalten trifft man keineswegs nur weltan- schaulich-ethische Motivationen, sondern auch Hilflosigkeit gegen- über der speziellen Problematik des psychosozialen Bereiches an.
Der Arzt ist von seiner medizini- schen Schule her vielfach dazu er- zogen, sich auf dem Boden mög-
lichst klar faßbarer morphologi- scher Diagnostik zu bewegen.
Während im therapeutischen Be- reich immer die belastenden Fra- gen „propter hoc oder post hoc", der Placeboeffekt und die Worte
„medicus curat, natura sanat" das Selbstbewußtsein des Arztes stra- pazierten, glaubte der Arzt, im diagnostischen Bereich festen Boden unter den Füßen zu haben.
Die Tendenz, Daten und Fakten für Normales und Abnormales ab- solut zu setzen, führte zum Szien- tismus, zum Glauben der Wissen- schaft an sich selbst (E. Seidler).
In der Medizin etablierte sich die- ser Glaube dahingehend, daß die medizinische Wissenschaft eine Naturwissenschaft sei und nur na- turwissenschaftlich ermittelte Da- ten den Rang der Seriosität genie- ßen dürften.
Das psycho-soziale Interaktionsfeld
Der kleine theoretische Exkurs sollte erläutern, warum seit den 60er Jahren des vorigen Jahrhun- derts bis zum heutigen Tage die Ärzte immer wieder engagiert wa- ren, Indikationen zum Schwanger- schaftsabbruch im Bereiche der medizinischen und vitalen Indika- tion zu erarbeiten und zu be- schreiben. Parallel dazu hat es aber auch schon vor Beginn einer holistisch-psychosomatischen Ära in der Medizin große Ärzte gege- ben, die die Krankheit in den Kon- text des psychosozialen Interak- tionsfeldes und der Hermeneutik der Lebensgeschichte des kran- ken Menschen gestellt wissen wollten. Das Menschenbild der universalen Interdependenz von Leib und Seele im Sinne eines Gestaltkreises hat bis heute noch nicht das medizinische Men- schenbild des 19. Jahrhunderts, in dem Soma und Psyche polarisiert werden, ganz ablösen können.
Die Zahl der Ärzte, die psychoso- matische Seminarkongresse be- suchen und sich in psychothera- peutischen Fächern weiterbilden, wächst jedoch von Jahr zu Jahr.
Im letzten Jahrzehnt haben solche Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 24 vom 15. Juni 1984 (25) 1919
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Indikation zur lnterruptio
Lehrstoffe auch Einzug in den Lehrplan des Medizinstudiums gefunden. Das bedeutet, daß sich bei einer wachsenden Anzahl von Ärzten der Verstehanshorizont für die biographische Anamnese des
Patienten, für sexualmedizinische
und Sozialmedizinische Aspekte erweitert. Psychosomatische, psy- cheneu rotische, sexual medizi ni- sehe und Sozialmedizinische Pro- bleme sind es aber, die in 90 Pro- zent der Fälle eine Notlagenindi- kation konstellieren.
ln der psychosomatischen Medi- zin wird der Patient auch als Sub- jekt in das Verständnis von Krank- heitsentstehung, in Diagnostik, Heilsplan und Therapie einbezo- gen.
Die Idee der ärztlichen Indikation Der zunehmende lntegrationspro- zeß der Psychosomatik in die Schulmedizin berechtigt zu der Erwartung, daß der therapeutisch- prognostische Aspekt im psycho- sozialen Bereich neben dem ein- gangs beschriebenen diagnosti- schen im ärztlichen Selbstver- ständnis an Gewichtung zunimmt.
Das dürfte eine Aufwertung der
ethischen, der eugenisch-kind-
lichen und der Notlagenindikation zur Folge haben,
~ so daß eines Tages die unter- schiedliche Bewertung der vier
Indikationen zum Schwanger-
schaftsabbruch (medizinische, ethische, kindlich-eugenische, Notlage) ämgehoben werden könnte, und die jetzt noch vonein- ander getrennten Indikationsbe- reiche in eine einzige allgemein
"Ärztliche Indikation" (E. Seidler) einmünden würden. Damit würde das Unbehagen, welches von Ärz- ten wie auch im besonderen von Juristen bei der derzeitigen Praxis empfunden wird - bedingt durch die Unmöglichkeit einer kasui- stisch-legalistischen Erfassung al- ler schicksalhaften Eventualitäten menschlicher Notlagen -, durch ein Entscheidungsbündnis zwi- schen Arzt und Patient abgelöst.
Schuldhafte Schwangerschaft?
Wird schon von daher eine unter- schiedliche Bewertung der Finan- zierung von Schwangerschafts- abbrüchen äußerst fragwürdig, so nimmt der Grad der Fragwürdig- keit bei einem zweiten Argument noch zu. Dieses Argument gipfelt in dem Vorwurf: "Die sind ja sel- ber schuld an ihrer ungewollten Schwangerschaft!''
Sowohl die tägliche Praxis der Schwangerschaftskonfliktbera- tung wie auch wissenschaftliche Untersuchungen über die Entste- hungsursachen, wie sie auf Grund von 16 Forschungsprojekten in der Enquete der Bundesregierung (Bundestagsdrucksache 8/3630) sowie vom Verfasser ve~öffent
licht wurden, belehren eines an- deren: Verschiedene Autoren mit unterschiedlichen methodischen Ansätzen kommen dabei überein- stimmend zu dem Ergebnis, daß die Wurzeln ungewollter Schwan- gerschaften primär in mangelhaf- ter oder durch Tabuisierung defi- zitärer Sexualpädagogik von frü- her Kindheit an freigelegt werden können. Es wäre verfehlt, Eltern und Lehrern auf Grund dieser Feststellungen Vorwürfe zu ma- chen, denn auch ihnen wurde ja nicht vermittelt, was an ihre Kin- der weiterzugeben hier von ihnen verlangt wird. Die Sexualität des Menschen ist äußerst störanfällig und damit der Verunsicherung preisgegeben. Daß die Verunsi- cherung zwangsläufig auf das Ge- biet der Empfängnisverhütung übergreift, bedarf wohl keines Kommentares. Darüber hinaus verbinden sich heute internalisier- te Schuldgefühle und Ängste mit neuen irrationalen Ängsten, die aus der verallgemeinernden An-
feindung von Arzneimitteln von
seiten ökologisch-alternativer Geistesströmungen resultieren. Verunsicherung über Empfäng- nisverhütung und mangelhafte Sexualpädagogik sind also Haupt- ursachen ungewollter Schwan- gerschaften. Wer ist da schuld?
Wer hat übrigens jemals die
1920 (26) Heft 24 vom 15. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Schuldfrage aufgeworfen, wenn
Millionen von Bundesbürgern
durch Rauchen eine Invalidität in- folge Bronchialepithelkarzinom und Raucherbein heraufbeschwö- ren, wenn Alkoholabusus zur Le- berzirrhose und zum mensch- lichen sowie wirtschaftlichen Ruin einer Familie führt, wenn ungezü- gelte Völlerei zur alimentären Fettsucht und Gicht führt, und die Raserei derjenigen, die ihre Min- derwertigkeitskomplexe mittels Betätigung des Gaspedals zu kompensieren trachten, Knochen- brüche und frühzeitige Invalidität nach sich zieht?
Durch restriktive Maßnahmen werden weder Schwangerschafts- abbrüche verhindert noch wird die Bereitschaft, mehr Kinder zu haben, stimuliert. Zu letzterem ist Hoffnung nötig. Hoffnung kann man aber weder lehren noch ver- ordnen. Könnte man das, so wäre die Weit nicht übersät mit Einsa-
men, Verzweifelten, Gestrandeten
und leiblich sowie seelisch Hun- gernden. Es ist nicht mehr die gleiche Weit wie die, in die unsere Großmütter ihre Kinder hinein ge- bären konnten. Es gehört heute entschieden mehr "Mut zum
Sein" dazu, Kinder in eine Weit zu
setzen, in der diese Kinder von ei- ner vergifteten Ökologie oder ei- ner politisch-kriegerischen Aus- einandersetzung, einem noch nie so dagewesenen Vernichtungspo- tential bedroht werden.
Literatur
H. Lau "Die Indikationen zum Schwan-
gerschaftsabbruch", Demeter Verlag, 1982
H. Poettgen "Die ungewollte Schwan- gerschaft", Deutscher Ärzte-Verlag, 1982
Anschrift des Verfassers: Dr. med. Herwig Poettgen Arzt für Frauenleiden und Geburtshilfe
Psychotherapie Ubierstraße 6 5160 Düren
